重症医学论述 PPT课件

重症医学建立与发展概论 北京协和医院重症医学科 2014年6月 重症医学 CriticalCareMedicine CCM 是研究危及生命疾病状态的发生 发展规律及其诊治方法的临床医学学科 其临床基地是重症加强治疗病房 intensivecareunit 简称ICU ICU是对各种危重症患者及其并发症进行连续 全面的监测 护理和强化治疗并实行科学管理的单位 随着医学的发展 ICU在医院中已经占有十分重要的地位 它对危重患者的监护治疗起到了至关重要的作用 体现了一个医院的综合水平 目前 国外已将ICU病床占医院病床的比例数 设备完善度及人员素质 抢救效果作为判断医院总体技术水平的重要标志 国内也已将ICU的建立作为检验三级医院水平的重要标志 是现代化医院的三大支柱之一 影像学科 检验学科 ICU ICU 特别是综合ICU 正在逐渐建立 ICU是一个危重病密集 病情多变 危象丛生的场所 也是急救知识密集 高医疗技术密集 人才密集的地方 要求既有广泛的基础知识 又要有丰富专业知识 既要有丰富的临床经验 又要掌握多种操作技能 在ICU监护是手段 治疗才是目的 ICU中处理的只是各种 症 治疗的重点在于多器官功能的支持 调节多器官彼此之间功能的关系 恢复机体内稳态 为治疗原发病创造条件 赢得时机 概述 概述 ICU的发展史1860年 FlorenceNightingale术后复苏室1923年 美国 神经外科术后ICU1942年 波士顿麻省总医院 外科ICU 收治大批大火烧伤病人 1952年 丹麦哥本哈根脊髓灰质炎流行 并快速流行席卷世界 导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要 导致 铁肺 呼吸机 的大量应用 概述 概述 1958年 美国巴尔的摩市医院的麻醉科医生Safar创建了第一个提供24小时生命支持的加强治疗病房 并正式命名为 ICU 概述 60年代 美国堪萨斯市出现CCU 由于各种抢救设备仪器不断出现 60年代末 分科愈来愈细 如SICU 外科监护病房 RICU 呼吸监护病房 PICU 儿科监护病房 MICU 内科监护病房 等 美国目前已有7434个ICU 中国重症医学发展的现状 上世纪70年代开始起步 在北京 天津出现 三衰病房 集中观察室 等治疗危重症的单元 1982年 在北京协和医院由陈德昌教授建立了我国第一张具有现代意义的ICU病房 1984年 协和医院正式建立加强治疗科 重症医学科 1999年8月中国内地155家医院有255个各类ICU 中国重症医学发展的现状 2003年200家医院共计398个ICU 占医院床位数2 69 1997年 中国病理生理学会危重症专业委员会成立 2005年 中华医学会重症医学分会成立 2004年10月中华医学会辽宁危重病学分会成立 中国重症医学发展的现状 2010年4月中国中西医结合重症医学专业委员会成立2011年7月辽宁省中西医结合重症医学专业委员会成立 ICU的设置 一 ICU的位置和环境建造设计要求 一 地理位置 1 方便转运病人 2 方便检查检验 3 良好的采光 通风 4 可供欣赏的景色 二 防污染措施 1 双重门 锁气室 2 现代化的通气设备 空气滤器 轻度正压 空气流向 层流等 3 通道 病人通道 工作人员通道 污物及尸体通道 探视通道 4 洗手 5 隔离 一 ICU的位置和环境建造设计要求 三 温度和湿度的控制 温度22 24 湿度60 一 ICU的位置和环境建造设计要求 二 ICU的设置要求 一 ICU中的床位及人员配备综合ICU17张 用最小的投入 争取最大的产出 资本运作 1 1 低于卫生部的要求 二 ICU内的病床分布方式通常有三种分布方式 大房间开放式 私人房间式 独立封闭式 以17张床位的ICU为例 可采用7 3 2 1式设计 二 