湿热盗汗病因病机与治疗思路浅析

湿热盗汗病因病机与治疗思路浅析 浙江中西医结合杂志2019年第29卷第9期Zhejiang JITCWM（Vol.29No.92019）?学术探讨?湿热盗汗病因病机与治疗思路浅析汪天宇1饶立科2夏永良3关键词盗汗；湿热；病因病机；治疗盗汗是由饮食失宜、体虚外感、情志失调等原因所致的病证。 其出汗特征为患者寐时汗出，醒后即止。 夫盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。 盗汗之名最早记载于金匮要略水气病脉证并治“又身常暮盗汗出者，此劳气也”；金匮要略血痹虚劳病脉证并治谓“男子平人；脉虚弱细微者，喜盗汗也。 故先贤认为正气劳损，阴阳失衡，导致腠理不固是汗液外泄之内因。 在此基础上，盗汗可再细分虚实，或为化生无源，致气血不足、阴阳偏颇的虚证；或为脾虚痰湿内生，复感外湿，肝火旺盛，郁久化热，而致湿热内蕴的实证。 明清医家曲解仲景之意，误以为盗汗即虚，大多依从“阳虚者自汗，阴虚者盗汗”之说，一见盗汗便拟滋阴之法。 医学正传汗证“盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也宜补阴降火。 医略六书内因门曰“盗汗属阴虚，阴虚则阳必凑之，阳蒸阴分，津液越出，而为盗汗也。 临证指南医案汗谓“阴虚盗汗，治当补阴以营内。 因而盗汗即阴虚的思想根深蒂固，直至今日仍有不少医家将兰室秘藏中的当归六黄汤奉为治疗盗汗的不二准则。 但是临床上有许多盗汗患者并无阴虚之证，而是一派湿热之象。 若只是一味地敛阴止汗，只会使湿热之邪愈加胶固难治。 辨证论治是中医的生命力所在，故在临床诊治该病时，不可拘泥于“盗汗皆阴虚”之说，须四诊合参，辨证施治，即伤寒论所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之。 本文通过分析湿热邪气对腠理汗孔开阖的影响，对湿热盗汗的机制及治则进行探讨，以期能够完善盗汗的中医治疗方案。 1湿热盗汗之病因病机素问评热病论云“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。 灵枢决气云“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。 水谷入胃，脾为之化，脾气散精，上归于肺，津液由肺布散至全身，再经腠理发泄而出即为汗，故汗为水谷精微所生，与津同源。 素问阴阳别论所云“阳加于阴谓之汗。 卫属阳，营属阴，阳化气，阴成形，阳加于阴，津液受气而变化而出，化作汗液。 其卫气者，得肾阳之温煦，由谷气之所化，肺脏之所布，而能温分肉，肥腠理，司开阖者也。 其营气者，水谷之精气也。 和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。 故营卫之气相调，方能令腠理致密，汗孔开合有度，水津各安其位，汗出有常。 由此可见，阴阳平衡，脏腑协调，正气充盛，是汗液能够正常生成与分泌的基础。 湿热盗汗之病因，或由患者饮食失宜所致。 薛生白指出“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。 其人大多嗜食肥甘之品，喜饮酒醴之味，却不知膏粱厚味最害脾脏，酒食不化，停积中焦，令脾失运化，胃失和降。 脾胃为一身气机之枢纽，脾胃既伤，升降失常，气机不利。 水津不运，内聚为湿，郁久化热。 或因外感湿邪所起，江浙一带雨季绵延，朱丹溪云“六气之中，湿热为患，十之八九。 