隐源性卒中合并卵圆孔未闭的诊断思路和治疗进展VIP

隐源性卒中合并卵圆孔未闭的诊断思路和治疗进展 综述与讲座隐源性卒中合并卵圆孔未闭的诊断思路和治疗进展陈仕东陈曦董漪董强-上海，复旦大学附属华山医院神经内科通讯作者董漪，-；董强，-_关键词隐源性卒中；卵圆孔未闭；卵圆孔未闭封堵术；药物治疗卒中是全球第二大死亡病因，其中缺血性卒中占以上。 根据临床上最常用的分型，缺血性卒中中有一类患者经全面的检查和评估后，仍不能找出明确病因，被称为隐源性卒中（），其发病率约占所有缺血性卒中的。 诸多研究结果显示，患者中卵圆孔未闭（）患病率明显高于正常人群，因此认为可能是的病因之一，其机制可能为静脉系统中的栓子经未闭合的卵圆孔到达动脉系统。 卵圆孔作为正常人体生长发育过程中出现的解剖结构，一般出生后年内会关闭，但人群中约有出现卵圆孔终生不闭合。 因此，我们着眼于高危且不特异的危险因素，并对合并患者的诊断和治疗进展进行综述。 一、隐源性卒中的诊断的诊断为排除性诊断。 对于卒中患者，如果在行标准评估后未发现明确的病因，即可考虑。 标准评估除了病史询问和体格检查，标准评估还涉及脑部影像检查、血管影像检查、心脏检查和实验室检查个部分，其具体检查方法在临床中都较为常见且易操作。 （）脑部影像检查包括头颅或检查，其显示的病灶位置与分布能够提示卒中发生的可能机制。 （）血管影像检查中，常规可行头颈部血管成像（）或磁共振血管成像（）检查，识别是否存在大动脉粥样硬化及阻塞，必要时可行数字减影血管造影（）检查鉴别血管夹层。 （）心脏检查包括常规心电图、小时动态心电图、经胸壁心脏超声及经食道心脏超声（）检查，用于发现心源性栓子存在可能。 另外，经颅多普勒超声（）发泡试验也可应用于疑似的患者，且可选择检查同时进行。 （）实验室检查包括血常规、心肌酶谱、凝血功能、免疫及风湿相关指标、红细胞沉降率等，辅助评估有无其他卒中的病因。 隐源性卒中伴有可疑心源性栓子的诊断策略为进一步探明疾病相关因素，需要安排进一步相关辅助检查。 结合发泡试验被认为是目前最佳的诊断方法，其敏感度和诊断率高，能够量化分流大小，显示心脏解剖结构和分流位点，鉴别房间隔缺损、房间隔瘤和肺动静脉分流。 如果因食道疾病或患者拒绝等原因无法行，那么发泡试验也可间接反映是否存在右向左分流。 虽然发泡试验特异度较低，无法提供解剖信息，不能够对分流进行定位，也无法对右向左分流的原因进行鉴别，但其敏感度和相当，甚至更高，而且不具备侵入性，能够弥补的缺陷。 此外，天以上的长程动态心电监测能够帮助发现小时动态心电监测未能发现的隐源性心房颤动。 如果上述心脏检查均未提示任何异常，则可行心脏血管核磁共振（）检测超声可能遗漏的心源性和主动脉源性栓塞征象，如左心室血栓、单发性左室致密化不全、复杂主动脉粥样硬化斑。 作为病因的评估患者伴有并不意味着与卒中的病理生理必然有联系，这与前文提及的高患病率有关。 现有的研究对是否会导致卒中尚存在争议。 一方面，已有很多病例对照研究及其系统评价显示，人群中的患病率明显增加，提示是的病因；但是另一方面，部分前瞻性队列研究和系统评价表明，的存在并不会增加卒中的发生率。 年的一篇系统评价认为患者中发现的有是偶然的，不涉及卒中发生的病理生理过程。 部分非致病性的存在可能解释了上述研究结果间存在的矛盾。 因此在这种情况下，我们需要进一步评估以区分哪些卒中患者的需要干预。 反常栓塞风险（）评分表可常规用于分辨导致的可能性。 其中，年龄越小，血临床内科杂志年月第卷第期，万方数据管相关风险因素越少；总分越高，可能性越大；反之，可能性越低。 见表。 表评分表因素分值无高血压史无糖尿病史无中风或病史不吸烟影像学检查示皮质梗死灶年龄（岁）注短暂性脑缺血发作由于目前认为导致卒中的机制主要为反常栓塞，因此，在静脉系统中寻找潜在的反常栓子也应是诊断和评估合并卵圆孔未闭的一部分。 其具体检查可包括下肢静脉彩超、盆腔核磁共振静脉成像（）及静脉高凝状态（蛋白、蛋白、抗心磷脂抗体等）的实验室检查。 二、隐源性卒中合并卵圆孔未闭患者的治疗进展合并患者的治疗是新热点。 其常规治疗途径包括药物治疗、经导管卵圆孔封堵术及手术治疗。 虽然手术治疗对于修复更加彻底且有效-，但由于手术的创伤过大，患者在围手术期死亡率高，故不推荐应用。 