ICU的设置要求 三 辅助间的设计1 病区内 医生办公室 治疗室 配药室 盥洗室 设备仪器室 处置室等 2 ICU内病区外 工作人员更衣室 工作人员休息室 医生值班室 护士值班室 主任办公室 会议室或教室 库房 配餐室 谈话间 病人家属休息室 盥洗室等 二 ICU的设置要求 三 ICU设备要求 基本设备中心供氧 中心负压 中心正压 足够强大的电源稳压器 多功能病床 足够的多功能插座 微量输液泵 微量注射泵 输液瓶悬吊装置 多参数监护系统 气管插管箱 喉镜 插管嵌 硅油 各种型号的气管插管 手套等 手动辅助换气囊 呼吸机 包括转运呼吸机 雾化系统 监护系统 心电图机 电复律器 临时起搏器 血管鞘 临时起搏电极 纤维支气管镜 冰毯冰帽 CRRT系统 四 ICU的功能 1 严重心 肺和肾功能衰竭 创伤和其他各种严重有生命威胁的患者均集中于ICU 便于严密观察病情变化和监护 四 ICU的功能 2 应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法 例如 心肺脑复苏 心脏除颤 体内心脏起搏 气管插管 机械通气 心导管 CRRT等 四 ICU的功能 3 ICU的医师和护士均受过特殊的训练 对严重疾病的紧急处理有特定的技术 4 ICU具有生命支持的环境 包括床旁监护 生命支持设备和机械通气机等 组成了一个特异的生理功能单元 五 ICU收治及转出病人制度 1 收治范围 已经或很可能发生严重并发症 但可望通过加强治疗治愈或好转的危重病人 对于虽然危重 但在目前无救治可能的病人 如恶性肿瘤晚期 脑死亡等及传染病 精神病人不宜收入ICU 特殊情况例外 2 收治途径 门 急诊及各病区的危重病人 全麻后 重大手术后及生命体征不稳定的各种术后病人 3 非常紧急之危重病人及术后需加强监护治疗的病人 可电话通知ICU 以便作好接收准备 一般情况下 应由ICU医生会诊 同意后 方可转入ICU 4 从门 急诊或各病区收治的内科系统之危重病人 由ICU医生负责全面管理 包括医疗文件书写 开列医嘱 申请会诊 交代病情等 外科系统及儿科病人 由专科医生负责病历及其它相关文件的书写 并负责专科情况 及时与病人家属交代病情 ICU医生负责生命体征 内环境稳定及脏器支持 与病人家属交代全身情况 并及时书写病程记录 5 经加强治疗病情稳定者 由ICU医生决定并负责联系各相关科室或医生 并与病人或家属说明 以取得理解 然后通知管床护士 并书写转科记录 6 在ICU期间经抢救无效死亡的病人 当班医生及时书写死亡抢救记录 ICU主管医生及时整理病历 并择日讨论 1 休克 创伤 感染等引起多器官功能衰竭的患者 2 心肺脑复苏后需对其功能进行较长时间支持者 3 严重的多发性复合伤 4 物理 化学因素导致危急病症 如中毒 溺水 触电 虫蛇咬伤和中暑患者 5 严重心律失常 心肌梗死 心功能不全的患者 6 各类复杂的大手术和全麻术后的患者 呼吸抑制延迟 7 严重水 电解质 酸碱失衡患者 8 严重代谢障碍性疾病 如甲状腺 肾上腺 胰腺和垂体等内分泌危重患者 9 各类大出血 突然昏迷 抽搐 呼吸衰竭等各系统功能不全需要支持者 10 急性肝 肾功能不全的患者 11 器官移植术后及其它需要加强护理患者 具有1个脏器严重功能不全 或1个脏器严重功能不全合并1个或多个其他轻度脏器功能不全 六 ICU为什么实行全封闭管理 ICU是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场所 收住在ICU的危重病人全身插了各种各样的管道和电极 床旁布满了各种抢救仪器 设备 这些管道 电极 仪器 设备和病人的生命息息相关 必须有经过专门训练的医护人员进行密切的监视 管理 若病人家属在病人床旁不小心触动了这些管道 电极 仪器或设备 就可能会对病人生命造成威胁 另外 危重病人抵抗力降低 