长夏郁热，山泽熏气，冒雨行湿，汗透沾衣，湿热之邪便自外而入，阻遏肺之宣降、脾之运化，致使气机不畅，无力化湿。 湿热交蒸于内，湿中蕴热，热中夹湿，胶着不散，久之牵连致肾，气化不利，湿热愈重。 亦或由情志失调而生，千般疢难，不越肝郁1。 肝郁之因，不外乎谋虑不遂，思而不得，故愠怒在肝，致肝气郁结。 气有余便是火，木火乘土，横逆犯胃，终使脾胃失和，运化不利。 水湿不化，肝火灼烧，化为肝经湿热之证。 诸上种种，殊途同归，湿热互结，更伤正气。 因热为阳邪，其之所聚，郁蒸于表，开发腠理，毛蒸理泄，故卫气走之；而湿为阴邪，善袭阴位，留滞下焦，其性黏滞，损伤肾阳，至水道不通。 又因肺主皮毛，邪热伤1浙江中医药大学附属第二医院康复科（杭州310005）；2杭州市萧山区中医院肾内科（杭州311201）；3浙江中医药大学附属第一医院中医内科（杭州310006）通信作者夏永良，TeE-mailxiayongliang1sina.780万方数据浙江中西医结合杂志2019年第29卷第9期Zhejiang JITCWM（Vol.29No.92019）肺，不能宣散，则卫表更虚；因肾主水道，湿邪阻肾，不能行水，则邪实更重。 卫行脉外，傍脉道而行，至夜黑人寐之时，则行于阴，卫气已损，又入体内，则更无力以固其表，故腠理开，津液失司，泄而为汗。 待白昼人寤之时，其行阴之卫气复归于表，则汗止矣。 故湿热盗汗之病机在于为湿热内蕴，卫气所伤。 夜间阳入于阴，故表虚不能固涩汗液，日间卫气行于阳道，故尚能与邪气抗争。 故可知本病证属虚实夹杂，卫气虽伤，但仍有抗邪之力，治疗当拟扶正祛邪之法。 2理法方药“辨证论治”“治病求本”和“整体观念”是中医治病的根基所在。 首先需根据四诊而辨证，不可见盗汗便予敛阴止汗，益气固表之品，极易助湿生热，闭门留寇，令病情迁延难愈。 其次治病求本，究病因如何，从源头解决问题。 凡饮食失宜者，需嘱“食饮有节，起居有常，方能形与神俱”；凡外感湿邪者，需嘱“虚邪贼风，避之有时”；凡情志失调者，嘱“精神内守，病安从来”。 再者，看待盗汗，不可片面地关注于“症”。 因诊于外者，斯以知其内。 盖有诸内者，必形诸外2，可见汗孔开阖失司，汗液外泄无度，不过为湿热内蕴之“证”的外在表象，清化湿热之后，则盗汗自愈。 治疗湿热之证，应当从整体的角度来考量，从开鬼门、洁净腑等多条途径，予邪出路。 鉴于卫气之抗邪之力尚存部分，稍补脾胃，令人体自身卫气与药力相辅相成，共排湿热之邪，恢复卫气护表之功。 针对湿热内蕴，卫气被伤、气机失和之病机，拟清化湿热，兼以健脾，以助卫气之法。 方取“葛根芩连、三仁汤合四妙散加减”。 拟方如下葛根30g，炒黄芩9g，炒黄连5g，生甘草6g，炒苍术9g，炒黄柏、牛膝各10g，生米仁30g，泽泻、杏仁各10g，蔻仁6g，藿香、佩兰各10g。 其中，葛根芩连汤能从肠道清化湿热3；其方出自伤寒论，是用于治疗太阳病误下后所致的太阳阳明湿热之证的良方。 既能透邪热于表，亦可燥湿浊于里，故能治挟热利。 方中葛根味甘，能升发胃阳，鼓动胃气，与脾相合，令胃阳健脾阴起，湿热排阳明安。 黄芩、黄连皆气寒味苦而色黄，大抵气寒能除郁热，味苦皆能燥湿，色黄归于脾土。 黄芩中空，形似肠胃，肠为手阳明，胃为足阳明，故其能将湿从阳明经腑而泄。 物之味甘者，至甘草为极。 甘主脾，脾土为万物之母，脾土强者，自能胜湿4。 四妙散可令湿热从尿而排，与葛根芩连汤“前后分消”，乃分解湿热，相得益彰之法。 叶天士曰“渗湿热于下，则热势必孤，通阳不在温，而在利小便。 四妙散见于清代医家张秉承所著成方便读一书，其在前书丹溪心法医学正传的基础上加减化裁，终成治下焦湿热之良方，一脉相承，源远流长。 