糖尿病伴有酮症酸中毒.ppt

糖尿病伴有酮症酸中毒教学查房 查房人 指导老师 目录 CONTENTS 病例介绍 糖尿病酮症酸中毒相关知识 治疗措施 护理诊断与措施 健康宣教 1 2 3 4 5 病例介绍 第一部分 病例介绍 患者女38岁床号 9床住院号 201825586 主诉 体重下降两月 口干多饮半月现病史 患者两月前开始出现体重下降 共下降约3kg 未重视 半月前开始出现口干多饮 8 6日在社区查静脉空腹血糖14 2mmol L 8 9日就诊我院门诊 查尿常规提示葡萄糖 酮体 拟 糖尿病酮症 收住入院 前几天有鼻塞流涕症状 自行口服不详 感冒药 后好转 今日感觉乏力 头昏 活动后心慌胸闷气短 饮食可 近期睡眠欠佳 大小便如常 专科检查 辅助检查 神情 慢性面容 步入病房查体 T 36 5 P 60次 分R 20次 分BP 150 86mmHgBMI 23 33kg m2遗传史 母亲患糖尿病父亲患胰腺癌 尿常规 葡萄糖 酮体 8 9日22 16转为阴性 血清 8 9日13 42CO2 16 5 正常值 22 30mmol L 8 9日22 16CO2 17 7 正常值 22 30mmol L K 3 68 正常值 3 50 5 30mmol L 甘油三酯 4 66 正常值 0 40 1 53mmol L 极低密度脂蛋白 0 93 正常值 0 0 77mmol L 葡萄糖 11 11 正常值 3 89 6 11mmol L 动脉血气分析 PCO2 测定值 24 6 正常值 35 45mmol L PCO2 修正后 25 8 正常值 35 46mmol L HCO3 15 9 正常值 21 4 27 3mmol L TCO2 16 7 正常值 24 32mmol L 肝胆胰脾彩超 脂肪肝心脏彩超 左室舒张功能减退胸部CT 两侧胸腔少量积液 诊断 治疗 糖尿病并发酮症酸中毒 病重 心电监护 记24h出入量 8 9日执行 8 10日终止恢复一级护理 低脂糖尿病饮食皮下胰岛素泵治疗8 9日20 36氯化钾缓释片1g口服st 口服药 二甲双胍0 5g口服Tid胰激肽原酶肠溶片240IU口服Tid非诺贝特缓释胶囊250mg口服QN 输液 500mlNS静滴st500mlGNS 15mlKcl静滴st500mlGNS 胰岛素针20U静滴st500mlGNS 胰岛素针8U 15mlKcl静滴st500mlGNS 胰岛素针20U静滴st500mlGNS 15mlKcl静滴st 持续补液 糖尿病酮症酸中毒相关知识 第二部分 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 DKA 指糖尿病患者在各种诱因的作用下 胰岛素明显不足 生糖激素不适当升高 造成的高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒等病理改变的征候群 系内科常见急症之一 概念 发病机制 1 胰岛素绝对缺乏2 胰岛素相对缺乏 拮抗胰岛素的激素儿茶酚胺 胰高血糖素 糖皮质激素 皮质醇生长激素等 分泌增多 什么是酮体 当机体脂肪分解时产生酮体丙酮乙酰乙酸 一羟丁酸较强的有机酸 大量消耗体内储备碱 酸性 糖尿病酮症酸中毒病因 是DKA的重要诱因 常见的包括呼吸系统 泌尿系统及皮肤感染 且以冬春季发病率较高 急性感染又可是DKA的合并症 与DKA互为因果 形成恶性循环 急性感染 如中断药物 尤其是胰岛素 治疗 药量不足及抗药性产生等 尤其是1型糖尿病患者停用或减少胰岛素治疗剂量 常可引起DKA 近年来 有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或 药物 放弃了科学的公认的正规治疗方案 尤其是1型糖尿病患者 甚至停用了胰岛素 更易诱发DKA 治疗不当 如饮食过量 过甜 含糖过多 或不足 酗酒 或呕吐 腹泻等 均可加重代谢紊乱而诱发DKA 饮食失控和 或 胃肠道疾病 诸如严重外伤 麻醉 手术 妊娠 分娩 精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况 由于应激造成的升糖激素水平的升高 交感神经系统兴奋性的增加 加之饮食失调 均易诱发酮症酸中毒 应激反应 糖尿病酮症酸中毒临床表现 轻度实际上是指单纯酮症 并无酸中毒 有轻 中度酸中毒者可列为中度 重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者 