村村通管理细则表格.docx

施工单位记录表单及编号名称类别编号备注施工单位负责人及安全员登记表A1-1入场前特种作业人员资格证登记考核表A1-2参加安全交底作业人员花名册A1-3安全技术交底记录表A1-4二级、三级安全教育培训记录表A1-5劳动保护用品登记表A1-6日常施工安全检查表B2-1日常类安全日志B2-2安全警示标识使用表B2-3安全周（月）例会记录表B2-4请假条C3-1审批类危险作业申请表C3-2事故报告D4-1叙事类成员企业记录表单及编号名称列别编号备注施工单位入场前安全检查表A1-7入场前培训记录表A1-8日常施工安全检查表B2-5日常类村村通隐患管理台账B2-6安全隐患、违章罚款通知单C3-3审批类副总、总助带班检查表B2-7日常类施工单位首次入场前带班检查记录A1-9入场前样板间联合验收单A1-10现场管理员检查记录表B2-8日常类安全检查台账B2-9户内燃气设施安装记录表B2-10动火作业安全检查表B2-11焊接作业安全检查表B2-12施工现场及管材存放安全检查表B2-13施工用电安全检查表B2-14土方工程作业安全检查表B2-15附表1-1施工单位负责人及安全员登记表序号姓名岗位专/兼职联系电话村街安全执证备注12345678910施工单位名称： 本单位参建项目总人数： 表单编号：1-1 填表说明：1、第一行填写项目经理（安全B本），第二行填村街施工队长；第三行开始填写指定的施工单位安全员（需要执证）；其他行填写村街安全员（没有执证要求）2、指定的执证安全员人数必须与本单位参建人员总人数相匹配； 3、执证安全员所执证件安全C本，或安全生产培训合格证。 4、本表一式两份，一份由施工单位留存备查，另一份连同证件复印件交由成员企业安全部存档。附表1-2特种作业人员资格证登记考核表施工单位： 工作地点： 表单编号：1-2序号姓名资格证名称验证时间资格证起始日期考核人考核时间考核形式考核结果被考核人签字12345678910填表说明：1、此表每个施工单位填写一式两份，一份由施工单位留存备查，另一份连同证件复印件交由成员企业安全部存档。2、特种作业人员含电工、焊工等，其他工种不做要求附表1-3参加安全交底作业人员花名册施工单位： 工作地点： 表单编号：1-3序号姓名性别学历身份证号码岗位保险状态联系电话是否已安全交底本人签字1234567891011填表说明：1、施工单位从业人员熟悉进场安全交底内容后方可签字确认；2、本表一式两份，一份施工单位留存，一份交由成员企业安全部存档，用于检查时询问。附表1-4安全技术交底记录表 表单编号：1-4施工单位地点安全技术交底依据：主要安全技术交底内容：安全技术交底总结：交底人（签字）： 被交底人（签字）: 交底时间： 年 月 日附表1-5二级、三级安全教育培训记录表 表单编号：1-5培训时间培训地点培训依据：主要培训内容：培训总结：负责人（签字）： 二级、三级安全教育培训签到表 表单编号：1-5培训方式培训时间培训地点主持人应参加人数实际参加人数参 加 培 训 签 到 情 况序号姓名岗位序号姓名岗位119220321422523624725826927102811291230133114321533163417351836负责人签字：附表1-6劳动保护用品登记表表单编号：1-6序号姓名工种劳动保护用品名称施工人员签字日期发放人12345678910111213141516171819202122附表1-7施工单位入场前安全检查表施工单位： 施工地点（村街） 表单编号：1-7检查内容检查情况是/否1、施工单位安全协议已签订完毕，该村街参建人员已经在花名册上签字。2、村街安全员已经指定，施工单位安全员执证事项已经落实。3、施工队安全员已经完成培训且考核合格，已明确其职责任务。4、施工单位安全员已将所有施工人员安全培训完成，并有记录5、特种作业人员资格均在有效期内，经考核合格，PE管焊接合格。6、该村街参建人员配备劳动防护用品是否配备齐全。