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综合ICU小讲课 心血管外科李全正 体外循环原理 先天性或后天性心血管疾病的外科治疗 须在直视下手术 心脏直视手术 有时必须阻断循环 暂时停止心脏做功 为手术提供无血手术野 进行心内操作 在阻断循环期间 需要把人体内静脉血液引流出人体外至人工心肺机内 进行氧合和排出二氧化碳 氧合后的动脉血由泵输回人体内 以维持周身血液循环 体外循环示意图 Jostra体外循环机 Jostra体外循环机 Stockert变温水箱 Jostra变温水箱 ECMO离心泵 ECMO离心泵 管道连接 连接好的体外循环管路 体外循环中 ECMO作用 部分替代心和 或肺脏功能 改善全身组织灌注 为心 肺功能恢复赢得时间 ARDS SARS治疗 心肌炎 心梗治疗 心脏术前 术后心功能辅助 复杂先心病术后心室功能训练 心脏移植前的过渡 心脏移植后心肺功能辅助 体外循环预充液 晶体液胶体液肝素2000u 16mg 1mg 125u 其它 全身肝素化 不停跳搭桥 半量肝素化 1 5mg kg 活化全血凝固时间 ACT 350s体外循环 全身肝素化 3mg kg ACT 480s 肝素的拮抗剂 鱼精蛋白 鱼精蛋白 鱼精蛋白是从鱼类新鲜成熟精子中提取的一种碱性蛋白质的硫酸盐 用于因注射肝素过量所引起的出血 目前 只能从鱼的精子中提取 不能化学合成 且无其他药品可替代 硫酸鱼精蛋白是一种强碱 能与酸性肝素钠或肝素钙形成稳定的盐而使肝素失去抗凝作用 本品作用迅速 静脉给药5分钟内即发生中和肝素的作用 但部分肝素可从复合物中再次解离 鱼精蛋白副作用 心动过缓 胸闷 呼吸困难及血压降低 大多因静脉注射过快所致 系药物直接作用于心肌或周围血管扩张引起 较常见 也有引起肺动脉高压或高血压的报道 注射后可有恶心 呕吐 面红潮热及倦怠表现 一般无抗原性 但极个别对鱼类食物过敏的患者可发生过敏反应 表现为血管神经性水肿 荨麻疹 局部疼痛等 多发生在第2次给药后 心脏手术体外循环所致的血小板减少 可因注射本药而加重 糖尿病患者应用鱼精蛋白锌胰岛素时 可出现严重的过敏反应 但极少见 临床上最常见于反复应用鱼精蛋白 或者患者对鱼类有过敏史者 鱼精蛋白本身是一种弱抗凝剂 过量时加重出血 ACT延长 怎样用鱼精蛋白中和肝素 手术结束肝素总量 鱼精蛋白 1 1 1 1 5输入体外循环余血每500ml机器余血给20 30mg鱼精蛋白对于肝素反跳术后数小时内分次 小量给予鱼精蛋白 给鱼精蛋白注意事项 缓慢静脉滴注 严密观察有无过敏反应 有无其它严重副作用单次最大量不超过50mg 药品说明书要求 如需加大剂量 应严密观察防止过量判断是否有肝素残留方法 监测ACT 活化部分凝血活酶时间 APTT 凝血酶时间 TT 血栓弹力图 心脏术后ACT 正常值 80 120s不同手术 术后要求不同 搭桥160 170s 瓣膜置换正常值 生物瓣 稍高 机械瓣 先心病正常值 术后ACT增高 出血增多原因 输注体外循环余血体内残余肝素肝素反跳体外循环导致血小板破坏体外循环导致凝血因子减少外科出血鱼精蛋白过量 术后ACT增高 出血增多对策 首先判断原因对于体内残余肝素 肝素反跳引起的 给鱼精蛋白中和 10mg 次 5min后测ACT输入体外循环余血 20 30mg鱼精蛋白 500ml余血 最好匀速泵入血小板2小时