慢性心力衰竭(副本)

慢性心力衰竭 首都医科大学附属安贞医院心内科 2 概述 慢性心力衰竭的特点 老年患者相对较多心力衰竭死亡率呈上升趋势医疗卫生支出高于其它疾病 慢性心衰已逐渐成为我国公共卫生的突出问题 2003年国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查显示 心衰患病率已达0 9 其中男性为0 7 女性为1 0 3 内容提要 心力衰竭的定义心力衰竭的病因心力衰竭的诱因心力衰竭的分类心功能的评价 6 慢性心衰的临床表现慢性心衰的辅助检查慢性心衰的诊断依据与鉴别诊断慢性心衰的治疗双向转诊标准 4 心力衰竭的定义 心力衰竭是由于各种器质性或功能性心脏疾病使心室充盈或射血能力受损的一种综合征 主要临床表现是 引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏 以及液体潴留导致的肺淤血与体循环淤血 5 心力衰竭的病因 心肌收缩力减弱前负荷过重后负荷过重心室收缩不协调心室顺应性减低 问题 慢性心衰有一半以上来源于 A高血压B糖尿病C心肌病D冠心病E风湿性心脏病 6 7 3 心力衰竭的诱因 增加心脏负荷的因素 感染 过度体力劳动或情绪激动 心律失常血容量增加治疗不当原有心脏病加重并发其他疾病 8 急性心力衰竭 慢性心力衰竭 4 1心力衰竭的分类 按心力衰竭起病及病情发展分类 9 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 4 2心力衰竭的分类 按心力衰竭发病部位分类 10 4 3心力衰竭的分类 按心肌收缩与舒张功能的障碍分类 收缩功能不全性心力衰竭 收缩性衰竭 是指因心肌收缩功能障碍而引起的心力衰竭 主要由于心肌病变 心肌细胞死亡所致 舒张功能不全性心力衰竭 舒张性衰竭 是指因心肌舒张功能受损而引起的心力衰竭 主要由于心室顺应性减低 11 5 心功能的评价 心力衰竭的分级 最常用的判定方法是NYHA 纽约心脏病学会 分级 根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级 级 有心脏病 但通常的体力活动无不适的感觉 即无疲劳或疼痛 级 休息时无症状 但通常的体力活动会有症状 主要症状包括 疲劳 心悸 呼吸短促 胸痛 级 休息时无症状 轻微的体力活动时即有症状 级 最严重的阶段 任何的体力活动都感觉到不适 休息时也有症状 病例 病人李XX 女 65岁 有冠心病 陈旧性心肌梗死5年 最近1月在洗衣服时出现胸闷 憋气 休息时无症状 该病人的NYHA心功能分级为哪级 1级2级3级4级 12 病例 病人王XX 男 72岁 有高血压病20年 3年前反复出现活动后胸闷 憋气 伴有双下肢水肿 最近3天感冒后出现胸闷症状加重 不能平卧 查体 端坐呼吸 双肺底可闻及大量水泡音 心率105次 分 律齐 双下肢水肿 该病人的NYHA心功能分级为哪级 1级2级3级4级 13 14 5 心功能的评价 心力衰竭的分期 心力衰竭危险因素阶段 包含A期和B期 此阶段患者是发生心力衰竭的高危人群 并无心力衰竭A期 心力衰竭高危但是没有器质性心脏病患者有 高血压 冠心病 糖尿病 肥胖 代谢综合征或使用心脏毒性药物 有家族性心肌病等 B期 器质性心脏病但是没有心力衰竭症状患者有 既往心梗 左室重塑 左室肥厚 左室射血分数减低 无症状性心脏瓣膜病等 15 5 心功能的评价 心力衰竭的分期 续 心力衰竭阶段 包含C期及D期 大多数的心力衰竭患者都处于C期 C期 器质性心脏病且既往或目前有心力衰竭症状 患者有 已知的器质性心脏病和呼吸困难 疲乏和活动耐量降低 D期 需要特别干预治疗的难治性心力衰竭 患者采用强化药物治疗但静息状态下仍有明显心力衰竭症状 反复住院或没有特别干预治疗不能出院的患者 病例 病人王XX 男 65Yrs 有高血压病2年 血压最高160 110mmHg 现无胸闷气短症状 超声心动示左室舒末内径40mm EF55 室间隔无增厚病人目前属于心衰哪期 A期B期C期D期 16 病例 病人张XX 男 68岁 有冠心病 陈旧前壁心肌梗死病史2年 最近2月反复胸闷 憋气 夜间不能平卧 病人目前属于心衰哪期 A期B期C期D期 17 病例 病人王XX 男 72岁 有高血压病20年 3年前反复出现活动后胸闷 憋气 伴有双下肢水肿 最近3天感冒后出现胸闷症状加重 不能平卧 查体 端坐呼吸 双肺底可闻及大量水泡音 心率105次 分 律齐 双下肢水肿 病人目前属于心衰哪期 A期B期C期D期 18 19 6 1左心衰竭的临床表现 以肺瘀血 肺水肿和心排血量降低为主 症状 呼吸困难 