7、该村街的投入设备经过检查，都能正常运行。8、参建单位是否参加过类似工程，具备相应的管理经验。其他（作为以上未涉及条款的补充项）：样板间的安装与检查及验收情况，该单位是否适合此类安装工程，验收人员予以去留确认或提出改进建议。参加验收样板间人员确认：时间： 公司： 检查人签字： 现场管理员： 监理：安全主管（签字）： 安全副总、总助签字：填表说明：1、每份合同对应一份安全协议，每个村街对应一份花名册； 2、每个单位各项特种作业人员，至少配备一名，如电工、焊工。 3、样板间安装，原则上应在施工单位正式入场前完成。附表1-8安全培训记录表（成员企业安全部适用）表单编号1-8培训时间培训地点主讲人培训材料：（填写课件名称或规范现场出现的普遍存在的具体情况）主要培训纲要：培训总结：填表说明：该表用于技能培训及管理标准的宣传惯彻，要求附上培训内容备查 安全培训签到表培训方式培训时间培训地点主持人应参加人数实际参加人数参 加 培 训 签 到 情 况序号姓名岗位序号姓名岗位119220321422523624725826927102811291230133114321533163417351836安全员签字：注：培训方式分：会议和现场操作培训。附表1-9施工单位首次入场前带班检查记录表施工单位检查时间地点检查情况 工程主管签字：表单编号：1-9附表1-10样板间联合验收单表单编号：1-10工程单位施工地点验收依据：验收内容应包含但不限于：1）室内燃气管道安装位置、工艺做法2）与相邻电气设备、管道及其他设备设施的安全间距3）穿墙部分加装套管及封堵情况4）壁挂炉安装要求5）灶具的施工安装要求验收意见： 验收小组成员签字确认施工单位负责人（签字）： 监理单位（签字）：施工单位安全员（签字）： 现场管理员（签字）： 安全员（签字）： 工程主管（签字）： 主管工程副总（签字）：验收日期附表2-1日常施工安全检查表表单编号：2-1检查项目检查内容检查结果是/否物料运输存放物料运输卸车过程应保存平稳状态，不得在地面拖拉物料，不得将物料直接从运输车上抛下。物料存放场所物料堆放是否整齐，且有有效的防雨、防潮措施；物料集体存放地需有专人看管，防止物料失窃。易燃物品堆放处设置严禁烟火警示牌。文明施工施工人员是否按要求佩戴、使用个人防护用品；套扣、刷漆、防腐作业场所是否物品摆放整齐，现场环境干净整洁，垃圾回收处理；路口等人员车辆通过位置开挖的工作坑是否设立围挡和警示标志现场临时用电是否使用二级配电箱现场施工垃圾随走随清施工质量所有使用，或备用的机械设备均能正常使用管沟开挖深度是否符合规定引入管防腐是否从钢转的钢管部分直至地面以上，无缝管与镀锌管焊口上部，是否符合“三油两布”要求警示带是否按要求敷设（距地埋管道上方30CM,平整）镀锌管套扣数必须严格保证，要求：DN15热镀锌管套扣数9-11扣，DN25热镀锌管套扣数10-13扣电焊工人必须持证上岗。其他发现问题存在问题（详细情况）：整改情况：施工单位： 检查人： 检查日期： 附表2-2安全管理人员工作日志（单位： ）安 全 日 志 年 月 日 表单编号：2-2 日 常 安 全 检 查 结 果检查情况名称：1、2、3、隐患整改提案名称：1、2、3、班前会工作安排：注意事项： 其他安全专业管理人员工作日志说明：1、本日志由施工单位安全员根据每日工作情况于当日17：30时前填写。2、安全员根据检查情况每周五对安全工作落实情况进行小结，并根据安全工作例会要求提出下周工作要点。3、安全员根据检查情况每月对安全工作进行检讨。4、工作日志由施工单位负责人根据情况每周进行检查，提出工作要求。5、工作日志由安全部、工程部每月对安全员工作检讨情况进行检查，并提出整改要求。