POCT心脏标记物检测的临床应用.ppt

锐普心梗心衰诊断仪心脏POCT诊断专家 2009 4 AMI与cTnI 急性心肌梗死 AMI AMI是急性心肌缺血性坏死 大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠脉持续 完全阻塞ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓 而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致 AMI引发心源性猝死 国内 2007年医科院研究结果提示 我国心脏性猝死发生率为41 84 10万 全国每年约为54 4万 男性高于女性 心脏病突发猝死名人 马季 高秀敏 古月 王小波 侯耀文 AMI引发心源性猝死 国外 在美国 每年大约有30万到40万的人死于心源性猝死 70年代 约60万 年 在欧洲英 德 北欧等国也较多 心脏性猝死占猝死45 66 在日本心脏性猝死每年超过3万人 约为交通事故死亡的3倍1998年9月21日美国 超级女飞人 格里菲斯 乔依娜因心脏病发作在家中猝死 2004年4月19日凌晨麦当劳全球总裁吉姆 坎塔卢波 JimCantalupo 家中猝死 两周前 美国佛罗里达州北朗德戴尔举行了拉塞尔 肖的葬礼 他是一位60岁的科技博客作者 因心脏病死亡 去年12月 另一位科技博客作者 50岁的马克 奥钦特死于心脏病 同月 41岁的奥姆 马里克心脏病发作但存活下来 南方日报2008年4月8日 AMI发病特点 高危人群 男性 40岁以后 每增加10岁患病增加2倍男女发病比 50岁以前7 1 60岁以后1 1发病地域 北方最高 发病时间 11月 3 4月份 以凌晨多发 AMI死亡率 北京地区MONICA研究发现 急性冠心病事件病死率为63 7 医院内病死率为39 3 P 0 001 发病后1h内猝死者占死亡人数的1 3 发病后24h内死亡占总死亡的75 2 2000年1月1日 2001年12月31日期间 上海市住院期间死亡率为15 2 美国患AMI90万 年 其中22 5万人死亡 至少50 死于症状发作后1h内和到达急诊科之前 WHO的定义1970s 三选二 1 典型症状 硝酸甘油不可缓解的胸痛 2 持续的心电图变化 ST段改变或者出现病理性Q波 3 心肌标志物 心肌酶持续升高或升高后降低 AMI诊断难点 仅70 80 的AMI病人早期有典型的临床症状1仅50 的AMI病人心电图ST段抬高2另外占3 4胸痛急诊的病人非AMI其他心脏性原因 心包炎 主动脉夹层胃食管原因胸部骨骼肌肉损伤肺的原因 胸膜炎 肺栓塞 气胸 肺炎 其他1 KannelW Prevalenceandclinicalaspectsofunrecognizedmyocardialinfarctionandsuddenunexpecteddeath Circulation 1987 75 supplII II 4 II 52 GoldbergR GoreJ AlpertJ teal Incidenceandcasefatalityratesofacutemyocardialinfarction 1975 1984 theWorcesterHeartAttackStudy AmHeartJ 1988 115 761 767 ESC ACC的定义2000 满足下列标准中的一项 即可诊断急性 进展性或新近心肌梗死新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降 cTn 或迅速上升与回落 CK MB 同时至少具有下列一项 缺血症状心电图病理性Q波心电图提示缺血 ST抬高或压低 或冠状动脉介入治疗AMI的病理学证据 欧洲心脏病学会 ESC 和美国心脏病学会 ACC 1999 7联席会议 心肌梗死全球统一定义2007 2007年10月ESC ACC AHA WHF专家联合发表 心肌梗死全球统一定义 2008年10月中华心血管病杂志专题推荐 心肌梗死全球统一定义 急性梗死的定义心脏生物标志物 最好是肌钙蛋白 增高或增高后降低 至少又一次数值超过参考值上限的99百分位值 并有以下至少一项心肌缺血的证据 1 缺血症状 2 指示新的心肌缺血的心电图变化 即新的ST段改变或左束支传导阻滞 3 心电图出现病理性Q波 4 影像学证据显示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常 突发心脏性死亡 涉及心脏停跳 常伴有心肌缺血症状 提示 PCI 标志物CABG 标志物病理学发现 THECONTINUUMOFISCHEMICHEARTDISEASE AdaptedfromKatus H andK bler W inUnstableAngina W Bleifeld C W Hamm andE Braunwald Eds Springer Verlag Berlin Heidelberg 1990 p 92 100 MYOCARDIALISCHEMIA StableAngina UnstableAngina NonQ WaveAMI Q WaveAMI CurrentlyUndetectednonQ waveAMI Upto1 3ofUAPpatientsmayactuallyhavesmallnonQ waveMI s micro infarcts