是左心衰竭的主要的症状 是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿 咳嗽和咯血也是常见症状 其它可有疲乏无力 失眠 心悸等 20 6 1左心衰竭的临床表现 以肺瘀血 肺水肿和心排血量降低为主 体征 肺部湿性啰音 心脏体征 除基础心脏病固有的体征外 还可有心脏扩大 21 6 2右心衰竭的临床表现 以体循环静脉瘀血和水钠潴留为主 上腹部胀满 颈静脉怒张 肝颈静脉返流征阳性则更具特征性 水肿 出现于身体的低垂部位 多先见于下肢 呈对称性凹陷性水肿 肝脏肿大 肝脏因淤血肿大常伴有压痛 可伴有大量腹水 心脏体征 除原有心脏病相应体征外 可有因右心室显著扩大而出现的三尖瓣返流的杂音 22 6 3全心衰竭的临床表现 同时具有左心衰竭及右心衰竭的临床表现 出现右心衰竭时 左心衰竭症状可有所减轻 问题 左心衰竭的临床表现主要是因为A 肺淤血 肺水肿所致B 左心室扩大所致C 体循环静脉压增高所致D 肺动脉压增高所致E 心室重构所致 23 问题 右心衰竭较早出现的症状体征是A 眼睑水肿B 腹水 胸水C 肝颈静脉回流征阳性D 肝大E 踝部水肿 24 25 7 慢性心力衰竭的辅助检查 心电图检查 心电图 一般没有特异性 26 7 慢性心力衰竭的辅助检查 6分钟步行试验 是一项简单易行 安全方便的试验 用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量 评价心脏的储备功能 评价心力衰竭治疗的疗效 要求患者在平直走廊尽可能快的行走 测定6分钟步行距离 步行距离 150m 重度心功能不全 步行距离150 425m 中度心功能不全 步行距离426 550m 轻度心功能不全 27 7 慢性心力衰竭的辅助检查 X线检查 胸片 超声心动图 血液检查 肝 肾功能 血糖 血脂水平 血清电解质水平 钾 钠 氯及钙 镁等 心肌标记物 新近开展的B型脑钠肽 BNP 测定对呼吸困难病因的鉴别和心衰程度的判断都很有帮助 放射性核素检查 冠状动脉造影 冠状动脉CT 心肌活检 28 8 慢性心力衰竭的诊断依据 有明确器质性心脏病 有心衰的症状和体征 具有特异性的是 左心衰竭引起的呼吸困难 右心衰竭引起的颈静脉怒张 肝大 水肿等 辅助检查 29 8 慢性心力衰竭的鉴别诊断 支气管哮喘 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水 30 治疗建议心力衰竭的生活管理治疗药物治疗利尿剂ACE抑制剂 受体阻滞剂地高辛非药物治疗 即器械和手术治疗 9 慢性心力衰竭的治疗 31 9 1慢性心力衰竭的生活管理治疗 休息 限制体力活动 但不应完全卧床 长期卧床易致静脉血栓和肺栓塞 体位性低血压 虚弱 特别是老年人 根据心功能分级不同 级免竞赛性及重体力劳动 级减少工作量 白天需休息时间 级限室内活动 或卧床休息 在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态 精神应激在心衰的发病中起重要作用 甚或诱发肺水肿 应予以心理兼或药物治疗 32 运动训练 病情稳定 心功能良好者3 5次 周 20 30分钟 次 重度心衰患者鼓励动态运动 如床旁小坐 根据活动耐量安排旅行 尽量避免长时间飞行 不去高海拔 过度炎热或潮湿的地方 1慢性心力衰竭的生活管理治疗 调整生活方式 33 控制体重 减肥 每日监测体重 清晨入厕后 3天增加 2公斤及时就诊 饮食调整 限制液体摄入 重度心衰1 5 2L 日 限制钠盐摄入 重度心衰需2G 日以下或无盐 轻度心衰4G 日以下 但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症 完全戒烟 避免酗酒 9 1慢性心力衰竭的生活管理治疗 调整生活方式 34 心衰的治疗概念有了根本性改变以往认为 慢性心力衰竭是一不可逆的 终末期过程目前观点 慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷 可以有真正的生物学的改善心力衰竭时 由于肾血流量下降 激活肾素血管紧张素系统 使得肾素 血管紧张素水平升高 水 钠潴留 加重水肿 外周血管阻力升高 最终心衰加重 阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 35 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 传统的心衰治疗强心利尿扩血管 新的 常规或标准治疗 以神经内分泌拮抗剂为主利尿剂ACE抑制剂 