家属过多探视会增加病人感染的可能 这些感染也可能是致命性的 一旦合并了感染 不仅加重了病情 延长了病程 而且也增加了病人的痛苦 加重了家属的经济负担 所以 现代概念的ICU必须实行全封闭管理 ICU的组织形式 ICU的组织形式 三种模式 开放型半开放型闭合型 危重病人的收住 转入或转出 必须经ICU主任或值班人员的同意 收住ICU后 由ICU医护人员直接诊治 并对患者的治疗负完全责任 在ICU科主任的指导下 对患者进行全方位的处理 闭合型 闭合型 优点 良好的协作关系 对ICU管理更为直接 对医疗质量有相对可靠的保证 控制床位 缺点 与其他科室的医务人员关系可能疏远 1 更衣 换鞋 戴口罩 2 严格洗手制度 床旁设洗手盆 3 严格执行无菌操作制度 4 物品不能混用 听诊器 便盆 5 医护人员患感冒 肠炎 或其他传染病时禁止入内 或戴口罩 6 工作人员不能在ICU内饮食 禁止种植花草 ICU对工作人员的要求 机械通气概论 什么是机械通气 感性的认识 小燕患严重的格林巴利综合征 用一个自行车架子 一台200多元钱买回的1500瓦的电机 一个呼吸球 经过简单组合做成了简易呼吸机 来维持着的生命 医生交代 呼吸机有严格的要求 每分钟必须运行18至20次 机械通气 直观的定义 呼吸机控制和 或辅助下的呼吸 机械通气的基本功能 支持对象 通气和 或氧合障碍的患者支持器械 精密的电子气泵 呼吸机 支持目标 帮助恢复有效通气并改善氧合支持目的 为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段 人工支持气体交换提供足够的肺泡通气提供足够氧合辅助治疗原发病应用呼气末正压以维持肺泡复张 机械通气能解决什么问题 机械通气能解决什么问题 生理支持或维护肺部的气体交换增加肺容量减少呼吸功 临床纠正低氧血症治疗急性呼吸性酸中毒纠正呼吸肌群的疲劳手术或麻醉降低全身或心肌的耗氧量降低颅内压 1 发生呼吸衰竭高度危险性的患者休克颅外伤创伤后的患者术后严重的sepsis2 减轻心血管系统负荷心脏术后心功能降低或冠脉供血不足者进行大手术 机械通气适应症 预防性通气治疗 治疗性通气治疗 1 呼吸衰竭表现呼吸道疾病所致的呼衰肺外原因所致的呼衰2 不能维持有效地自主呼吸3 近期不能恢复有效自主呼吸4 呼吸功能已受严重影响 机械通气适应症 机械通气临床应用指南 2006 意识障碍呼吸形式严重异常呼吸频率 35 40次 min或 6 8次 min节律异常自主呼吸微弱或消失血气分析提示严重通气和氧合障碍 PaO2 50mmHg充分氧疗后仍 50mmHgPaCO2进行性升高pH动态下降 机械通气无绝对禁忌症 相对禁忌症 气胸 进一步压缩不全的肺组织咳血 湿化恰当 纤毛上皮的廓清功能肺大疱 控制压力 保护性通气策略低血压及心力衰竭 补足容量 小潮气量快频率 机械通气的方式 接口 口含管 鼻 面罩 喉罩 气管插管 气管切开 经鼻 经口 设备 工作原理 呼吸机本质是一种气体开关 控制系统通过对气流流向的控制完成辅助通气功能 切换方式 压力切换流速切换容量切换时间切换自主切换人工切换 保持呼吸道通畅确保给予高浓度氧气确保给予设定的潮气量维持有效通气防止误吸 保护气道允许有效吸痰供紧急情况下给药 目的 什么是通气模式 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助 也就是呼吸机何时开始送气 如何进行送气 何时停止送气 力的控制 通气模式就是通气的方式 实际上就是控制 辅助 支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 力的分配 机械通气基本原理 吸气相 吸气向呼气切换 呼气相 呼气向吸气切换 压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换 