Currentdiagnostictoolsareunabletodetectminormyocardialdamage ISCHEMICCELLDAMAGE Reversible smallarea Irreversible largearea 胸痛患者的危险度vs ECG和肌钙蛋白状态 肌钙蛋白水平升高能够提供更加有效的危险性预后的信息 AdaptedfromCirculation2000 102 118 心肌肌钙蛋白I cTnI 只存在于心肌中 其他组织中未发现 特点 诊断窗口长 特异性高特异性 98 敏感性 97 1999年心肌损伤标志物标准化会议上 一致认为cTnI比cTnT更具特异性 98 vs 96 cTnI单抗在90年代后取代CK MB成为新的 金标准 血中峰值 4 8小时开始上升 12 24 16 小时高峰 5 10天回到正常检测范围 0 16ng ml 32ng ml参考值 0 16ng ml 心肌缺血性损伤心肌非缺血性损伤鉴别诊断骨骼肌损伤心脏介入及围手术期监测心梗溶栓治疗及面积的评估化疗 放疗 创伤合并心脏损伤 cTnI反映心肌不可逆损伤 cTnI的临床意义 诊断或除外AMI 这种实验诊断指标并可作为心肌损伤 心肌坏死的重要标志物 敏感检出局灶性可逆性心肌损伤存在病人病后CTn在血中的高浓度可保持6天 2周 有较长的诊断时间窗 溶栓后再灌注 确定心肌再灌注 作溶栓治疗效果的监测指标 抽血检测时间 心肌损伤标志物的应用准则中华检验医学杂志2002年5月 cTnI cTnT 在胎儿发育期 骨骼肌损伤再生时 长期透析的肾功能不全及某些肌病病人 血中cTnT升高 而此时cTnI正常 cTnI比cTnT具有更优越的心肌特异性1 1 MacGeochC BartonPJ VallinsWJ etal ThehumancardiactroponinIlocusassignmenttochromosomelop13 2 19q13 2 HumGenet 1991 88 101 ACS 急性冠状动脉综合征 ACS 一般认为 急性冠状动脉综合征 acutecoronarysyndrome ACS 是包括不稳定性心绞痛 UAP 非Q波心肌梗死 NQMI 和Q波心肌梗死 QwMI 的一组病症 近来 许多文献资料和随机对照实验中也将Q波心肌梗死称为ST段抬高的心肌梗死 ST segmentelevationmyocardialinfarction STEMI 而将非Q波心肌梗死称为ST段不抬高的心肌梗死 non ST segmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI cTnI诊断NSTEMI的金标准 肌钙蛋白的特异性和敏感性均高于其他酶学指标 如肌钙蛋白和血清心肌酶学明显升高 心电图上无ST段改变 可诊为非ST段抬高型心梗鉴别非ST段抬高型心梗 NSTEMI 和ST段抬高型心梗 STEMI 在临床上非常重要 ST段抬高型心梗主张尽早通过药物溶栓治疗 如无禁忌症 或紧急血运重建术 非ST段抬高型心梗不主张药物溶栓治疗 Troponin和MI诊断 非ST段抬高的胸痛患者 如果CK MB水平正常 会被诊断为不稳定心绞痛 而如果使用心肌特异性的肌钙蛋白进行检测 有大约30 的患者实际上是NSTEMI From JACCandCirculation2002 缺血性不适 非ST抬高 不稳定心绞痛 心肌损伤 急性冠脉综合征 心肌标志物临床运用 NSTEMI NSTEMI 诊断 预後 STEMI 预後 再灌注 NSTEMI STEMI ST抬高 STEMI 危险度预测 预後 非ST段抬高缺血性不适 AccuTnI 胸痛发生后6 12小时 肌钙蛋白 阴性 肌钙蛋白 阳性 NSTEMI 高危险 低危险 其他疾病 肌钙蛋白可以有效地将患者高风险组和低风险组 从而选择相应的治疗方式 Adaptedfrom ACC AHAGuidelineUpdatefortheManagementofpatientswithUAandNSTEMI 2002 非ST段抬高ACS患者不同随访阶段的临床结果 肌钙蛋白水平抬高 48小时内就可以提供预后信息预测能力持续时间达到1年以上 From JACC2000 36 1812andAmJCardiol2002 89 1035 其他心肌标志物 AMI蛋白标志物的动力学曲线 肌红蛋白 Myo AMI早期指标 存在于心肌和骨骼肌组织中 是早期的敏感性指标特异性相对差 敏感性100 特异性80 血中峰值 1 2小时开始升高 4 8小时达到高峰 20 36小时回到正常水平检查范围 2 4 400ng ml参考值 99 3ng ml 肌酸激酶同工酶 CK MB CK MB存在于心肌中 只有少量存在于骨骼肌肉 横纹肌 在以前CK MB质量法 mass 被认为诊断AMI的金标准敏感性100 特异性约90 血中峰值时间 3 8小时开始升高 8 24小时高峰 72小时回到正常检出范围 0 32ng ml 80ng ml参考值 8 4ng ml 心肌标志物的应用原则 1 发病2 6小时 Myo此时测其他指标无意义发病6小时后 cTnIcTn取代CK MB成为检出心肌损伤的首选标准对发病6小时后的就诊患者 不需要检测早期标志物如Myo 临床生物化学和生物化学检验 第3版不能检测cTnI 监测心梗进展 CK MB 心肌标志物应用原则 2 样本周转时间 TAT 应小于1小时 TAT指从血样本抽取时间到临床得到检测结果报告的时间一些医院检验科室没有自动免疫分析仪或人员不足 难以在1小时内报告结果 