受体阻滞剂地高辛 36 利尿治疗是心力衰竭治疗的基石 利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物 所有有液体潴留症状的心衰患者 都必须应用利尿剂 利尿剂不作为单一治疗 应与ACEI及 受体阻滞剂联合应用 长期 恰当地使用ACEI及 受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 利尿剂 37 利尿治疗方法 小剂量开始 失代偿期应使用静脉用药 如呋塞米每日20 40mg 当症状明显减轻或缓解时 改为口服利尿剂 根据症状 当潴留完全消退 利尿剂应以最小有效量维持 以防止液体潴留重现 利尿剂剂量应逐日调整 记录患者每日的体重变化 使体重每日减轻0 5kg 1 0kg 限制钠的摄入量 每日 3克 若出现电解质平衡失调 不停用利尿剂 可加用小剂量保钾利尿剂 比补充钾和镁更为有效和容易耐受 利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症 可减慢利尿速度 减量维持 直到液体潴留消除 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 利尿剂 38 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 利尿剂 利尿剂使用注意 利尿剂用量不足 导致顽固性水肿 降低对ACEI的反应 增加用 受体阻滞剂的风险 利尿剂用量过大 会导致血容量不足 增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险 也加大了ACEI和血管紧张素 受体阻滞剂出现肾功能不全的风险 所以在利尿过程中应注意监测血压 电解质及肾功能 39 表1 慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂 问题 最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标是 A每日尿量B每日体重变化C下肢浮肿程度D肺淤血程度E病人自我感觉 40 41 所有心衰均应使用ACEI 无症状的左心室收缩性心衰 EF 45 也应给予ACEI 除非有禁忌症或不能耐受 ACEI应无限期终生用药 ACEI要逐渐增加至靶剂量 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 42 慎用的情况 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高 3mg dl 高血钾症 5 5mmol L 低血压 收缩压 80mmHg 低血压患者需先经其它处理 待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 43 可用于不能耐受ACEI的病人 心衰病人对 阻滞剂有禁忌症时 可以缬沙坦和ACEI合用 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 44 表2 心力衰竭治疗中常用的ACEI ARB 问题 心衰病人ACEI的使用原则 A从小剂量开始 逐渐递增 直至达到靶剂量 长期服用B小剂量开始 逐渐递增 直至达到靶剂量 病情稳定即可停用C从目标剂量开始 逐渐减量 小剂量长期维持D直接使用目标剂量 长期维持E直接使用目标剂量 病情稳定即可停用 45 46 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂 受体阻滞剂治疗心衰的有益作用主要有 保护心肌免受儿茶酚胺直接损害 使 受体密度上调 恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用 阻断恶性循环 间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统 减慢心率 减轻心肌张力 改善心肌顺应性及降低心肌氧耗 47 适应症 病情稳定的全部心衰患者 除非有禁忌征 无液体潴留 近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者 EF值下降心功能尚能代偿的心衰患者 近期心肌梗死的患者 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂 48 禁忌症 支气管痉挛性疾病 心动过缓 心率 60次 分 II度及以上房室传导阻滞 除非已安装起搏器 