病历档案的信息化管理与应用思路构建

病历档案的信息化管理与应用思路构建 -136-档案信息化病历档案是病患在接受问诊、治疗、护理等医疗过程中产生的所有资料，是医院相关工作者经过收集归纳技工后形成的医疗卫生科技档案，有着真实性、科学性以及逻辑性的特征。 病历档案不仅反映了病患就诊期间的心理状况以及身体情况，同时也是医疗机构进行科研、教学的重要资源，更是对医疗质量以及技术管理水平的综合评价，对于医护人员工作质量和效率的提升有着十分积极的作用，同时对于提升医院整体的管理质量也有着十分重要的作用。 病历档案的信息化建设和管理能够保证病历归档的广泛性，促进医护工作质量的提升，降低医疗工作的安全隐患，还能有效的对病患进行跟踪调查。 因此，推进病历档案的信息化建设与管理，对病患、医院以及医疗行业的健康发展都有着深远的意义。 1病历管理档案信息化的概念从狭义上看，病历档案的信息化是指电子病历的有关数据，是一种基于计算机信息化处理的一套软、硬件，通过系统化的方式对病历档案进行管理，能够实现对病患的具体信息进行收集、储存、传输和调阅。 要想对病历档案进行信息化的应用和管理，就需要借助计算机系统的辅助。 因此广义上的病历档案信息化，并不单纯是指病历档案本身的数据，还涵盖了图像、声音等相关的内容。 病历档案的信息化发展，丰富了病历信息的内容，为病历的查阅与检索提供了很大的便捷，此外还有处理数据、分析统计以及诊疗支援等优势。 2信息化的病历档案与传统的纸质病历档案的区别2.1传统纸质病历档案存在的不足1）纸是传统病历档案信息的载体，对于资源的消耗较大，且需要占据大量的空间，然而产生与形成病历的速度快且数量大，需要占据的存储空间很大；2）保管不方便。 纸质的病历档案很容易出现腐蚀以及受潮的问题。 此外，在其存储位置需要更换的时候，对人力以及物力的需求量较大，并且容易出现资料遗失的问题。 3）不利于查阅。 病历档案的信息量较大，在查找相关资料的时候，需要耗费很大的时间和精力。 而病历档案的信息化建设很好的解决了这些问题，并为病历档案的管理提供了很大的便捷。 ，2.2信息化病历档案的多功能病例档案的信息化建设具备了更多的功能，同时也呈现出了更强的特征。 除了以往纸质病历所具备的功能与特征之外，信息化的病历还使医院之间的交流变得更加方便，并为临床教学、医疗以及各项医疗活动提供了很大的便捷。 例如疾病的记录查询不再受时间与空间的限制，并且能自由对病历档案进行检索，大大提升了使用病历档案的效率。 在以前，如果要对纸质病历档案的相关资料进行查询，就需要前往医院的档案管理室，并且病历档案的查询过程十分复杂。 而病历档案的信息化建设，精简了很多程序，医护工作者无论是在医生工作站还是病房，都能进行病历档案的查询。 3病历档案的信息化管理与应用3.1信息化病历档案管理的准备在对病历档案进行信息化的应用和管理之前，需要做好信息化软条件的准备工作。 例如信息化管理实施之前，需要先将医院病历档案信息化管理应用的策略制定好；对系统的使用规则与要求进行明确；握采集和输入病历档案的具体工作；对打印的规范进行统一；关于病历档案的修改，主要有时间、权限以及签字规范的修改。 如今医患关系较为紧张，因此必须全面卡了医患关系的所有问题，避免漏洞的出现，比如调阅权限、程序、方法，基于医疗纠纷下电子病历保密内涵的调用和存储；违规处罚以及法律责任的有关问题，例如伪造病历、泄露病患隐私以及擅自销毁电子病历等行为。 