此时应考虑采用POCT仪器 对于MI的急诊患者 检验部门若不能及时发出报告 使用POCT势所难免 检验部门应积极参与应用POCT的管理工作 中华医学会检验学会文件心肌损伤标志物的应用准则中华检验医学杂志2002年5月 NT proBNP 心衰诊断 当红 指标 NT proBNP的由来 NT proBNP 氨基末端前B型钠尿肽心室肌受张力后分泌的多肽 反映心脏功能心衰诊断的首对 与BNP 生化指标在NT proBNP BNP之前无心衰生化指标2002年国际医学十大新闻之一 值得关注的十大临床医学成就之一2004年列入美国临床生化科学院 NACB 制定的心肌标志物应用指南2006年Response商用NT proBNP加拿大上市2007 12康思润业获SFDANT proBNP注册证 NT proBNP的形成 NT proBNP的形成 心室 血液 室壁张力 Pre Pro BNP 1 134 心力衰竭的定义 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure CHF 泛指心脏在有适量静脉回流的情况下 不能维持足够的心输出量 以致组织血流减少 肺循环和 或 体循环淤血的一种病理状态 心力衰竭见于各种心血管疾病 可分为急性或慢性心力衰竭 左心 右心或全心衰竭 症状 心脏扩大 呼吸困难 紫绀 颈静脉怒张 肝大 水肿 下肢水肿 腹水 静脉压增高 心力衰竭的预后 心力衰竭是各种心脏病的严重阶段 5年存活率与恶性肿瘤相仿 据我国50家医院住院病例调查 心力衰竭住院率只占同期心血管病的20 但病死率却占40 2000年国内医学统计 心力衰竭一旦确诊 轻中度病人5年生存率是50 严重心力衰竭病人1年死亡率高达50 美国Framingham研究显示 只有25 的男性和38 的女性心衰患者存活时间达到5年 心力衰竭的诊断 Definitionofheartfailure 1和2必须满足1心力衰竭症状 休息或运动 呼吸困难 踝部水肿或乏力 2心功能不全客观证据 休息状态 诊断有疑问时需要3 3针对心力衰竭治疗有效 GuidelinesfromEuropeanSocietyofCardiologyTaskForceW J RemmeandK Swedberg EuropeanHeartJournal2001 22 1528 table1 症状呼吸困难乏力液体储留 临床发现ECG胸片肺功能6min步行试验实验室检测 HDL LDL TG plateletcount thyroid 影像检查心脏超声EF 心力衰竭的诊断 缺乏方法标准化 结果主观解释 局限性 无特异性 不同中心方法和可比性需统一 缺乏 临床表现和预后的关联性客观简便的检测疾病预后和治疗的工具 在BNP NT proBNP前无心力衰竭的生化指标 SuspectedLVdysfunctionbecauseofsigns HForLVdysfunctionunlikely normal AssesspresenceofcardiacdiseasebyECG X rayorBNP NT proBNP abnormal Imaginigbyechocardiography nuclearangiographyorMRI continue abnormal normal EuropeanHeartJournal2005 26 1115 Suspectedheartfailurebecauseofsymptomsandsign CHF诊断指南 NT proBNP NT proBNP的应用心衰诊断心衰分级心衰预后呼吸困难鉴别及ACS判断NT proBNP相对BNP的特点 NT proBNP提高临床诊断的准确性 Januzziet al AmJCardiol2005 95 948 954 呼吸困难患者中排除急性心衰的节点 ICON研究 NT proBNP检测对急性不稳定心力衰竭患者的诊断和短期预后的估测 1256例患者的国际荟萃分析 NT proBNP浓度对应NYHA心衰分级 美国纽约心脏病协会 NYHA 心衰分级方案 住院治疗期间NT proBNP变化与临床预后 非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别 呼吸困难原因鉴别心源性 肺源性 图1 伴有呼吸困难的心衰患者或其他病因的患者的NT proBNP水平 与其他没有心脏病变的呼吸困难相比P 0 001TheEuropeanJournalHeartFailure200463 70N terminalpro brainnatriureticpeptidefordiscriminatingbetweencardiacandnon cardiacdyspnoea 呼吸困难原因鉴别心源性原因 图 伴有呼吸困难的心衰患者或其他病因的患者的NT proBNP水平 与其他没有心脏病变的呼吸困难相比P 0 001TheEuropeanJournalHeartFailure200463 70N terminalpro brainnatriureticpeptidefordiscriminatingbetweencardiacandnon cardiacdyspnoea 呼吸困难鉴别心源性 非心源性 方明等 血浆心脏标志物对急性呼吸困难的鉴别诊断价值研究 JClinCardiol China Nov2007 Vol23 No11 ACS后NT proBNP的预示作用 Galvani etal Natriuret