心房颤动的药物预防和治疗-最新

心房颤动的预防和治疗 山东省立医院心内科朱兴雷教授 心房颤动的发生率 成人 0 5 0 9 55 59岁 0 5 60 69岁 1 8 70 79岁 4 8 80 89岁 8 8 心房颤动对心功能的不利影响 2 1心房心室收缩不协调正常心房收缩 左心室舒张 二尖瓣开放 血液自左房进入左室 心房颤动时 心房失去排血时辅助泵功能 心排血量下降 2 2心室率太快心动周期中 收缩期较恒定 心室率快时舒张期明显缩短 左室舒张末不能完全充盈 心排血量下降20 30 2 3二尖瓣返流由于房颤时 心室率极不规则 可致MR 心房颤动的不良结果 3 1左心房压力升高 尤其是二尖瓣狭窄时 左心室舒张末压升高 肺瘀血左心衰竭周围静脉瘀血右心衰竭3 2血压下降 心排血量下降 引起患者头晕 乏力 烦躁 有冠心病人可发生心绞痛 运动耐量下降 3 3心悸或其他症状心律极不规则 心率增快 25 患者阵发性Af多尿 3 4左心房血栓形成机会增加风心病患者25 有血栓 死于栓塞占20 25 心房颤动的分类 4 1阵发性或持续性心房颤动4 2急性或慢性心房颤动 新发性或较长时间的心房颤动 4 3孤立性心房颤动 无器质性心脏病证据 2003年最新临床分类和命名 ESC NASPE a 初发性心房颤动 可复发或不复发 有症状或无症状 b 阵发性心房颤动 持续时间小于7天 能自行终止 反复发作 c 持续性心房颤动 持续时间大于7天 反复发作 d 永久性心房颤动 不能终止 转复后又复发 固定的心律 心房颤动治疗的目标 5 1控制心室率 休息时75次 分5 2转复为窦性心律5 3防止心房颤动复发 维持窦性心律5 4防止栓塞 策略的选择 6 1急性和阵发性心房颤动 心室率快 治疗目标是转复和维持窦性心律 6 2慢性持续性心房颤动 房颤稳定 不积极转复心律 主要目标是控制心室率 降低动脉栓塞的机会 包括以下几种情况 策略的选择 控制心室率 A慢性房颤大于3 6个月者B左房扩大 内径 4 5cmC中重度二尖瓣狭窄 MVA 1 2cm2D中重度二尖瓣返流E缺血性心肌病左心室扩大 扩张型心肌病F未控制的甲亢患者G有明确病窦史的患者H其他器质性心脏病 病因难去除者 心房颤动复律的益处 7 1消除心慌乏力症状7 2改善心脏功能7 3提高左心室舒张期充盈量 提高心排血量7 4稳定的窦性心律符合生理需要7 5减低左心房血栓形成率 心房颤动复律的选择 8 1直流电复律优点 快速 安全复律成功率60 70 50 250J 缺点 长期疗效差 一年内维持窦性心律者仅16 60 其余房颤复发 电复律需使用镇静剂或轻麻醉剂 患者对电有恐慌心理 房颤的药物复律 8 2 1心律平作用 可抑制折返环路 减慢或阻断折返环路的某一支传导 并能轻度减慢心室率 Biancou报道 48小时内的房颤成功转复率71 70 140mg NS20mliv 8 2 2胺碘酮作用 延长心房肌 心室肌的有效不应期和动作电位 减慢房室传导 文献报道恢复窦性心律百分比达48 81 剂量75 150mg NS20mliv 胺碘酮有轻微负性肌力作用 在严重心衰患者慎用 若短期内转复Af不成功 也有减慢心室率的作用 房颤的药物复律 西地兰 作用 使迷走张力增高 明显减慢房室传导 减慢心室率 有正性肌力作用 剂量 0 4mg NS20mliv转复率30 60 确切说法 洋地黄无增加复律的作用 一随机双盲安慰剂对照研究证实了上述说法 但目前西地兰仍是最重要的首选药物 理由主要是无负性肌力作用 明显减慢心室率 用药经验多 药物容易得到 心功能的改善促进复律 复律后维持窦性心律 9 1Af多发的原因原发病无法去除 如风心病 冠心病 心肌病 甲亢等 另外 获得因素如劳累 饮酒 睡眠不佳 精神激动等 伴发新的疾病 感冒 糖尿病 甲低 电解质紊乱 9 2胺碘酮预防Af复发0 23次 日 第2周0 22次 日 第3周0 21次 日9 3争议 长期使用胺碘酮带来的不良反应 甲亢 角膜微粒沉积 不经济 麻烦 值得吗 临床可供选择的方案 频繁复发 每月发作1 2次 长期使用胺碘酮值得 慢性持续性房颤的治疗 10 1不主张转复心律10 2控制心室率 通过减少心房下传心室的激动减慢心室率 从而增加左心室充盈时间 增加心排血量 10 3地高辛 作用 增加迷走神经张力 抑制交感神经张力 