周安全工作总结（安全日志） 年 月 日项目内 容本周总结下周工作重点负责人审批意见（项目经理填写）月安全工作总结（安全日志）项目内 容总结下月工作重点安 全 部、工程部审批意见附表2-3安全警示标识使用表（施工单位）施工单位： 表单编号：2-3序号警示位置可能出现事故安全标识名称布置数量警示起始时间责任人备注1234567891011121314会议时间会议地点主持人会议议题：会议纪要：会议总结：参会人员（签字）：附表2-4安全周（月）例会记录表（施工单位）表单编号：2-4附表2-5日常施工安全检查表（安全部）表单编号：2-5检查地点：检查项目检查内容检查结果是/否安全管理安全记录资料是否按时记录，填写正确、内容详实记录资料与现场实际情况相同物料运输存放物料运输卸车过程应保存平稳状态，不得在地面拖拉物料，不得将物料直接从运输车上抛下。物料存放场所物料堆放是否整齐，且有有效的防雨、防潮措施；物料集体存放地需有专人看管，防止物料失窃。易燃物品堆放处设置严禁烟火警示牌。文明施工施工人员是否按要求佩戴、使用个人防护用品；套扣、刷漆、防腐作业场所是否物品摆放整齐，现场环境干净整洁，垃圾回收处理；路口等人员车辆通过位置开挖的工作坑是否设立围挡和警示标志现场临时用电是否使用二级配电箱，二级保护起重作业是否符合规定施工垃圾随走随清施工质量所有使用，或备用的机械设备均能正常使用管沟开挖深度是否符合规定，管沟回填是否及时燃气设施安装符合安全间距要求警示带是否按要求敷设（距地埋管道上方30cm,平整）特种作业人员是否持证上岗。其他问题存在问题（详细情况）：整改情况：检查人员签字： 检查时间：要求：每周检查不得少于三次附表2-6村村通隐患管理台账 表单编号：2-6序号施工单位隐患位置隐患内容检查日期检查人责任人整改情况整改用时1234567891011121314附表2-7副总、总助带班检查表表单编号：2-7检查时间检查地点检查期间发现的隐患：整改计划、措施：随行人员签名：副总、总助签名：附表2-8现场管理员检查记录表表单编号：2-8村街： 检查人：检查项目检查内容检查结果存在问题详情（包括但不限于以上检查项，可以是管理方面，人员的行为方面）：整改情况现场管理： 日期： 年 月 日填表要求：1、每天至少一份，管理两个及以上村街时，可轮换；2、对村街施工单位安全员工作检查及纠正内容为必填项目，首次施工分部、分项工程的控制为必填内容；3、涉及土方开挖与回填时间，警示标识设置，作业安全，用电、登高等危险作业为必填项目；4、调压设施选址为必填项目；（5）安全措施相关的内容为必填项目；附表2-9安全检查台账表单编号：2-9序号检查项目检查场所检查时间检查形式检查内容存在问题及处理情况检查负责人备注1234567891011121314附表2-10户内燃气设施安装记录表表单编号：2-10序号户主姓名用户地址是否符合安装要求施工单位安全员（签字）现场管理员（签字）备注1234567891011121314151617181920附表2-11动火作业安全检查表表单编号：2-11序号检查项目安全检查情况1作业单位应办理动火手续，制定动火作业方案，由监理、建设单位批准后方可进行作业2在整个动火施工过程中，应指定工程负责人负责现场的协调和管理，并监督动火措施的实施。并设专人进行安全监督。3在动火作业中，应由具有一定能力的专业人员配备专用的安全检测仪器、仪表和消防器具，按照动火措施进行监督、检查和保护工作。4动火现场5m以内应做到无易燃物、无积水、无障碍物，便于在紧急情况下施工人员迅速撤离。非动火人员不准随意进入动火现场。5气焊焊割动火作业，氧气瓶与乙炔气瓶间距应不小于5m，二者距动火作业地点均应不小于10m，并不准在烈日下曝晒。6动火现场的容器内、管线内、室内、坑内的可燃气体浓度必须低于爆炸下限的20%。7其他安全隐患检查人： 检查时间：附表2-12焊接作业安全检查表表单编号：2-12序号检查项目安全检查情况1焊接操作人员必须经过培训合格，持有资格证书才可进行焊接操作。2焊接时操作人员应配戴合标准的个人防护设备，包括防护服、绝缘鞋、防火手套，合适的护眼设备等。3电焊机必须有完好的隔离防护装置和保护性接地及接零装置。