或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol L 后者很容易进入昏迷状态 DKA代偿期 患者表现为原有糖尿病症状如多尿 口渴等症状加重 明显乏力 体重减轻 随DKA病情进展 逐渐出现食欲减退 恶心 呕吐 乃至不能进食进水 少数患者尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛 伴腹肌紧张及肠鸣音减弱 易误诊为急腹症 胃肠道症状 又称Kussmaul呼吸 表现为呼吸频率增快 呼吸深大 由酸中毒所致 当血pH 7 2时可出现 当血pH 7 0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹 重度DKA 部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味 酸中毒大呼吸和酮臭味 中 重度DKA患者常有脱水症状和体征 高血糖导致大量渗透性利尿 酸中毒时大量排出细胞外液中的Na 使脱水呈进水性加重 当脱水量达体重的5 时 患者可有脱水征 如皮肤干燥 缺少弹性 眼球及两颊下陷 眼压低 舌干而红 如脱水量超过体重的15 时 则可有循环衰竭 症状包括心率加快 脉搏细弱 血压及体温下降等 严重者可危及生命 脱水和 或 休克 早期表现为精神不振 头晕头痛 继而烦躁不安或嗜睡 逐渐进入昏睡 各种反射由迟钝甚而消失 终至进入昏迷 严重脱水 血浆渗透压增高 脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响 意识障碍 治疗措施 第三部分 急救原则 补液立即补充胰岛素纠正电解质及酸碱平衡失调消除诱因处理并发症 补液 输液要尽早进行通常用生理盐水如无心力衰竭2小时内输入1000 2000ml第一个24小时输液总量4000 5000ml严重失水者可达6000 8000ml如有休克和低血压 应加输胶体对年老和心脏病患者 应注意输液速度及量 防止发生肺水肿清醒患者应鼓励多饮水 胰岛素治疗 小剂量胰岛素生理盐水加胰岛素 另开一路 胰岛素剂量 0 05 0 1u kg h或 1 10u h 胰岛素治疗注意事项 血糖快速 稳定下降而不发生低血糖为准则 血糖下降幅度超过治疗前血糖水平30 继续按原剂量滴注 血糖下降幅度小于治疗前血糖水平30 胰岛素剂量加倍 2 治疗过程中 每1 2h查血糖 电解质 尿糖 尿酮等 胰岛素治疗注意事项 3 当血糖降至13 9mmol L左右改输葡萄糖液加胰岛素 理由 1 可防止低血糖的发生 2 防止血糖下降过快引起血浆渗透压的急剧改变 3 有利于抑制脂肪的进一步分解和酮体的生成 4 胰岛素和葡萄糖同时滴注有助于胰岛素依赖性组织对葡萄糖利用的恢复 胰岛素治疗注意事项 4 可依据病人血糖情况调整葡萄糖 胰岛素之比 一般为2 4 1 即每2 4g葡萄糖 1u胰岛素 5 当血糖下降至11 1mmol L左右 尿酮消失 病人能进食 改为皮下注射胰岛素 纠正水电解质及酸碱平衡 钾应及时补充 病人几乎都有不同程度缺钾 碱尽量不补血pH 6 9 CO2CP 4 5 6 7mmol L 并有深大呼吸时 给予小剂量补碱治疗补碱后应及时复查血气分析 纠正酸中毒 补碱过早 过多 过浓的不良后果 快速补碱后 血pH升高 CSFpH仍低 已发生脑水肿 补碱过多过快 不利于氧合血红蛋白释放氧 导致组织缺氧 快速补碱后 已引起低钙血症 必如pH 7 1 HCO3 5mmol L 可考虑输等渗碳酸氢钠 5 NaHC0384ml 注射用水加至200m1 1 25 NaHCO3 不宜输乳酸钠溶液 防治诱因和并发症 注意预防和治疗休克 感染 心力衰竭 肾功能衰竭 脑水肿等 护理诊断与措施 第四部分 主要护理诊断与措施 电解质紊乱 与血糖升高 酮体增高有关 8 913 42 护理措施 1 严格记录24小时出入量 定时记录尿液的量及颜色 见尿补钾 2 遵医嘱用药 及时纠正电解质紊乱 3 遵医嘱监测血生化常规 定期化验肾功能 电解质 监测肌酐 血清钾 血清钙的变化 K 较低时 遵医嘱给予口服补达秀等 或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液 护理评价 电解质平衡 血糖下降 酮体转阴 8 922 16 主要护理诊断与措施 低效型呼吸形态 深大呼吸 与酮症酸中毒有关 8 9 护理措施 1 