减慢房室传导速度地戈辛使安静时心室率明显减慢地戈辛不能控制运动所致的心室率加快低钾低镁血症增加地戈辛的毒性 慢性持续性房颤的治疗 10 4异搏定地尔硫卓作用 增加房室传导阻断 降低心室率 轻微负性肌力作用 二者均能降低休息和运动时心室率 二者之一合并地戈辛使用 可以增加后者的毒性 合贝爽0 3mg kg静脉推注 72例患者 房颤心室率平均降低46次 min 起效时间5分钟 最大起效时间15分钟 见下页图 10 5 受体阻滞剂作用 增加房室传导阻滞 降低心室率 负性肌力作用 有降低运动所诱发的心动过速 慢性房颤动脉栓塞的预防 风湿性瓣膜病房颤需要长期抗凝治疗非风湿性房颤患者抗凝治疗仍有争议 抗凝治疗可增加出血风险 从而抵消了防止栓塞的好处 1007例患者非风湿性Af观察30个月治疗 华法令结果 安慰剂16例脑卒中 华法令组5例脑卒中 6例出血并发症 5个预防房颤栓塞的临床试验提示 华法令抗凝治疗使脑卒中的发生率下降三分之二 病死率下降三分之一 建议有脑卒中高危因素的房颤患者 长期口服华法令 病窦综合征中的房颤 慢快综合征表现房颤 治疗方法上存在困难 受体阻滞剂 异搏定 地尔硫卓均有减慢Af心室率的作用 同时降低窦性心率 提高Af转复窦率时的窦性停搏 窦性静止风险 通常的做法 先安装永久起搏器 再配合使用上述药物 较安全 阵发性房颤的治疗 13 1发作时要控制心室率 如前述 西地兰 胺碘酮 心律平13 2转复心律 情况紧急时 首选电复律 病情许可者 可使用上述药物 13 3预防Af复发 如前述 参考9 预激综合征伴发Af 14 1特点 心室率快 若旁路不应 270ms 心室率可达220次 min以上 QRS波宽大畸形 心房激动经旁道下传 地戈辛 西地兰 异搏定禁用 受体阻滞剂无效 14 2治疗 胺碘酮 心律平 电复律 电复律 药物 心房颤动的起搏预防和治疗 1起搏器的感知 分析和应对功能1 1首先起搏器发现心律失常 窦律 房早 室早 房扑 房颤1 2发现上述心律失常后 根据QRS宽度 速率 节律性诊断为何种心律失常 1 3作出相应的反应措施 即刺激方式 治疗方案 诱发房颤的常见心律失常 根据起搏器监测所记录的资料提示 2 1房早占43 2 2房颤再诱发27 2 3心动过缓23 2 4突发6 2 5心动过速4 起搏器预防Af的机理 起搏器治疗能抑制潜在的触发因素 起到防患于未然的目的 31运动后频率的控制机理 运动后窦性心率骤降可启动房颤 治疗目的 运动后限制心率下降速度 方法 发放潜在的自身心率频率刺激如下页图 抑制房性早搏 目的 抑制房早 因房早可诱发Af 方法 提高起搏器频率并维持一段时间 如下页图 房早后长间歇反应 机理 房早后的长间歇 心房复极延长 心房肌激动的非均一性 再来一次房早 诱发Af 目的 均化房早后的长间歇 方法 通过起搏消除单个房早后的长逸搏间期 如下页图 房颤的再诱发效应 机理 Af后 窦律苏醒阶段心率慢 不均一 因而心房肌复极不一致 再发Af 目的 预防再诱发Af 方法 在一次Af事件后提高起搏频率起搏心房一段时间 频率比自身频率高10 15次 min或高3次 室率稳定方案 机理 自身存在良好的房室传导功能 在DDD起搏模式时发生Af 心室率很快 目的 限制Af时过快的心室率 方法 启动VRS开 心室起搏对RR间期作适当调整 限制过快心室率 双心房起搏 电极置放部位 右心耳 左心房机理 由于房内传导阻滞或房间 右 左 传导阻滞 造成两心房间传导延迟 电不同步 而造成房间折返 产生房性心动过速 双心房起搏恢复房间再同步 消除房内折返 预防房速 房颤 房扑 心房颤动的消融治疗 理论基础 房颤的发生起自心房或与心房相连的肺静脉中的一个或多个局灶 这些局灶兴奋点可触发心房颤动 消融方法 肺静脉电学隔离 消融肺静脉开口部位以阻断局灶激动的传导 1 标测指导下的消融 mapping guidedablation 也称肺静脉阶段性消融 2 以解剖位基础的消融 包括使用特殊器械Carto系统进行消融 肺静脉外局灶和左房峡部消融 肺静脉内点状消融 肺静脉外阶段性消融电隔离肺静脉 评价 在有经验的医生 标测准确 成功率60 80 复发率30 50 并发症较普通病例高 主要有心脏压塞和肺静脉狭窄 2 尚需进一步实践 房颤的植入型除颤器 1 体外除颤治疗Af有效 安全 快速 2 扩展使用到植