出血性脑血管疾病的介入治疗手段.ppt

出血性脑血管疾病的介入治疗手段 神经外科陈俊 颅内动静脉畸形 AVM A 颅内动脉瘤 ICA B 颈内动脉海绵窦瘘 CCF C 目 录 1 颅内动静脉畸形 AVM 1 1颅内血管畸形的分类 传统分类 1966年 脑动静脉畸形海绵状血管瘤毛细血管扩张症静脉血管瘤 新的分类血管畸形伴动静脉分流动静脉畸形 AVM 动静脉瘘 AVF 血管畸形不伴动静脉分流毛细血管扩张症静脉畸形海绵状血管瘤 1 2AVM的定义和病理生理 1 定义 脑动静脉畸形 AVM 是由一支或几支发育异常的供血动脉 引流静脉形成的病理性脑血管团 中间无毛细血管网 2 病理生理 正常的动脉和静脉在末梢通过毛细血管连接 这种毛细血管作为一种控制系统 对维持血管内的稳定性至关重要 动静脉畸形发生的病理机制目前尚不清楚 可能与先天发育关系比较密切 胚胎时期 动脉和静脉直接沟通 形成病灶 1 3脑动静脉畸形 AVM 的分类 终末型 穿支型 直接瘘口型 伴随动脉瘤 伴随静脉瘤样扩张 发病率 0 005 0 6 孤立性动静脉畸形 尸检发病率0 04 0 52 多发动静脉畸形 2 动静脉畸形多发AVM相关的出血发生率0 51 100 000人 年性别倾向男女大致均等 但男性稍多见 55 发病年龄大多数在 50岁发病 发病峰值年龄在20 40岁之间 在 15岁发病 平均年龄31 2岁 1 2AVM的流行病学 1 3AVM的血流动力学 低动脉流入压 高静脉流出压血流分布异常盗血现象正常脑灌注不足正常脑血管自动调节功能受损 1 4AVM的栓塞治疗发展史 1960年Luessenhop采用硅胶微球栓塞AVM开创血管内栓塞治疗AVM的历史 20世纪70年代 1970s 采用 calibrateleakballoon 技术使用颗粒栓塞剂和球囊栓塞AVM 20世纪80年代 1980s 微导管和微导丝设计改进 使得采用PVA 丝线 无水酒精和IBCA超选择性病灶供血动脉栓塞AVM成为现实 但IBCA毒性和致癌性 使其退市 新引入Nbca 20世纪90年代 1990s 采用以PVA和NBCA栓塞AVM成为血管内治疗AVM主流 2000年 TrufillnBCA被FDA批准用栓塞AVM 使其成为血管内治疗AVM的里程碑 2003年 Onyx被FDA批准用栓塞AVM 1 5AVM的栓塞手术演示 请看视频 1 6AVM的栓塞治疗指征 适应症不适宜直接开颅手术者 病变位于重要功能区 如脑运动区 语言区 脑干等 手术后会产生严重并发症和后遗症者 高血流病变 盗血严重 手术切除出血多或手术后可能发生过度灌注综合征者 禁忌症微导管难以超选择插管的AVM 穿支动脉供血型AVM 区域性闭塞试验出现神经功能缺损 全身状况差 不能耐受介入治疗 患者拒绝治疗 1 7AVM的栓塞材料 固体栓塞剂颗粒 PVA真丝线段液体栓塞剂黏附性IBCA Isobutyl 2 cyanoacrylate 氰基丙烯酸丁酯 n butylcyanocrylate NBCA Glubran NBCA MS 胶非黏附性Onyx Onyx18 Onyx20 Onyx34 1 8AVM栓塞治疗的临床应用 辅助性治疗辅助显微外科手术 大型 高血流盗血严重 术后发生正常灌注压突破高度危险的AVM辅助立体定向放射治疗 功能区 深部AVM根治性治疗姑息性治疗深部 大的 任何治疗手段单独或联合均难以根治的AVM 1 9AVM常用治疗方式 1 根治性栓塞 第一次栓塞 第二次栓塞 1 9AVM常用治疗方式 2 辅助外科手术切除 栓塞前 栓塞后 术中 术后 1 9AVM常用治疗方式 栓塞治疗前 部分栓塞 立体定向放射治疗后 3 辅助立体定向放射治疗 1 9AVM的介入治疗 女 29岁 右枕叶AVM S M4级 1 9AVM的介入治疗 Onyx栓塞 单次栓塞 1 9AVM的介入治疗 Onyx栓塞 分次栓塞 1 9AVM的介入治疗 男 53岁 右侧额叶AVM 