自主切换时间切换人工切换 PEEP 时间触发压力触发流速触发流量触发 定压通气定容通气完全控制PCVVCVPSIMV PSVSIMV PSV完全支持PSV 机械通气的模式 撤离机械通气的基本指征 病人全身情况好转和稳定 感染控制 呼吸功能明显改善 病人神志清醒 安静而无汗 循环功能平稳 末梢红润 血气分析结果在一段时间内保持稳定 水 电解质和酸碱平衡失调得到纠正 肾功能基本恢复正常 血红蛋白保持在100g L以上 撤离机械通气的呼吸生理指标 自主呼吸频率 25次 分 用力吸气负压 1 96kpa 20cmH2O 自主潮气量 5ml kg 深吸气量 10ml kg 肺活量 10 15ml kg FiO2 40 时 PaO2 8 0kpa 60mmHg PaCO2 6 67kpa 50mmHg 撤离机械通气的呼吸生理指标 无效腔 潮气量 VD VT 0 6 肺血分流率 QS QT 15 25 肺泡 动脉血氧分压差 A aDO2 46 67kpa 350mmHg PaO2 FiO2 200 病例1 患者 董某 女 71岁主诉 反复咳喘30余年 加重伴发热5天现病史 患者30余年来反复发作咳嗽 喘促 每于冬春季加重 每年发病三个月以上 2009年10月24日受凉后咳喘加重伴发热 于外院静点 氨曲南 无好转 2009年10月29日来我院治疗 既往史 高血压病史30年 糖尿病病史6年 患者于2009 10 29入住呼吸科 时症见 喘促气短 活动后加重 咳少量黄痰 乏力 夜眠欠佳 二便正常 生命体征 BP 130 60mmHg T 38 4 P 96次 分 R 21次 分双肺呼吸音粗 可闻及干湿罗音 患者平素肺CT 2009年7月30日 10月30日肺CT示 双肺散在多发片状密度增高影 入院时化验检查 血常规 WBC 8 57 109 L N69 1 L22 7 肾功 K 3 49mmol l心肌酶谱 CK202U LCRP 91mg L血气分析 FiO2 4L min PH 7 41 PO2 84mmHg PCO2 39 5mmHg SO2 97 BNP 328pg ml 心肌钙蛋白正常尿蛋白 2 肝胆胰脾彩超 胆囊壁增厚 诊断 1 慢性阻塞性肺病急性发作2 2型糖尿病3 高血压病2级 极高危 治疗 先后予以头孢哌酮他唑巴坦 阿奇霉素 哌拉西林他唑巴坦 莫西沙星等抗生素治疗 病情未见好转 呼吸科诊断及治疗 2009 11 1患者发热 呼吸困难突然加重血气分析示 FiO2 8L minPH 7 40 PO2 42mmHg PCO2 39 7mmHg SO2 78 转入ICU行呼吸机辅助治疗 发热 喘促气短 不能平卧生命体征 BP 160 80mmHg T 37 7 P 124次 分 R 33次 分SpO2 83 FiO2 0 60 查体 嗜睡 口唇发绀 双肺满布干湿啰音APACHEII评分 15分 入ICU时症状及体征 入ICU时化验检查WBC 13 65 109 L N89 8 L3 6 血气分析 上机后 FiO2 0 80PH 7 43 PO2 71mmHg PCO2 34 4mmHg SO2 95 Lac 2 11mmol L 11月1日入ICU后行肺CT示 右肺上叶尖段 后段 中叶内 外侧段 下叶内 外侧后背基底段 左肺上叶尖后段 下叶弥漫性片状密度增高影 双侧胸腔积液 其他化验回报 肝功 ALB 30g LTBA 10umol l肾功 K 3 86mmol LP 0 57mmol L心肌酶谱 LDH 307U L HBDH 224U L凝血功能 PT 14 8sAPTT 21 6sCRP 148 4mg L血糖 19 7mmol L 疑问 重症肺炎致病菌 CAP非典型病原体肺炎 PCP 真菌 结核 病毒 低免疫宿主 甲流 入ICU初步诊断 1 重症肺炎2 ARDS3 