心力衰竭(最终幻灯)

心力衰竭HeartFailure 重医附一院内科学教研室黄骥 2 1 了解心力衰竭的病因 发病机理和病理生理 2 了解心力衰竭的临床类型 3 掌握心力衰竭的临床表现 诊断和鉴别诊断 4 掌握心力衰竭治疗原则 药物的合理应用 5 掌握急性心力衰竭的抢救方法 讲授目的和要求 3 讲授主要内容 定义病因和病理生理临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗 4 心力衰竭是任何原因的初始心肌损伤 心肌梗死 血流动力学异常 炎症 引起心肌结构和功能的变化 最后导致心室泵血功能低下 从而引发具有血流动力学异常和神经激素系统激活两方面特征的临床综合征 定义 5 特征 心排出量不足组织供血减少肺循环和 或体循环淤血曾称充血性心力衰竭泵衰竭 6 心力衰竭是各种心脏病发展到严重阶段的 种临床症状群 其发病率高 预后严重 五年存活率与恶性肿瘤相仿 7 8 分类 重点 按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左 右 全心功能不全按机理分收缩性和舒张性 9 病因及病理生理 一 基本病因1 心肌病变心肌收缩功能障碍 心肌结构损害 心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍 心肌肥厚 10 2 负荷过重压力负荷过重 后负荷 容量负荷过重 前负荷 11 总之 导致心力衰竭发生发展的基本机制是心窒重塑 这是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构 功能和表型的变化 包括 心肌细胞肥大 凋亡 胚胎基因和蛋白质的再表达 心肌细胞外总质相组成的变化 12 在临床上表现为心肌肌重 心室容量的增加和心室形状的改变 横径增加呈球状 13 二 诱发因素 感染 肺部感染 上呼吸道感染 心内膜炎心律失常 房颤最多见水 电解质紊乱 输液 盐过多过快过度劳累环境 气候急剧变化治疗不当 洋地黄用量不足高动力循环 严重贫血 甲亢 妊娠肺栓塞原有心脏病加重 14 一 代偿机制1 Frank Starling机制 主要针对前负荷增加 2 心肌肥厚 主要针对后负荷增加 3 神经体液的代偿机制 心脏排血量不足 心房压力增高时 1 交感神经兴奋性增强 2 肾素 血管紧张素系统 RAS 激活可引起心肌重塑 三病理生理 15 二 心力衰竭时各种体液因子的变化1 心钠肽和脑钠肽 atrialnatriureticpeptide ANPandbrainnatriureticpeptide BNP 评定心衰进程和判断预后的指标2 精氨酸加压素 argininevasopression AVP 3 内皮素 endothelin 16 这些代偿作用能够维持生命器官的血流灌注 并对不适当的动脉血容量有扩容作用 然而 这些代偿作用中的每一种都可能是 双刃剑 当心力衰竭转为慢性时 部分代偿机制能产生不利影响 例如过度的血管收缩增加后负荷 水钠过度脂留 电解质紊乱和心律失常 17 三 舒张功能不全 四 心肌损害和心肌重构 remodeling 18 临床表现 左心心力衰竭右心心力衰竭全心心力衰竭 19 一 左心衰竭 1 呼吸困难 重点 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿左心衰呼吸困难的特点 有基础心脏病病因 强迫体位 双肺底或全肺湿罗音 抗心衰治疗有效 一 症状 20 2 咳嗽 咯痰 咯血3 低排量症状 倦怠 乏力 心悸 尿少等 21 二 体征 1 原有心脏病体征 心率增快2 舒张期奔马律3 交替脉4 肺部罗音5 胸水6 P2亢进 22 二 右心衰竭 体循环淤血的表现1 上腹胀满2 尿量减少 夜尿增多3 食欲不振 恶心 呕吐 一 症状 23 二 体征 1 原有心脏病体征2 颈静脉充盈 肝颈静脉回流征阳性3 水肿 下肢 全身 胸水 腹水4 肝肿大 压痛5 胸水 腹水6 紫绀 周围性 24 三 全心心力衰竭 有左心衰和右心衰的症状和体征 在右心衰竭时左心衰的症状可以缓解 25 胸片 心脏大小 形态异常 肺淤血UCG 心脏扩大 EF 收缩性 心房扩大而EF不 舒张性 E A 1 2血流动力学 PCWP 12mmHg右心衰 周围静脉压升高 15cmH2O 实验室检查 26 一 心力衰竭的诊断应包括 病因诊断解剖诊断心律及心功能状态诊断 心力衰竭的诊断 27 依据 心脏病病史 症状及体征肺淤血的症状和体征体循环淤血的症状和体征实验室检查资料 28 心功能不全程度评估 ACC AHA2001版 A期有心衰的高危因素 但无心脏的结构功能异常 B期已出现心脏结构异常 但从未有过心衰的症状与体征 C期有心脏的结构异常 现有或既往有心衰症状 D期晚期心衰 级日常生活无心衰 疲劳 心悸 呼吸困难或心绞痛 级日常生活出现心衰症状 休息时可感舒服 级低于日常生活出现心衰症状 休息时尚感舒适 级休息时出现症状 29 举例 风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄心房颤动伴快速心室反应充血性心力衰竭心功能 级 30 鉴别诊断 急性支气管哮喘 心源性哮喘须与之鉴别右心衰须与心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化鉴别 31 心力衰竭的治疗 32 一 心力衰竭的一般治疗 去除或缓解病因 针对心力衰竭的病因治疗 如高血压 心瓣膜病 先心病 甲亢等去除诱发因素 如控制感染 