安全经验分享记录二.doc

蜀渝公司党群工作部安全经验分享记录（二）一、 时间二、 地点三、 参加人员（一） 主持人： （二） 参加人员：（三） 记录人： 四、 安全经验分享内容违背安全管理原则，盲目作业导致二人中毒死亡(一)事故经过 某厂2003年为盘活闲置资产和解决单位生存问题，经上级同意，对丙酮氰醇装置进行技术改造。厂丙酮氰醇装置工艺技术员兼设备员A，安排该厂综合维修队外雇工B带领C、D、E三人到丙酮氰醇装置二楼清洗废置多年的半成品贮罐。 上午，丙酮氰醇装置进行投料生产，此时与半成品贮罐 相连的气相放空管线充满了氰化物。下午13时20分左右，综合维修队外人员继续进行清洗工作。14时20分，坐在罐顶部人孔上用绳绑桶从罐底向上打清洗水的B和C发现从罐内打出的废水有异味后，B未采取任何防范措施便进入罐内检查发生中毒，A得知后，马上戴上长管呼吸器下到罐内救B。当A用绑桶的绳子系住顾某的腰部后，A自己也因中毒倒下。这时，在罐顶的C马上喊D到氰化钠车间找人进行救援，与该装置处在同一区域的氰化钠车间书记F和主任C得知后，立即向厂急救站报告，同时组织氰化钠车间人员，戴好防毒面具到丙酮氰醇装置二楼半成品贮罐进行救援，把B从贮罐内用绳子拉上来，急救站的工作人员立即用救护车将B送往该市第三医院，经抢救无效死亡。由于贮罐人孔小，救援人员戴氧气呼吸器无法进入，采取设立警戒区、用压缩风吹扫半成品罐通风等防护措施后，于18时10分将A从罐内救上来，救出后A已经死亡。 (二)事故原因 这是一起严重违背HSE管理九项原则导致的事故： 1违背任何决策必须优先考虑健康安全环境的原则。在对丙酮氰醇装置进行技术改造时，没有对丙酮氰醇装置进行健康安全环境危害评估，没有考虑重新恢复检修运行过程中的健康安全环境风险，控制风险的措施不落实。 2违背安全是聘用的必要条件的原则。施工人员顾某在没有办理施工作业票的情况下，没有采取任何防护措施直接进入到罐内致使本人中毒死亡。企业没有充分考察员工的安全意识、技能和历史表现，聘用了不合格人员从事高危险的施工作业。3违背企业必须对员工进行健康安全环境培训的原则。对从事高危险作业项目的外雇工，没有进行有针对性的安全培训，致使员工没有掌握相关安全知识和技能，没有养成良好的安全意识和行为，不能正确处理各种问题。 4违背各级管理者对业务范围内的健康安全环境工作负责的原则。组织施工的单位生产管理混乱，丙酮氰醇装置开工指挥部和氰化钠车间对丙酮氰醇装置的管理职责不明、责任不清，车间与开工组没有落实丙酮氰醇装置管理权限划转要求，导致各级领导和管理人员没有履行各自的安全职责。 5违背各级管理者必须亲自参加健康安全环境审核的原则。对丙酮氰醇装置内含剧毒类危险化学品的风险，各级管理者对其危害性认识不足，存在着麻痹大意的思想，没有按规范进行安全检查，不了解安全管理情况，对存在的安全管理薄弱环节不能及时发现并改进，导致从事有剧毒类危险化学品作业的安全措施的制定和执行不到位。 6违背员工必须参与岗位危害识别及风险控制的原则。事前没有组织相关人员对危害因素进行识别，当施工组织人员和操作人员发现半成品贮罐内有异味(氰氢酸的气味为苦杏仁味)时，没有采取停止施工和撤离的正确措施，当发生人员中毒后，在不具备条件的情况下，盲目组织施救，导致施救人员死亡的结果发生。7违背事故隐患必须及时整改的原则。对半成品贮罐 内含有氰化物、人孔过小、应急救援措施和装备不符合要求等事故隐患，没有发现和采取措施进行清除。 8违背所有事故事件必须及时报告、分析和处理的原则。综合维修队外雇工顾某没有采取任何防护措施直接进入半成品贮罐作业中毒后，丙酮氰醇装置工艺技术员兼设备员郑某没有对发生的事故及时进行报告、分析。在未采取有效措施的情况下，贸然进入罐内救人，导致事故扩大。 9。违背承包商管理执行统一的健康安全环境标准的原则。丙酮氰醇装置开工指挥部和氰化钠车间作为此次作业的建设单位(业主)，未认真落实安全监管责任，对综合维修队在日常安全管理中存在的漏洞重视不够，管理不严，导致综合维修队未执行进入有限空间作业许可制度，造成因承包商违章作业发生事故。 (三)点评 一起事故的发生，往往是由多种因素共同造成。如何避免类似事故，各级领导干部和广大职工应深入学习国家关于安全生产工作的一系列法律法规，认真贯彻集团公司HSE管理九项原则，要针对这起事故暴露