慢性阻塞性肺病急性发作4 高血压病2级 极高危 5 2型糖尿病6 甲流 诊疗经过概述 1 入科后予以气管插管接呼吸机辅助呼吸并实施肺保护通气策略 2 经验用药及培养加药敏试验予利奈唑胺 头孢哌酮他唑巴坦 莫西沙星抗细菌感染 奥斯他韦 达菲 抗病毒感染 3 胸腺肽及丙种球蛋白提高免疫 甲强龙控制炎症反应及其它对症支持治疗 4 联合中药血必净静点以活血化瘀 解毒清热 参麦静点以益气养阴并配合中药汤剂口服以祛邪扶正 11月3日行肺部CT仍提示双肺散在大片状密度增高影 较11月1日肺部CT无明显好转 11月3日行微创气管切开以进一步加强呼吸支持 促进排痰 控制感染 11月8日肺部CT示双肺小片状密度增高影 较11月1日肺CT相比 片影范围明显缩小 密度明显减低 11月11日肺部CT示双肺小片状密度增高影 较11月8日肺CT相比 片影范围略有缩小 密度减低 患者呼吸功能平稳 病情得到控制 11月11日予患者间断T管吸氧 11月13日予患者间断侧管及面罩吸氧 11月14日予患者拔除气管切开套囊 行鼻导管吸氧 4L min 11月18日患者病情明显好转 体温已降至正常范围 血象及生化指标基本达到正常水平 成功转出ICU病房 氧合指数曲线 内因治疗 全球医学专家共同面对的难题 脓毒症Sepsis 抗生素 92 血必净药理作用 11月27日肺部CT示双肺小片状密度增高影 较11月8日肺CT相比 片影范围明显缩小 密度明显减低 CRRT的临床应用 CRRT的概念 C continuous 连续 不间断的R renal 肾脏的R replacement 替代T therapy 疗法 连续肾替代治疗 CRRT如何净化血液 它可以通过以下三种方式清除可溶性分子1 弥散 Diffusion 2 对流 Convection 3 吸附 Adsorption 溶质清除机理 弥散 对流 驱动力 浓度梯度 跨膜压 TMP 驱动力 吸附 炎性介质 内毒素吸附作用 3小时 CRRT治疗模式 SCUF 缓慢连续超滤CAVH 连续动静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液滤过CAVHD 连续动静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析CAVHDF 连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 连续性血液滤过 CVVH CVVH是CRRT技术中首先描述的 它是一个以对流为基础的血液净化技术 在跨膜压作用下 血液中的水经高流量膜过滤出来 同时 一些小的及某些大中分子物质可随水的流出而被清除 同时 置换液可经滤器前或后补充 适应症严重水潴留 需要清除大 中分子物质 特点需要置换液及高流量血滤器 中心静脉导管 CRRT与IHD的比较 CRRTIHD物质清除缓慢 连续 随时间断 高效血容量变化小变化大酸碱平衡缓慢纠正快速纠正代谢控制良好间断性内环境影响小影响大营养支持可行不可行水的清除10 15L 日3 6L 日 CRRT与IHD的比较 CRRTIHD小分子物质差好大中分子物质好差血管通路A V V V同CRRT血流量低高滤器粗 短长 大透析液低流量高流量置换液低流量高流量时间长短液体平衡精度高精度低 CRRT的临床应用 急性肾衰 ARF ARF伴脑水肿 心力衰竭等严重水 电解质失衡MODSARF伴高分解代谢全身炎症反应综合症 SIRS ARDS挤压综合症急性坏死性胰腺炎肝性脑病急性中毒 病例2 该患 男性 23岁 学生 确诊 抑郁症 2年 平素无器质性疾病 于10月21日6时左右被发现于昏迷状态 该患被发现后即被送往外院 外院胸片示左肺中下野斑片影 心电图示 交界性节律 29次 分 头CT正常 血气分析 呼吸空气 PH7 19 PCO245mmhg