心律失常 纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调 纠正贫血等 特别注意休息 限盐 限水 改善生活方式 戒烟 戒酒 降体重 低脂 低盐饮食等 33 密切观察病情变化 定期随访 不推荐应用营养制剂及激素治疗 避免应用的药物 非甾类抗炎药 I类抗心律失常药物及钙拮抗剂 34 二 心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物 重点 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 受体阻滞剂 洋地黄制剂其它药物 醛固酮拮抗剂 AngII受体阻滞剂 钙拮抗剂 cAMP依赖性正性肌力药物 35 机制 降低心脏前负荷分类 排钾类和保钾类速尿 排钾类 快速 强效 静脉 口服 用于急性和重度心功能不全 注意低钾 低血压氢氯噻嗪 排钾类 口服 缓较和 注意低钾 高血糖 尿酸增高 血脂异常安体舒通 保钾类 口服 更缓慢 注意高钾排钾类和保钾类可联用 小剂量间断用注意 电解质紊乱 低钾 低钠等 利尿剂 36 常用剂量 排钾利尿剂 氢氯噻嗪 双氢克尿塞 口服25 50mg 2 3次 日 呋塞米 速尿 口服或肌注 20mg 2 3次 日 亦可静脉注射 属于强效利尿剂 保钾利尿剂 如螺内酯 安体舒通 口服20mg 3次 日 37 作用机制 扩张小动脉和静脉 降低心脏前 后负荷预防和逆转心血管重构抑制醛固酮分泌使用中注意 慢性心功能不全首选CRF 高钾 妊娠 双侧肾动脉狭窄者慎用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用常见副作用 咳嗽 高钾 BUN ARB 阻断血管紧张素 AT1受体 作用机制类似于ACEI ACEI 38 机制 抑制交感神经过度兴奋使用中注意 由禁忌症变为适应症适用于慢性心功能不全 心功能 级由小剂量开始 逐渐加量 适量维持使用初期症状可能会加重 较长时间见效副作用 心动过缓 低血压 心功能恶化常用药 美托洛尔 比索洛尔 1选择性 卡维地洛 受体阻滞剂 受体阻断剂 39 洋地黄类非洋地黄类多巴胺 兴奋 和 受体 疗效与剂量有关 小剂量强心 较大剂量升压 多巴酚丁胺 作用于 1受体 米力农 磷酸二酯酶抑制剂 短期应用于顽固性心功能不全 由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰 强心剂 40 机制 抑制Na K ATPase Na Ca 交换增加 强心 兴奋迷走神经减慢心率 负性传导 适应证 心功能不全 室上性快速性心律失常 心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 正性肌力药物 洋地黄 41 禁忌证 预激合并房颤 缓慢性心律失常 肥厚型梗阻性心肌病 二尖瓣狭窄呈窦性心律 明显低钾血症 肺源性心脏病 扩张型心肌病洋地黄效果差 易于中毒 42 种类 速效 毒K 西地兰 静脉应用 中效 地高辛 口服 给药方法 维持量法应用注意事项 个体化原则 以下情况减肾功能不全 老年患者 甲减 低钾 冠心病 心肌炎 心肌病 肺心病 药物合用 43 常用制剂和用法 1 快速作用类制剂西地兰 缓慢静注0 2 0 4mg 次 24h总量可达1 1 6mg毒毛旋花子甙K 缓慢静注0 25 0 5mg 次2 中速作用类制剂地高辛 常用维持量法给药 即口服0 25 0 5mg 1次 d 44 毒性反应消化系统症状 纳差 恶心 呕吐新出现的心律失常 频发室早二联律 非阵发性交界性心动过速 心律由不规则变规则 神经系统表现 黄视 绿视等 毒性反应的处早期诊断及时停药是治疗的关键 45 机制 抑制心血管的重构 改善心肌纤维化 改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意 亚利尿剂量副作用 血钾增高 尤其与ACEI合用时常用药 螺内酯 安体舒通 20mg1 2次 日 醛固酮受体拮抗剂 46 三 非药物治疗 三腔起搏器 心室再同步化治疗 主动脉内球囊反搏动力心肌成形术心脏移植人工心脏 47 心力衰竭治疗流程图 确定CHF的诊断 左室增大 LVEF 40 去除或缓解基本病因和诱因 判断液体潴留情况 有液体潴留症状和体征 无液体潴留症状和体征 利尿剂 病情控制后长期维持 ACEI NYHAI IV级 受体阻滞剂 NYHAII III级 地高辛 NYHAII IV级 醛固酮拮抗剂 NYHAIV级 48 去除病因和诱因 控制高血压 改善缺血缓解肺淤血 静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律 终止心动过速 房颤 窦性逆转心室肥厚 改善舒张功能 钙离子拮抗剂 B ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂 舒张性心功能不全的治疗 49 急性心功能不全AcuteHeartFailure 50 1 急性弥漫性心肌损害2 急性的机械梗阻3 急起的心脏容量负荷过重4 急起的心室舒张受限5 严重的心律失常 病因 51 1 昏厥2 心原性休克3 急性肺水肿4 心脏骤停 临床表现 52 急性肺水肿 突然 严重气急 呼吸30 40次 分 端坐呼吸 口唇青紫 大汗淋漓 咳嗽 粉红色泡沫痰 心率快 舒张期奔马律 血压升高 后降低至正常或低于正常 双肺湿罗音和哮鸣音 53 1 体位 坐位 半卧位 双下肢下垂2 给氧 高流量6 8升 分3 镇静