有明显液体潴留 需大量利尿者 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂 49 临床经强心 利尿治疗 已经消除水钠潴留 身体达到干重 即经利尿治疗 体重基本恒定的情况下 开始应用 受体阻滞剂 受体阻滞剂必须从极小剂量开始 美托洛尔12 5mg 日 比索洛尔1 25mg 日 卡维地洛3 125mg一日二次 每2 4周剂量加倍 达目标剂量后长期维持 在应用 受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状 体征 包括体重 如症状或水肿 充血等体征加重 则须暂缓增加或略减药物的剂量 避免骤然停药 可加强利尿剂或ACEI的用量 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 受体阻滞剂 50 表3 肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量 问题 受体阻滞剂治疗心衰时错误的是A 慢性心力衰竭时使用B 小剂量开始C 逐渐加量D 慢性心力衰竭急性发作期使用E 瓣膜病引起的心力衰竭时慎用 51 52 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 醛固酮拮抗剂 临床研究证明小剂量安体舒通 20mg 1 2次 日 阻断醛固酮效应 对抑制心肌的重构 改善心衰患者的远期有很好的作用 53 可缓解症状 提高运动耐力和提高生活质量 但不能降低死亡率 心力衰竭伴房颤或房扑室率快时 使用洋地黄制剂最合适 洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善 毒毛旋花子甙K 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 洋地黄类制剂 54 血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速减轻心脏负荷 缓解患者症状 常用其静脉制剂 主要包括以下三类 扩张静脉为主 硝酸甘油扩张小动脉为主 乌拉地尔均衡地扩张小动脉和静脉 硝普钠 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 血管扩张剂 55 心力衰竭患者在以下情况下应使用华法令抗凝治疗 心衰患者合并房颤 房扑心律 既往有栓塞并发症 心衰患者出现心脏扩大 左室射血分数 35 或已知心脏血栓 使用华法令期间需监测INR2 0 3 0 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 华法令抗凝 56 未经证实有效或不推荐应用的药物 静脉滴注cAMP依赖性的正性肌力药营养药 激素治疗 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 57 利尿剂 适用于液体潴留的全部心衰患者ACE抑制剂 用于全部心衰患者 除非有禁忌征 受体阻滞剂 用于无液体潴留 病情稳定的心衰患者 除非有禁忌征地高辛 用于缓解症状1 3联合应用 或1 4联合应用 9 2慢性心力衰竭的药物治疗 小结 58 9 3慢性心力衰竭的非药物治疗 三腔起搏器 可以恢复左 右心室收缩的同步性 改善心功能 体内自动除颤器 或CRT D迅速纠正恶性心律失常 挽救患者的生命 左室辅助装置的植入可以建立终末期心衰到心脏移植的桥梁 外科治疗可以改变心腔的几何形状或进行心脏移植 59 10 双向转诊指征 转向上级医院指征 急性加重 临床或ECG示急性心肌缺血 肺水肿或严重呼吸困难 氧饱和度 90 非肺部疾患所致 严重的合并症 如肺炎等 逐渐加重 水肿加重 1天内体重增加1公斤或1周内增加2 5公斤 肢体下部水肿 气短 不能平卧 社区治疗无效 60 心衰症状已适当地得到控制 所有可逆性病因已得到治疗或稳定 10 双向转诊指征 转回社区指征 61 病例 患者王某 男性 73岁主因 反复胸闷 气短10年 加重1周 直接就诊三级医院 62 现病史 患者10年前开始出现活动后胸闷 气短 可以上5楼 休息后可以缓解 以后活动耐量逐渐下降 今年以来上2楼即有上述症状发作 1周前受凉后出现咳嗽 咯黄痰 伴明显的心悸 胸闷 气喘加重 休息时即有发作 夜间不能平卧 同时出现双下肢水肿 尿少 纳差 63 既往史 高血压病史20年 最高200 110mmHg 平时血压150 100mmHg 口服 肠溶阿斯匹林100mgQd硝苯地平缓释片10mgBid倍他乐克25mgB