PO263mmhg HCO3 17 2mol l lac3 5mol l BE 11 SO285 血肌酐 192mol l 血清离子 钾6 1mol l 钙0 88mol l 血糖 13 2mol l 外院予强心升压 补液扩容抗休克 兴奋呼吸中枢 碱化尿液 氧疗 导泻等对症治疗 后转至我院 入院时基本生命体征 T35 0 C HR78次 分 RR30次 分 BP90 40mmHg 血管活性药物维持下 查体主要阳性体征 深昏迷状态 皮肤湿冷 双瞳孔等大正圆 直径8mm左右 近边缘 对光反射消失 压眶反射消失 口唇紫绀 口腔 鼻腔可见血性液体 腹式呼吸增强 呼吸浅快 双肺呼吸音粗糙 可及弥漫性细湿啰音 第一 二心音减弱 心律不齐 未闻及期前收缩音 额外心音及杂音 腹软 肠鸣音消失 四肢肌张力低 四肢肌肉阵发痉挛 频率1 2次 分左右 腹壁反射 提睾反射消失 膝反射消失 双巴氏征 Glasgow评分3分 入院后检查结果 心电图示 加速交界性节律 约70次 分 血常规 白细胞7 22 109 l 中性粒细胞比例92 2 出凝血时 PT17 2S APTT37 3S INR1 4 Fbg2 296g l TT12 6S D二聚体2 6 心肌酶谱 CK49540U L CK MB2091U L LDH1650U L HBDH721U L 血肌红蛋白 3918ng ml 血清肝脏酶学 ALP43U L GGT16U L ALT101U L AST574U L 血清离子 K 5 5mmol l Na 140mmol l Cl 98mmol l Ca2 1 5mmol l P3 3 43mmol l Mg2 1 51mmol l AG19 2mmol l 肾功能 UR13 6mol l CR144 1umol l UA1692umol l 血糖13 71mol l 血气分析 PH7 178 PO249mmHg Lac3 5 HCO3 17 2mmol l BE 11mmol L 2009年10月20日15时左右服氯氮平7500mg 约300片 该患诊断 1 氯氮平中毒昏迷 2 横纹肌溶解症 3 休克 4 药物性肝病 5 急性肾功能不全 6 I型呼吸衰竭 7 上消化道出血 8 应激性溃疡 9 心律失常 交界性节律 10 代谢性酸中毒 11 高钾 高磷 低钙血症 12 应激性高血糖 该患入院后予气管插管 行有创机械通气治疗低氧血症 深静脉置管以快速补液扩容抗休克治疗 床旁连续性血液滤过以清除药物 维持内环境稳定 亚低温疗法 小剂量糖皮质激素等脑保护治疗 质子泵抑制剂抑酸治疗上消化道出血 血管活性药物升压 纳洛酮 中药醒脑静促醒 抗生素治疗吸入性肺炎 中药血必净静点以解毒祛瘀 参麦静点以益气养阴 大黄颗粒剂鼻饲以通腑排毒 利尿促进毒物排出 药物保肝 保护心肌 活性炭鼻饲吸附药物等对症治疗 该患于入院后24h对疼痛刺激有反应 72h后神志转清 108小时后停止血液净化及机械通气治疗 住院20日后 患者生命体征平稳 各项理化检查指标基本正常 出院 2010年1月17日电话随访 无不适症状 正常参加学习和体育活动 氯氮平具有多种神经递质受体阻滞作用 其不良反应表现为多系统多器官的损伤 而且在不同的个体 同一系统器官表现可以迥然不同 如既可以表现为高血压 也可以表现为低血压 既可以表现为心动过速 也可以表现为心动过缓 本身具有M受体拮抗作用 却有多汗 流涎等副作用 于该患表现为多器官功能衰竭 横纹肌溶解 酸碱失衡及电解质紊乱 由于氯氮平目前无特效解毒药 仅能对症支持治疗为主 对该病人救治成功体会如下 血液净化治疗 入院后予本患床旁连续性血液滤过治疗 通过血滤能清除横纹肌溶解释放的各种坏死物质 避免肾功能进一步衰竭 同时血液滤过可能清除游离型的药物成分 对疾病治疗有一定作用 其机理考虑为 1 连续床旁血液滤过的缓慢持续排泄游离型药