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学生社会实践活动写实记录及考核登记表姓 名： 学 号： 学 院： 专 业： 年 级：一年级 二年级 三年级 其它 所在团支部： 烟台大学制A（ ） 学生社会实践活动写实记录活动名称组织形式（ ）分散活动（ ）团队活动，分工：活动类别社会调查 科技服务 卫生服务 文化服务 支教关爱农民工子女 文化服务 公益劳动和文明共建 其他 活动主题和内容活动时间年 月 日 年 月 日活动地点、区域或路线活动记录（以天为单位简要记录活动的地点、区域，活动内容及体验、收获与感受，时间超过7天可另附页）年 月 日：年 月 日：年 月 日：年 月 日：年 月 日：年 月 日：年 月 日：活动总结与成绩成果实践地、接收单位信息及评价意见姓名（单位名称）电 话实践地、接收单位负责人签名（单位盖章）：年 月 日指导教师信息及评价意见（参加分散活动的不需填写）姓 名电 话签 名：年 月 日活动总时间小时（参加分散活动的由团支部书记根据学生活动记录计算填写，参加团队活动的由指导教师根据学生活动记录计算填写）本人承诺 本人自愿参加烟台大学2018年学生寒假社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践活动，对本次社会实践活动的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，认真学习并全部理解教育部令第12号学生伤害事故处理办法（2002年9月1日生效）和烟台大学学生暑期社会实践注意事项。在社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。 学生本人签名： 年 月 日B 学生社会实践活动考核登记表活动总时间小时（由团支部书记计算填写）学年社会实践总结申报材料清单申报等级优秀（ ） 良好（ ） 合格（ ）团支部评议意见优秀（ ） 良好（ ） 合格（ ） 不合格（ ）支部书记签名：年 月 日学院团委考核意见 优秀（ ） 良好（ ） 合格（ ） 不合格（ ）（盖 章）年 月 日填表说明：1本表用于写实记录和登记考核我校学生的社会实践经历，是认定社会实践必修课成绩的依据；2本表每学年末，由团支部统一下发，平时由学生自己保存。同时收回上一学年所发表格，并收取社会实践报告以及辅助性证明材料，由各学院团委统一保存；3请在每一次社会实践活动开始前后，认真填写有关内容，如实记录活动情况，由实践地或接收单位负责人以及指导教师签署意见，签名或盖章，并由指导教师或团支部书记计算填写活动时间；4本学年参加了两次以上（含两次）不同类别的社会实践活动或在不同时间段、地点分别参加了同一类别的社会实践活动，无法在一张表格中反映，可加页填写，并在表号后括号内用阿拉伯数字按时间注明次序，如，某位同学本学年参加了三次社会实践活动，请加页分别填写A(1)、A(2)、A(3)表；5B表均须填写，其中团支部评议意见、学院团委考核意见由团支部书记、学院团组织负责
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