将患者安置在安静卧室 卧床休息吸氧 专人守护 2 迅速建立静脉通路 双管补液 3 记录尿量 以判断输液量及速度是否合适 4 评估意识变化及有无头痛 喷射状呕吐等颅内压增高的表现 护理评价 呼吸平稳 8 10 主要护理诊断与措施 活动无耐力 与严重代谢障碍 蛋白质分解增加有关 8 9 护理措施 1 下床活动一定要有人搀扶 防止体位性低血压 2 创造一个良好的进食环境 保证食物的色 香 味 以增进病人的食欲 对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性 鼓励病人多进食 给予高蛋白 高热量 高维生素 清淡易消化的饮食 3 遵医嘱给予营养药物应用 护理评价 可独自下床活动 活动耐力增加 8 10 主要护理诊断与措施 知识缺乏 缺乏糖尿病的预防和自我护理的知识 8 9 护理措施 1 了解患者对糖尿病了解情况 2 提供一个安静没有干扰的学习环境 3 选择图文并茂的宣传手册 4 讲解糖尿病相关知识 护理评价 对糖尿病的预防和自我护理知识有一定的了解 8 10 焦虑 担心疾病预后有关 8 9 护理措施 1 给予患者心理护理 树立战胜疾病的信心2 家属多安慰 鼓励患者 护理评价 焦虑情绪缓解 8 10 主要护理诊断与措施 主要护理诊断与措施 有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素有关 8 9 护理措施 1 密切观察病情注意血糖监测 尿糖和尿酮体等 尤其是症状不典型及老年人 应适当增加监测次数 以便随时发现病情变化 2 酮症酸中毒者需持续小剂量静滴普通胰岛素 3 为防止发生低血糖 当血糖降至13 9mmol L时 改输5 葡萄糖并加入普通胰岛素 按每3 4g葡萄糖加lu胰岛素计算 定时监测血糖 根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度 并加强巡视 注意询问有无心慌 头晕 冷汗等低血糖的症状出现 及早发现及早处理 护理评价 血糖稳定下降至9 8mmol L 8 914 30 主要护理诊断与措施 有坠床跌倒的风险 与疾病引起双下肢无力有关 8 9 护理措施 1 一览表与床头挂 预防跌倒 与 预防坠床 的警示标识 2 病历上有记录 提示患者有跌倒的危险性 3 每班评估患者的认知 感觉及活动能力 4 向患者交代如需要协助 可使用呼叫仪求助 确保患者可以随手触到呼叫器 5 病床高度要适中 床 椅的轮子要固定 床两边要加床栏 6 指导患者选择适当的鞋子 购买合脚的鞋子或拖鞋 鞋底要粗糙 防滑 且鞋内不要垫太厚的鞋垫 以免影响脚底感觉 护理评价 双下肢无力感消失 可自主下床活动 8 10 健康宣教 第五部分 健康宣教 1 糖尿病患者要慎起居 注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭 防止感染 注意饮食卫生 平时可进行轻体力活动锻炼 增强体质 预防感冒 2 合理的饮食控制 继续糖尿病饮食 禁食高糖食品及高脂肪食品 饮食定时定量 有规律 可多吃绿叶蔬菜 豆类以及低脂肪 富含蛋白质食物 忌食甜点 辛辣刺激性食物 烟酒等 特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意 谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生 健康宣教 3 平时注意多饮水 尤其夏季 不可人为限制饮水量 4 保持良好情绪 指导家属配合患者调节情绪 防止精神刺激及情绪剧烈波动 5 按医嘱每1 2周复诊1次 不可自行停药或减量 当伴随其他急症或出现食欲不振 恶心呕吐 腹痛腹泻等症状时 应到医院检测尿酮体是否阳性 有无糖尿病酮症的发生 以便及时得到治疗 6 如感身体不适 即使就医并出示糖尿病随访卡 不可随便用药 以免延误病情 鼓励病人增强抗病的信心 从被动治疗变主动治疗 新进展 目的 观察饮食干预管理和健康教育对糖尿病酮症酸中毒 DKA 患者的干预效果 方法 90例DKA患者根据数字表法随机分为2组 对照组 n 45 予以常规治疗及护理措施 观察组 n 45 在对照组治疗及护理基础上予以饮食干预管理和健康教育 比较两组患者干预后血糖控制时间 酸中毒纠正时间和住院治疗时间 采用相关效果量表调查两组患者干预前后相关知识知晓程度及健康饮食依从度 通过生活质量评分表和问卷表比较两组患者两组生活质量和护理