心房颤动抗凝治疗中国专家共识ppt课件

心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 主要内容 前言分类房颤的抗凝治疗 前言 普通人群的发生率0 77 30 85岁 80岁7 5 致死致残主要原因 血栓栓塞性并发症 脑卒中非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率 约5 是非房颤患者的2 7倍 房颤分类 初发AF 首次发现 不论其有无症状和能否自行复律 阵发性AF 持续 7d 常 48h 多为自限性 持续性AF 持续 7d 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 永久性AF 复律失败或复律后24h内又复发的房颤 对于持续性房颤其持续 1年 抗凝治疗 房颤抗凝治疗 CHADS2评分房颤转复抗凝 升级 48h肝素化 危险分层 CHADS2评分新拓展 老 新 2分口服抗凝药治疗 抗凝药的选择 CHADS2评分0分 一般无需抗凝治疗CHADS2评分 1分 ASA100 300mg或华法林CHADS2评分 2分 华法林 华法林 通过减少凝血因子II VII IX与X的合成等环节发挥抗凝作用 只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用 因此华法林的最大疗效多于连续服药4 5天后达到 停药5 7天后其抗凝作用才完全消失 开始治疗给予1 5 3 0mg d 使INR2 0 3 0INR值持续稳定 每4周监测1次INR即时检测技术 point of caretest POCT 凝血过程 华法林禁忌 围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压 血压 160 100mmHg 凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病 影响INR的因素 食物影响药效的因素 富含维生素k的食物酸奶酪 蛋黄 大豆油 鱼肝油 海藻类 绿叶蔬菜 每100g干燥食物中维生素k的含量为菠菜4 4mg 白菜3 2mg 菜花3 0mg 豌豆2 8mg 胡萝卜0 8mg 番茄0 6mg 马铃薯0 16mg 猪肝0 8mg 蛋0 8mg INR增高或发生出血性并发症的处理 HAS BLED出血风险积分 积分 3分 提示出血高风险 须警惕 并定期复查积分0 2分 出血低风险 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂 肝素 低分子量肝素凝血酶直接抑制剂 Dabigatran 达比加群酯 比伐卢定维生素K拮抗剂 华法林X因子抑制剂 Rivaroxaban 利伐沙班 Apixaban 阿哌沙班 凝血瀑布 IXa Va II 新抗凝药 AdaptedwithpermissionfromWeitzJ HirshJ Chest2001 119 95S 口服前体药物 转化为达比加群起效强效 可逆性 直接凝血酶抑制剂 DTI 半衰期为14 17h 85 经由肾脏排泄生物利用度为6 5 起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用 无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测通过特异性阻断凝血酶 游离型或血栓结合型 活性发挥强效抗血栓疗效 凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010ESC指南推荐 当需要口服抗凝治疗时 达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识 在现阶段 新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者 新型口服抗凝剂 达比加群酯 Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation 达比加群酯与华法林的比较 Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation 达比加群酯与华法林的比较RELY研究 20 RELY 研究设计 EzekowitzMDetal AmHeartJ2009 157 805 10 ConnollySJetal NEnglJMed2009 361 1139 51 主要目的 证实达比加群非劣效于华法林随访期至少为1年 最长为3年 中位随访期为2年 AF 伴有 1项高危因素无禁忌症 