方中苍术能健胃安脾，诸湿肿非此不能除，泄阳明之湿，为釜底抽薪5。 凡药之燥者未有不热，而寒者未有不湿，黄柏于清热之中而兼燥湿之效，故能消散久困肾脏之湿浊邪气，令肾气复肾阳充，卫气亦实也。 泽泻善泻肾中邪火，邪火何来？肾为水湿之气所困，所食水谷不化精而化火，此火非命门之真火，乃湿热之邪火。 辅以牛膝，走而不守，引热下行，从尿而解。 薏仁味甘色白，禀阳明土之精，土能胜湿，故其能利水而又不损真阴之气。 凡湿在下者，最宜用之，治下焦如权，非重不沉，故用之量足，始易有功。 三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，令湿随气化。 吴鞠通在总结叶天士、薛生白论证湿热经验的基础上，加减化裁制定了治则以清热利湿，宣畅气机为中心的三仁汤。 方中杏仁轻宣肺气，以开其上；蔻仁燥湿理气，以畅其中；米仁淡渗利湿，以利其下。 此分消上下之势，使里湿去而气机得畅6。 石芾南“湿去气通，布津于外，自然汗解。 遵叶天士治湿之“疏肺气而和膀胱”之法。 诸药合用，善以分消。 湿化热清，脾运复健，三焦通畅，卫气复充，津循常道，诸症自除。 3验案举例潘某，男，53岁，2019年2月13日初诊。 自诉2个月前至今反复出现盗汗，多处寻医问诊，获效甚微。 察前医多予滋阴敛汗之品，如生地、浮小麦、麻黄根之流。 近来盗汗症状不减反重。 症见寐时汗出，醒时汗黏沾衣，望其形体肥硕，面颊油腻发红，闻其口中秽臭，问其口苦口干，平素饮酒甚，多食油腻之品，现寐差易醒，常感疲劳乏力，情绪不佳，时有发怒，小便色黄，大便黏滞不爽，往往一日多行且量少。 其舌质红，苔薄黄，根部偏腻，切其脉滑数。 中医诊断为盗汗，辨证为湿热内蕴，气机不畅之证。 治以清热利湿，调畅气机之法，方拟葛根芩连、三仁汤合四妙散加减葛根30g，炒黄芩9g，炒黄连5g，生甘草、炒苍术各6g，炒黄柏、牛膝各10g，生米仁30g，泽泻、苦杏仁各10g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，焦山栀9g。 14剂，每剂药煎2次，分别于早晚饭后30min左右温服，特嘱勿服冷药。 另嘱其服药期间，需饮食有节，不食肥腻，劳逸结合，不妄作劳，调整心态，控制情绪，规律作息，切勿熬夜。 2019年2月28日，二诊患者服药已，自诉盗汗症状有所缓解，睡眠症状也较前好转，稍有781万方数据浙江中西医结合杂志2019年第29卷第9期Zhejiang JITCWM（Vol.29No.92019）浙江中西医结合杂志对一稿两投问题处理的声明读者?作者?编者为维护本刊的声誉和广大读者的利益，现将本刊对一稿两投问题的处理声明如下1.本声明中所涉及的文稿均指原始研究的报告或尽管两篇文稿在文字的表达和讨论的叙述上可能存在某些不同之处，但这些文稿的主要数据和图表是相同的。 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故临证时须当仔细分辨，随证治之，灵活化裁。 同时令患者食饮有节，起居有常，至恬淡虚无，精神内守的生活状态，以绝病根。 切勿见汗止汗，以防闭门留寇之弊。 开鬼门，洁净腑，疏利气机，通畅三焦，前后分消予邪出路，令湿去气通；益脾胃，温肾气，疏肝郁，升降相合，津循常道，卫气充实，腠理固密，自然汗解。 参考文献1崔红生，陈秋仪，毕伟博.干咳湿热证钩玄J.中华中医药杂志，2019，34 （2）535-538.2仝小林，郑玉娇，刘文科，等.浅谈现代中医思维模式及其临床应用J.中医杂志，xx，58 （13）1104-1107.3叶青艳，陈建杰，凌琪华，等.