2011.3.10.临床输血质量管理与持续改进.doc

临床输血质量管理与持续改进第一：病历补充（三甲检查）临床医生：1. 严格掌握并执行输血适应症。2. 输血申请单，所补内容包括：输血前评估指征或检测目的明确；输血目的；输血种类和血量；申请医生签名、申请时间。填写输血前四项检查（注：输血目的：支持治疗，欠规范，需补充）3. 输血治疗同意书是否完整，包括：医生签名、家属签名、签写日期。4. 输血治疗病程记录是否完整详细，包括：输血原因；输注种类、血型和数量；有无输血反应；输注效果评价。护理部：1. 输注种类、血型和数量；2. 输注过程观察情况，包括：输血开始时间、15分钟和结束时间的输血记录；3. 有无输血反应。麻醉医生：1. 手术输血，手术记录、护理记录、术后记录中出入血量要完整一致；2. 输注过程观察情况，包括：输血开始时间、15分钟和结束时间的输血记录。 严格掌握并执行输血适应症，定期评价与分析用血趋势 146-4抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月评分标准：0分：40%以下抽查病历符合要求的；1分：40%60%抽查病历符合要求的；2分：60%80%抽查病历符合要求的；3分：80%以上抽查病历符合要求的 输血前评估指征或检测指标明确 146-4查相关制度和与第（3）条所查病历相对应的输血申请单评分标准：0分：抽查三份及以上不合要求的；1分：抽查两份不合要求的；2分：抽查一份不合要求的；3分：100%抽查病历符合 受血者输血前经血液传播病原体的检查达100，对输血感染者进行调查与处理，记录符合规定 147-6查输血病历：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月评分标准：0分：90%以下的抽查病历符合要求的；1分：90%-95%的抽查病历符合要求的；2分：95%-99%的抽查病历符合要求的；3分：100%以上抽查病历符合要求的 向受血方充分说明使用血与血制品的必要性、风险及利弊，并签署输血知情治疗同意书，输血治疗知情同意书签署率100。148-1查输血病历，有否签署输血知情治疗同意书：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月；现场询问输血病人四人评分标准：0分：发现两份病历以上或询问两名输血病人以上不达标的；1分：发现两份病历或询问两名输血病人不达标的；2分：发现一份病历或询问一名输血病人不达标的；3分：抽查病历100%符合，现场抽查输血病人符合要求的输血治疗知情同意书应进入病历保存148-3查输血病历，有否签署输血知情治疗同意书：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月评分标准：0分：抽查三份及以上不合要求的；1分：抽查两份不合要求的；2分：抽查一份不合要求的；3分：100%抽查病历符合输血治疗病程记录完整详细，包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注效果评价等内容 148-5抽查病历：抽查上年输血病历2-5份/月，每季抽1月，查看输血开始时间、15分钟、结束时间的输血记录评分标准：0分：抽查发现三份及以上不符合；1分：抽查发现两份不符合；2分：抽查发现一份不符合；3分：全部符合 手术输血，手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出入血量要完整一致 148-6查看手术室相关记录、抽查手术输血现病历2-5份评分标准：0分：抽查发现三份及以上不符合；1分：抽查发现两份不符合；2分：抽查发现一份不符合；3分：全部符合临床用血超过 2000毫升履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续 149-2查阅相关制度和实施记录、抽查2000毫升以上输血现病历2-5份评分标准：0分：抽查发现三份及以上不符合；1分：抽查发现两份不符合；2分：抽查发现一份不符合；3分：全部符合第二：临床输血持续改进内容（从今日起执行）1. 严格掌握并执行输血适应症。2. 输血治疗同意书详细填写：3. 输血治疗病程记录是否完整详细，包括：输血原因；输注种类、血型和数量；有无输血反应；输注效果评价。4. 交叉配血的标本必须是输血前3天之内的。（临床输血技术规范第14条），备血超过3天自动取消，不再电话联系！5. 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升（或20单位），或累积输血量超过规定3000毫升（或30单位）的患者申请再次输血时要履行报批手续，需经血库会诊，由临床科室主任签名后报医务科批准、备案（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。表格FTP下载或联系血库。6. 输血申请单填写完整，条形码贴法护理部：1.输注种类、血型和数量；2.输注过程观察情况，包括：输血开始时间、15分钟和结束时间的输血记录；3.有无输血反应。4.如有输血不良反应，请另填写输血