达比加群110mgBIDn 6000 华法林1mg 3mg 5mg INR2 0 3 0 n 6000 达比加群150mgBIDn 6000 严重心脏瓣膜疾病 筛选之前14天内发生卒中 筛选之前6个月内发生严重卒中 出血风险增高 肌酐清除率 30mL min 活动性肝病 妊娠 BID 每日两次 INR 国际标准化比率 21 达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率 RR0 65 95 CI 0 52 0 81 1 54 1 11 1 71 P 0 001 Sup P 0 001 NI RR0 90 95 CI 0 74 1 10 RRR35 ConnollySJetal NEnglJMed2010 363 1875 6 BID 每日两次 NI 非劣效性 RR 相对危险度 RRR 相对危险降幅 Sup 优效性 22 达比加群110和150mg显著降低总体出血事件 14 74 16 56 18 37 RR0 78 95 CI 0 73 0 83 P 0 001 Sup RR0 91 95 CI 0 85 0 96 P 0 002 Sup RRR22 RRR9 ConnollySJetal NEnglJMed2010 363 1875 6 BID 每日两次 RR 相对危险度 RRR 相对危险降幅 Sup 优效性 RELY研究提示 在房颤患者中应用达比加群酯 150mgbidpo 的疗效优于华法林 其出血并发症发生率与华法林治疗组相似 达比加群酯剂量为110mgbid时出血并发症有所减少 而其疗效与华法林治疗组相似 凝血瀑布 IXa Va II 新抗凝药 AdaptedwithpermissionfromWeitzJ HirshJ Chest2001 119 95S 利伐沙班全球第一个直接Xa因子抑制剂 商品名 拜瑞妥直接 特异性 Xa因子抑制剂半衰期 7 11小时消除 1 3肾脏排泄2 3经细胞色素P450途径代谢口服 每日一次 无需监测临床研究在全球纳入超过75 000例受试者 利伐沙班 Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白 纤维蛋白原 AdaptedfromWeitzetal 2005 2008 利伐沙班 华法林 主要疗效终点 卒中或非中枢神经系统性的栓塞 目标INR 2 5 范围2 0 3 0 20mgo d 房颤病人 随机双盲 双模拟 n 14 000 每月监测 危险因素心衰高血压病年龄 75岁糖尿病或既往卒中 短暂性脑缺血发作或系统性栓塞病史 至少具有2 项风险因素 CrCL 肌酐清除率INR 国际标准化比值 当有10 的入选病例达到了2个风险因素后 该项指标增加为3项 研究设计 对房颤患者卒中预防 利伐沙班 有效性利伐沙班疗效显著优于华法林 使卒中和非中枢神经系统全身栓塞事件的发生率降低21 安全性出血事件和不良事件发生率与华法林相当利伐沙班较华法林显著降低颅内出血和致死性出血的发生率结论在具有中 重度卒中风险的房颤患者中 利伐沙班已被证实可替代华法林 研究结果 特殊人群的抗凝治疗 围手术期合并房颤 若非急诊手术 术前5天左右停用华法林 使INR 1 5 若INR 1 5 但患者需要及早手术 口服1 2mg维生素K1 使INR正常 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者 停用华法林 使用低分子肝素及肝素过渡治疗 特殊人群的抗凝治疗 稳定型心绞痛与外周动脉疾病合并房颤 建议此类患者仅应用华法林治疗 最佳策略尚有待探讨 特殊人群的抗凝治疗 不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤 置入金属裸支架的房颤患者可短期 4周 进行三联抗栓治疗 随后应用华法林与一种抗血小板药物 阿司匹林或氯吡格雷 治疗 12个月后若患者病情稳定 则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗 西罗莫司 依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗 3个月 紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月 之后给予华法林加氯吡格雷 75mg 日 或阿司匹林 75 100mg 日 治疗 必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 12个月后若病情稳定 可单独应用华法林抗凝治疗 特殊人群的抗凝治疗 非ST抬高心肌梗死患者应联合应用阿司匹林与氯毗格雷进行双重抗血小板疗法 伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险 还需同时进行抗凝治疗 急性期患者可选用阿司匹林 氯吡格雷 普通肝素或低分子肝素 或比伐卢定和 或糖蛋白IIb IIIa抑制剂 随后应用三联抗栓治疗 华法林 阿司匹林和氯吡格雷 至少3 6个月 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高 可应用华法林与氯吡格雷 75mg 日 或阿司匹林 75 100mg 日加胃粘膜保护剂 治疗12个月 此后单独应用华法林长期治疗 特殊人群的抗凝治疗 急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林 氯吡格雷和肝素联合治疗 当患者具有高血栓负荷时 可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb IIIa抑制剂 由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险 在INR 2时不应常规使用糖蛋白IIb IIIa抑制剂或比伐卢定 此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同 特殊人群的抗凝治疗 急性缺血性卒中合并房颤 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险 因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗 其治疗原则与一般房颤患者相同 特殊人群的抗凝治疗 心房扑动回顾性研究显示 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同 因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理 特殊人群的抗凝治疗 房颤复律房颤发作48小时或持续时间不明的患者中 拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓 无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林 INR2 0 3 0 进行至少3周的抗栓治疗 复律后应继续进行约4周的抗凝治疗 房颤发生 48小时且伴血流动力学不稳定 心绞痛 心肌梗死 休克或肺水肿 时应立即进行心脏复律 且在复律前应用肝素治疗 复律后继续口服抗凝药物治疗 心房颤动抗凝治疗的误区 病例一卒中高危 视而不见 患者 女性 62岁 持续性房颤 合并风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓 小肠切除 截肢等共7次手术 曾发生过一次脑卒中 直至最近一次术前心内科会诊 才开始用华法林抗凝 该患者合并有多种卒中危险因素 脑卒中 外周动脉栓塞 女性 二尖瓣狭窄 而未积极抗凝治疗是造成多次血栓栓塞事件发生的主要原因 相对于安慰剂 调整剂量的华法林可使卒中相对风险降低64 抗血小板药物阿司匹林相对安慰剂仅降低卒中风险22 而调整剂量的华法林相对阿司匹林卒中风险降低38 当前欧美房颤治疗指南均推荐卒中高危患者优先应用华法林或达比加群抗凝治疗 欧美注册研究发现 临床上约有40 50 卒中的中高危房颤患者未接受华法林治疗 在我国 华法林应用率则更低 不到10 约40 60 的患者选择使用阿司匹林治疗 即使是急性缺血性脑卒中合并房颤的患者 华法林使用率也仅20 对出血并发症的担忧是华法林应用不足的主要原因之一 其他还包括 起效慢 安全有效窗口很窄需要长期监测并调整剂量 代谢受药物或食物影响等 病例二因华法林 麻烦 改服阿司匹林 患者 男性 64岁 阵发性房颤 既往高血压病史 服用华法林1年后医生告之华法林需频繁抽血监测INR 太麻烦 建议改用阿司匹林治疗 近1年内发生3次短暂脑缺血发作 该患者的卒中高危因素为高血压 CHADS2积分和CHA2DS2 VASc积分均为1分 指南建议首选华法林抗凝治疗 对于拒绝或不适合抗凝治疗的患者可选择阿司匹林或氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗 ACTIVE W试验表明 在降低卒中风险方面 华法林抗凝治疗优于氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗 可使卒中相对风险降低40 ACTIVE A试验表明 氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗较阿司匹林单药治疗降低卒中的相对风险28 