而对于药物治疗和经导管封堵术治疗的疗效讨论，一直是近几年争议的话题。 早期的随机对照研究（）发现，对于合并的患者，经导管封堵术治疗和单纯药物治疗在预防卒中复发方面无统计学差异-。 年的美国指南不建议对合并患者进行常规封堵术治疗（级）；在少数情况下，如对于即使在充分的药物治疗下再发且无其他可识别原因的患者，可使用封堵装置进行介入封堵治疗（级）。 然而，年发表在新英格兰杂志的项（、和试验）结果均提示封堵术对于预防合并患者卒中再发的疗效优于药物治疗-。 有学者进行分析结果显示，封堵术预防卒中的效果比药物治疗更佳合并发分流和房间隔动脉瘤（）患者收益更大，且不良事件、大出血事件的发生率无统计学差异，但封堵术比药物治疗更容易发生短暂的房颤。 我们推测，早期的和近期的对于相同临床问题得出相反结论可能是由于以下因素（）纳入的研究对象不同早期的试验未排除腔隙性梗死患者，而腔隙性梗死主要和高血压有关而非心源性栓塞；而试验纳入的均是合并高风险的患者（合并或大分流），这类患者被认为在封堵术后收益更大；（）封堵装置不同使用的装置，在后来的研究中发现容易引起更多的不良事件而不再继续生产，因此在研究中该装置引起的不良后果抵消了封堵术本身带来的益处；而、试验均采用推荐的封堵装置；试验使用了种不同的装置；试验使用的是或封堵装置。 有研究者也提出，应该根据的解剖特征生产封堵装置，因为即使是最常用的封堵装置，也不适用于长隧道型的（）及合并房间隔肥大患者，因为该装置最大伸展范围是。 长隧道的由于封堵装置不容易完全嵌合，易造成术后分流，从而有更大的卒中复发风险。 （）随访时间长期和短期随访的得出了相反的结论，长期随访研究认为封堵术的效果更佳。 经导管封堵术治疗根据近期的临床证据，我们推荐在选择特定患者的前提下，经导管封堵术对于预防卒中的效果优于单纯的药物治疗。 因此，临床医生在选择治疗方式时，对患者的评估具有重要意义。 主要目的是确定患者发生是否由于导致的反常栓塞引起。 首先，对患者进行评分，分数越高提示与的关联越大。 对经导管封堵术后的患者进行长期随访发现，评分分的患者术后再发卒中的风险更大，由此认为，评分低的患者术前所发生的的机制不一定是的反常栓塞。 所以我们更倾向于选择评分分的患者进行封堵术治疗。 其次，根据的解剖形态选择高危患者进行经导管封堵术治疗。 长隧道型的（）、直径、有静息性或大量右向左分流（）、合并（膨出房间隔至少）、房间隔摆动幅度过大（）、过大的下腔静脉瓣（厚度且在右心房突出）或希阿里氏网均属于高危-。 等发现，发生的患者更有可能合并更大直径的（），）和合并（，）。 另外，选择年龄岁的患者进行封堵术后的预防效果更佳，可能是由于年轻患者的多和的关联性更大，而且年轻的患者健康状态更好，临床内科杂志年月第卷第期，万方数据封堵术后的房颤发生率更低。 大型病例对照研究也显示，在年龄岁的患者中，和之间的关联性更大，可能是因为年轻患者的动脉硬化等不良因素的负担小。 再者，正是因为年轻患者的心血管风险小，所以在接受封堵术治疗后，长期的生活质量更能得到保证且有潜在的节约成本作用-。 不过在封堵术后，长期的心血管风险因素如高血压、高血脂等的监测仍然必不可少。 表抗凝药物和抗血小板药物对于预防卒中再发疗效比较的试验研究名称研究分组研究设计入组患者或预估入组患者例数口服抗凝药物方案是否完成试验维生素拮抗剂或利伐沙班或达比加群或阿哌沙班阿司匹林法国进行的开放性、期维生素拮抗剂或利伐沙班或达比加群或阿哌沙班（）已完成试验华法林阿司匹林美国进行的四盲、期华法林（）每日次已完成试验利伐沙班阿司匹林四盲、双模拟、期、国际性利伐沙班每日次提前终止-试验达比加群阿司匹林双盲、期、国际性达比加群或每日次正在进行试验阿哌沙班阿司匹林德国进行的开放性、期阿哌沙班每日次正在进行注目前，根据年美国卒中协会美国心脏学会指南不建议抗凝治疗，主要是由于在合并的卒中患者中抗凝治疗与抗栓治疗的效果类似性别也可能对封堵术的效果产生影响。 近期有分析的亚组分析结果显示，男性患者选择封堵术预防卒中再发的效果明显优于女性患者，但仍有待大型的数据证实此结论。 最后，临床医师及患者在决策是否需要手术前，还需要权衡考量封堵术的不良反应。 近期的和分析都指出封堵术会增加房颤的风险，但是引起的房颤大多都是短暂性的。 