严禁利用油管、水管、钢脚手架等金属构件作为电焊机回路导电体。4氧气瓶、乙炔气瓶应防止直接受热和阳光暴晒，并应与高温热源、明火场所等保持10米以上水平距离。作业时氧气瓶与乙炔气瓶应保持5米以上距离。5气焊用胶管长度一般为10-20米。不准使用过短或过长的软管。接头处应用专用的管卡或金属丝卡紧扎牢。6气焊用胶管应用不同颜色区分：氧气用蓝色、乙炔氧气用红色，不得互相混用和代用。胶管不得有鼓泡、龟裂、老化等现象。7氧气瓶、乙炔瓶必须装置防止回火器，使用时要注意固定，防止倾倒，严禁卧放及碰撞。8气瓶中的气体不允许全部用完，须留有余压，至少应留0.05Mpa的压力。 检查人： 检查时间：附表2-13施工现场及管材存放安全检查表表单编号：2-13序号检查项目安全检查情况1施工单位材料仓库整洁，材料分类堆放，摆放整齐2现场材料有遮盖保护措施3现场管材堆放在平整的场地上，堆垛高度不超过1m，管堆支撑处两侧要用楔木固定，防止管堆滑动4预留沟、壕、坑、洞口四周设有适当防护、警示标志、夜间警示灯5施工现场道路畅通，保证车辆、行人安全通行6施工现场有符合要求的消防设施7施工人员根据岗位、工序不同配戴适当个人防护用品8特种作业人员（电工、电气焊、电热熔焊工、工程车司机等）必须持证上岗9施工现场保持场容场貌的整洁，及时处理现场弃土、施工垃圾等；对噪声，机械震动应采取有效措施减轻噪声扰民。10其他安全隐患总结：检查人： 检查时间：附表2-14施工用电安全检查表表单编号：2-14序号检查项目安全检查情况1电工必须持证上岗，其它用电人员必须通过相关安全教育和安全技术交底后，方可作业。2施工现场应用橡皮线，不得使用花线，线路不得破皮、绝缘老化。3施工用电配电箱、开关箱应采用铁板或阻燃绝缘材料制作。不得使用木质配电箱、开关箱及木质电器安装板。4配电箱、开关箱应装在干燥、通风场所，能防雨、防尘，并装有门锁。5配电箱、开关箱的电源导线为下进下出，不应从箱门缝隙中引进和引出导线6每台用电设备必须有各自专用的开关箱，严格执行“一机一闸一漏一箱”，严禁用同一个开关箱直接控制2台及2台以上用电设备（含插座）。7用电设备的金属外壳（安全电压除外）应作保护接地或保护接零。潮湿或条件特别恶劣的施工现场的电气设备应采用保护接零。8用电设备应接地良好，电焊机及小型手持电动工具的连接软线应绝缘良好。接地线不应连接在生产设备、管道及其相连接的钢结构上。9潮湿场所或金属构件上严禁使用类手持式电动工具，必须选用类或由安全隔离变压器供电的类手持式电动工具。 检查人： 检查时间：附表2-15土方工程作业安全检查表 表单编号：2-15序号检查项目安全检查情况1繁华路段和城市主要道路施工，应采用封闭式施工方式，对施工现场进行全围蔽式施工作业，围蔽要求：市区主要路段不宜低于2.5M；一般路段不低于1.8m。2沿车行道、人行道施工，设置安全护栏，护栏上有明显的警示标志及夜间警示灯。3挖掘工程深度超过1.2米及有塌陷或泥土移位危险的地方，沟槽采取放坡处理，并尽快提供适当的撑架。4临时堆土高度不宜超过1.5m，靠墙堆土时，其高度不得超过墙高的1/3。5距离开挖边缘1米范围内不准堆放物料和机具。6管道敷设完毕后，应及时回填管沟。7其他隐患。检查人： 检查时间：附表3-1请假条表单编号：3-1工程部： 单位 因 事宜，于 年 月 日至 年 月 日，请假 天，带班人 联系电话 。 请批准。请假人： 带班人： 审批人： 年 月 日 注：此表适用于施工单位项目经理、施工单位安全员使用。附表3-2危险作业申请表表单号：3-2申请时间：作业时间：作业地点： 作业原因： 现场监护人： 施工负责人： 施工简介：安全保护措施：画出逃生路线草图：主管领导意见注：施工完毕此证由申请单位妥善保存，以备查询。申请单位： 负责人签字： 注：此申请表在危险动火作业、深基坑开挖情况下使用。危险作业审批单（副联） 危险作业审批单（正联）日期 年 月 日申请单位作业时间月 日 时 分至 月