但前者严重出血事件发生率增加 患者获益有限 新近一项纳入132372例非瓣膜性房颤患者的大型队列研究发现 对于卒中风险高危者 阿司匹林治疗无效但出血风险并未降低 2006年日本的一项多中心随机对照研究入选低危非瓣膜病房颤患者接受阿司匹林治疗或无抗栓治疗 结果显示 阿司匹林组终点事件发生率3 1 年 对照组终点事件发生率2 4 年 该研究最终因阿司匹林不可能优于无抗栓治疗而提前终止 阿司匹林在房颤卒中预防中的地位还存在争议 病例三复律前未规范抗凝 患者 男性 67岁 持续性房颤 高血压病史 2周前脑卒中后未留下严重后遗症 经食道超声排除左房血栓后成功行房颤导管消融 术中电复律一次 术中活化凝血时间350 450s 从导管床移至平车时突然头昏 伸舌偏左 左侧肢体肌力降低 急诊磁共振排除脑出血 转外院治疗 脑血管造影示 小动脉栓塞 治疗后未留下严重后遗症 RE LY试验亚组分析发现 复律前无论服用达比加群 150mg组 0 8 110mg组 0 3 还是华法林 0 6 常规抗凝至少3周 复律后继续抗凝30天内卒中和体循环栓塞的发生率均很低 Gallagher等发现 复律前华法林持续抗凝3周后INR1 5 2 4者电复律时血栓栓塞发生率高于INR 2 5者 0 93 vs0 P 0 012 提示房颤复律前INR应维持在治疗范围内 2012年美国胸科医师协会第9版抗栓治疗与血栓预防指南 ACCP 9 建议 房颤持续时间未知或房颤持续 48h 需要用药物或电复律患者 复律前应服用华法林 INR2 0 3 0 至少3周 复律后继续抗凝至少4周 然后根据卒中风险分层决定是否长期抗凝 复律前若明确房颤持续时间 48h 使用普通肝素或低分子肝素后即可复律 病例四INR达标剂量就是维持剂量 患者 男性 79岁 体检时发现房颤 第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗 3mg d 并告之3天后查INR 该患者遵医嘱服药 3天后INR为2 3 患者请另外一个医生帮他看了化验单 医生看到INR在治疗范围后 告之继续按原来的方案服药 每月复查一次INR 半月后 患者出现昏迷 磁共振证实为颅内出血 当时INR为13 8 昏迷10天后死亡 ACCP 9建议华法林抗凝者初始可给予负荷剂量10mg d 2天后检测INR并调整用量 但目前尚无研究证实这种给药方法是否适合亚洲人群 2012年 我国心房颤动抗凝治疗建议推荐的华法林初始剂量为1 5 3 0mg d 华法林的最大疗效多于连续服药4 5天后达到 停药5 7天后其抗凝作用才完全消失 初始治疗时应每周监测INR1 2次 INR2 0 3 0 INR值持续稳定 每4周监测1次 该患者第3天INR即达标提示该剂量远高于其合适的维持剂量 定期INR监测是预防出血的重要措施 需要注意的是 随年龄增大 抗凝治疗严重出血风险增加 年龄大于85岁房颤患者抗凝后颅内出血风险是70 74岁者的2 5倍 AFFIRM试验中 严重出血者年龄平均为72 3岁 年龄每增加1岁 严重出血并发症的风险增加约5 抗凝强度也是房颤抗凝出血重要的影响因素 INR 3 0的严重出血事件发生率是INR2 0 3 0的2倍 2006年 ACC AHA ESC房颤指南建议年龄 75岁的患者可考虑将INR的靶目标定为1 6 2 5 ESC2010指南则认为2006年房颤指南的这一建议主要是基于专家意见 缺乏相关循证医学证据 队列研究提示 接受华法林治疗的房颤患INR降至1 5 2 0范围时卒中风险增加2倍 BAFTA试验显示与阿司匹林75mg d相比 华法林 INR2 0 3 0 可降低老年房颤患者致死或致残性脑卒中 颅内出血或症状明显的动脉栓塞的风险52 阿司匹林和华法林所致严重出血无显著性差异 鉴于老年房颤患者服用华法林获益 ESC2010指南不建议将老年人的抗凝强度调整为INR 2 0 亦不建议阿司匹林替代华法林 最新的心房颤动抗凝治疗中国专家共识也推荐我国老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值 2 0 3 0 不过 2011年美国心脏病学会基金 HRS 房颤指南仍建议年龄 75岁者INR1 6 2 5 日本房颤指南建议年龄 70岁的患者INR1 6 2 6 病例五忽视影响华法林代谢的食物药物 患者 男性 35岁 持续性房颤 合并扩张型心肌病 心功能不全4年 经食道超声示左房内血栓 华法林抗凝治疗3mg d 因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0 2ivgtt bid 6天后INR为3 5 停用左旋氧氟沙星 华法林仍以3mg d口服 4天后INR逐渐降至1 56 随后将华法