有研究提出术后发生的房颤主要是和患者自身身体素质有关，而不是因为装备的植入，因此在行封堵术前，长时间的心电监测很有必要，以寻找潜在房颤的患者。 另外，年龄岁、阵发性心房颤动进展风险评估指标（评分）分（表）以及合并大动脉粥样硬化性疾病可能是造成术后发生房颤的原因，。 术前选择封堵装置方面，纳入篇的网状分析结果提示，在选择经导管封堵术时使用封堵装置最佳。 表评分表项目分值高血压年龄岁卒中或病史慢性阻塞性肺疾病心力衰竭注评分的总分越高，阵发性房颤将来进展为持续性房颤的可能性越高近期项分析的亚组分析结果则显示，或和封堵装置均可以降低卒中再发的风险，但鉴于只有试验使用了或装置，故目前我们仍推荐首选封堵装置，与年美国指南一致，。 对于封堵装置的选择仍需要进一步研究。 药物治疗抗血小板治疗是目前的标准治疗之一。 虽然理论上抗凝治疗预防反常栓塞的再发更为合理，但是由于缺乏足够的数据证实抗凝治疗的优越性，因此目前美国指南推荐抗血小板治疗。 试验中抗凝治疗和抗血小板治疗的疗效比较证据不足。 试验（包含在试验中）显示，对于预防合并患者的卒中再发，华法林和阿司匹林的药物疗效比较差异无统计学意义。 近期因无效而终止的试验同样发现新型口服抗凝药物利伐沙班和阿司匹林在预防卒中和系统性栓塞的疗效方面无统计学差异。 而有分析虽然表明，口服抗凝药物和口服抗血小板药物在预防患者再发卒中的疗效上无统计学差异，但是数据倾向于口服抗凝药物的疗效更好，特别是对于比华法林更好的新型口服抗凝药物。 并且，在随机双盲临床试验中，对于预防房颤患者的卒中发生和全身性栓塞方面，新型口服抗凝药物阿哌沙班的疗效优于华法林，且不良反应更少。 因此，抗凝药物和抗血小板药物的疗效比较尚未明确，新型口服抗凝药物的预防作用还有待证实。 试验和-试验还处于进行状态（表），因此未来需要更多高质量的临床试验来比较抗凝药物和抗血小板药物的安全性与有效性。 三、总结与展望综上所述，对于确诊为的患者，需要临床医生临床内科杂志年月第卷第期，万方数据借助一系列诊断手段并结合患者个体情况综合考虑后，选择相应治疗方式（图）。 基于目前的证据，我们建议选择年龄岁的男性患者，若其评分分或合并高危，推荐行封堵术预防卒中再发，首选封堵装置。 而当患者不符合以上条件时，根据最新指南的建议进行药物治疗。 虽然经导管封堵术的预防卒中效果优于药物治疗，但选择合适的患者是治疗的关键。 图预防卒中事件再发的诊疗流程参考文献，-，（）-，-，（）-，（）-，（）-，-，（）-，（）-，-，（）-，-，（）-，？，（）-，-，（）-，（）-，-，（）-，（）-，（）-，（）-，（），（）-，（）-，-，（）-，（）-，-，（）-，（）-，-，（）-，-，-，（）-，-，-，（）-，（-）-临床内科杂志年月第卷第期，万方数据综述与讲座偏头痛与隐源性卒中的相关性研究进展吴海波吕慧慧张永康陈春香韩燕关键词偏头痛；隐源性卒中；相关性；综述偏头痛通常表现为剧烈的、单侧或双侧的前额部搏动性疼痛，是一种常见的致残性神经系统疾病，伴有恶心、呕吐及视觉、言语、运动障碍先兆症状的发作称为先兆偏头痛（），无先兆症状的发作称为无先兆偏头痛（）；缺血性脑卒中（）又称脑梗死，是一组突然起病，以出现意识障碍和局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管病。 近年来，人们对病因的认识越来越深入，但仍有-的患者经过积极排查后仍难以明确病因，被称作隐源性卒中（）。 病因不明给的分层防治带来了一定的困难，尤其对于具有较高比例的青年卒中患者的影响更为突出。 许多与可能相关的病因机制已逐渐引起关注，如半卵圆孔未闭、脑动脉夹层、偏头痛、睡眠呼吸暂停综合征、遗传性单基因病等。 本文讨论偏头-上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院神经内科通讯作者韩燕，-痛与隐源性卒中的相关性研究进展。 一、偏头痛与隐源性卒中发作的相关性流行病学研究和荟萃分析结果表明，偏头痛尤其是，可导致的风险增加倍，在年轻女性中，发生的风险还与吸烟习惯和口服避孕药物呈正相关，是女性的独立危险因素-。 可能被视为，尤其是的潜在危险因素。 我国一项大型前瞻性病例对照研究结果显示，老年急性脑梗死（）患者偏头痛的患病率明显高于非患者