3.2信息化病历档案管理的实施病历档案信息化的应用和管理过程中，这些问题很可能会出现医护工作者不熟悉计算机的相关操作，计算机数量少不够用，打字速度较慢；还有很多年龄较大的医护人员对于信息化的病历档案管理还无法接受，不配合相关的工作；对于病历档案的结构分类缺乏科学性无法为病历档案的质量控制提供有效的保证，医政管理存在着意见不统一的问题。 此外，还有一些医院和软件开发商在专业上村爱着较多的分歧，难以进行有效的交流，甚至不了解对方的很多专业术语，很难在意见上达成一致。 针对上述问题，可以通过如下方式进行处理1）对各方的意见进行协调，进行多次沟通，对信息化病历档案管理的管理和应用进行妥善的安排；2）对档案部门的工作人员进行专业的培训教育；3）对管理病历档案的人员进行积极地引导，促进其信息化管理能力的提升；4）落实好督导检查工作，避免出现不规范的使用行为，切实解决好信息化病历档案应用过程中存在的管理问题。 3.3促进病历档案管理工作者专业素质的提升病历档案之所以存在很多缺陷，很多时候和都与医务人员薄弱的计算机能力以及责任意识有着很大的关系。 因此，在推进病历档案管理信息化的过程中，要对病历档案管理工作者进行强化教育，促进其业务能力的提升。 很多管理病历档案的人员和医务人员不熟悉计算机的相关操作，因此必须对其进行积极地引导，使其意识到计算机知识和技能对于自身的重要性，进而积极投入到计算机知识与技能的学习中，促进自身计算机综合应用能力的不断提升。 此外，还要帮助病历档案管理工作者牢固树立责任意识，在对病历信息进行采集的时候，要以患者为中心，根据相关的标准和规范进行详细的填写。 3.4深化病历档案的信息化管理应用1）对病历档案信息化管理的系统功能进行不断的优化完善，同时还要对其质量监控进行不断的强化，促进病历档案信息化管理系统应用水平的提升；2）结合医院的具体情况，对病历档案信息化管理和应用的相关机制进行不断的完善；3）对病历档案的有关资料信息的安全管理进行不断的强化，为病历档案的资料安全提供有效的保证，同时还要做好资料的备份工作；4）规范信息化病历档案的使用、病历档案是医院内部的资料，不能随意供人调阅，避免各种漏洞的出现；5）处理好信息孤岛的问题，对电子病历档案的内涵和外延进行不断的丰富，推动病历档案管理的信息化进程。 4结束语总而言之，信息化的病历档案管理，能够促进医护工作者工作效率的有效提升，对医院的工作流程进行优化，降低了差错出现的概率，从整体上提高了医疗与管理的水平。 因此必须大力推进病历档案管理的信息化建设步伐，采取有效的措施不断提升病历档案信息化管理的有效性，进而推动我国医疗卫生事业的健康稳定发展。 希望通过本文的研究，对我国病历档案的信息化建设能够提供一些有用的参考。 参考文献1庾益僮.医院病历档案信息化建设措施分析J.科学与信息化,2019, (8):141,143.2郑强.网络环境下病历档案信息管理与服务J.中国保健营养,2019,29 (10):374.3黄淑静.医院病历档案信息化管理提升策略分析J.卷宗,2018, (24):50.4张冰冰.探究新病历管理模式下如何进行医疗档案数字化管理J.信息记录材料,2019,20 (1):122-123.病历档案的信息化管理与应用思路构建白秀凤（青海省西宁市湟中县拦隆口中心卫生院，青海西宁810000）摘要随着科学技术的不断发展，计算机在各个领域都得到了广泛的应用。 计算机的普及，在很大程度上推动了医疗行业的发展，促进医疗以及相关辅助活动不断向规范化、标准化以及现代化迈进。 卫生信息化建设为医疗的发展改革提供了平台，其发展的重点就是健康档案以及电子病历。 卫生体制新医改方案的核心内容之一就是医疗卫生的信息化建设，要实现国家标准的居民健康档案建设