反复癫痫发作 2 颅内动脉瘤 ICA 2 1ICA的定义 颅内动脉瘤 Intracranialaneurysm ICA 系颅内动脉壁的囊性膨出 是蛛网膜下腔出血首位病因 在脑血管意外中仅次于脑血栓和高血压脑出血 本病好发于40 60岁中老年人 青少年少见 2 2ICA的病因 蛋白水解酶增多 炎性反应 动脉粥样硬化破坏动脉内弹力板 动脉壁后天蜕变 Willis环动脉分叉处动脉壁先天性平滑肌层缺乏 动脉壁先天缺陷 遗传因素 感染栓子脱落侵蚀脑动脉壁 感染因素 头部外伤 2 3ICA的病理 颅内动脉瘤常见为囊性 呈球形或浆果状 外观紫红色 瘤壁极薄 瘤顶最薄弱处多为出血点 动脉瘤破裂口周围多被血肿包裹 破口处与周围组织形成粘连 2 4ICA的分类 01 颈内动脉系统动脉瘤 约占ICA的90 常见为后交通段 前交通段 大脑中动脉分叉等处 02 椎基底动脉系统动脉瘤 约占ICA的10 包括基底动脉尖部 PICA AICA等处ICA 2 4ICA的分类 小型ICA 直径 5mm 一般型ICA 6 15mm 大型ICA 16 25mm 巨型ICA 直径 25mm 2 4ICA的诊断 CT易于诊断出血急性期SAH患者 出血一周后CT不易诊断 但可发现继发性脑积水及直径超过1cm的动脉瘤 2 4ICA的治疗 手术时机 1 Hunt Hess一 二级病人 应争取急诊手术 出血后3日内 2 三级及其以上病人可能存在脑血管痉挛和脑积水 急诊手术危险性较大 待病情转机后手术 2 5ICA的手术治疗 ICA手术方式 动脉瘤夹闭术 动脉瘤孤立术 动脉瘤包裹术 动脉瘤栓塞术 2 6ICA介入栓塞示例 请看视频 2 6ICA介入栓塞示例 Case1 右侧后交通段动脉瘤 Case2 前交通段动脉瘤 2 6ICA介入栓塞示例 Case3 右侧大脑中动脉M1段动脉瘤 2 6ICA介入栓塞示例 Case4 Tubridge密网支架治疗海绵窦段大动脉瘤 2 6ICA介入栓塞示例 Case5 Pipeline密网支架治疗海绵窦段大夹层动脉瘤 2 6ICA介入栓塞示例 Case6 Y型支架治疗基底动脉顶端动脉瘤 2 6ICA介入栓塞示例 3 颈内动脉海绵窦瘘 CCF 颈内动脉海绵窦瘘 carotid cavernousfistula CCF 是指海绵窦段的颈内动脉或其分支破裂后与海绵窦形成的异常动静脉交通 导致海绵窦内的压力增高 继而引起眶部 中枢神经系统的相应症状 3 1颈内动脉海绵窦瘘 CCF 定义 3 2CCF解剖机理 正常情况下 海绵窦接受眶内的眼上及眼下静脉血流 并经岩上及岩下窦导出 当动脉与海绵窦交通时 动脉血注于海绵窦 眼上 眼下静脉内血液压力增高 其内的血液向前逆流致使眶内静脉 眼上 下静脉扩张 3 3CCF发病原因 头部外伤车祸 坠落 撞击等间接外伤以及弹片 锥剪刺入直接外伤 自发性颈内 外动脉及其分支的硬化动脉瘤以及其他的动脉壁病变 自发形成裂隙或破裂 主干或分支血液直接流入海绵窦 先天性颈内动脉与海绵窦间存在着胚胎动脉或动静脉交通畸形出生后即可发现症状也有先天性动脉壁薄弱 承受不起高动脉压 自发破裂 3 4CCF临床表现 搏动性眼球突出眼球表面血管怒张 红眼 血管杂音和震颤眼外肌麻痹结膜水肿 眼睑水肿高眼压眼底改变 视力下降头痛 3 5CCF的诊断 DSADSA脑血管造影是诊断CCF最可靠的方法 也称 金标准 选择性脑动脉造影可显示动脉期海绵窦及眼上静脉显影 确定瘘口位置和大小 并为治疗提供依据 3 6CCF的治疗 治疗原则 封闭瘘口 保存视力 改善脑供血 低流量颈动脉海绵窦瘘 1 2的病例自然痊愈 另1 2的患者也无明显痛苦 可维持正常生活 部分患者DSA造影后 瘘口闭合 症状消失 可定时按压供血侧颈动脉 使供血减少 促进血栓形成 3 6CCF的治疗 高流量颈动脉海绵窦瘘 大多数不能自愈 而且由于长期眼眶及眼球静脉回流受阻 会继发眼压升高和眶压升高 出现严重并发症 而且由于脑供血不足