急冠脉综合症的定义诊断与治疗.doc

急性冠脉综合症急性冠脉综合征（ACS）是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括不稳定性心绞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。 急性冠脉综合症-词语释义 右冠状动脉阻塞急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome， ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。ACS包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。 急性冠脉综合症-分类 急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。虽然两者病生理过程相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。 急性冠脉综合症-诊断与识别 诊断头一小时的诊治对于STEMI患者最为重要。因此需在第一时间提供正确的评估、选择及治疗方法。造成诊治延迟的环节主要包括以下几点：从起病到正确识别患者的过程、院外运输过程及院内评估过程。未能正确识别患者的症状往往是造成治疗延迟的最主要原因。 与ACS相关的典型诊治包括胸部不适感，但症状往往涉及上身其他部位的不适，包括气短、出汗、恶心、头晕。AMI通常比心绞痛症状更严重，持续时间多长于15分钟。无症状或不典型症状多出现在老年、女性或糖尿病人群。科普宣传可以增强人群对心脏病事件的警惕性并增强对心脏病事件的认识，但它们在大多数情况下只有短期效果。对于ACS高危人群，医生需向患者及家属详细说明硝酸甘油及阿司匹林的正确使用方法、如何获得及时的急诊救护、如何找到最近的提供24小时急诊心脏救护的医疗中心。根据最新的ACC/AHA治疗指南，患者在服用硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂五分钟后如症状不能改善或加重他们应即刻向急诊救护系统求助而不是向他们的家庭医生咨询或自行驱车前往医院。急性冠脉综合症-急救处理 急救应对所有患者进行给氧。如果患者缺氧，应根据血氧饱和度逐步调整治疗（I类）。如果患者未曾服用阿司匹林且既往无阿司匹林过敏史和近期无消化道出血病史，应嘱患者嚼服阿司匹林水溶片160-325mg（I类）。 如果患者血液动力学仍稳定（收缩压大于90mmHg或不低于低限30mmHg），心率维持在50-60次/分之间，且药物可以控制的情况下，如果患者每隔3-5分钟出现胸痛症状，则应给予硝酸甘油片剂或喷雾剂。根据病情，如果患者予硝酸甘油处理后胸痛仍能缓解，则可以予吗啡治疗。院外12导心电图和绿色通道的建立，可以加快诊断，缩短溶栓时间窗，并且可能与死亡率的降低密切相关。多数研究表明这样可以使从发病到再灌注治疗的时间间隔缩短10-60分钟。急救人员应该熟练地获得和传送有诊断意义的心电图至急救中心，以最小的时间延误良来缩短现场急救的时间间隔。高水平的，尤其是训练有素的药师和入院前的护师能够用12导心电图精确地辨别典型的ST段抬高型心肌梗塞，其特异性为91%-100%，与急诊内科医师和心血管病学家相比，敏感性为71%-97%。使用无线电装置或小型电话，他们也可绿色通道使ACS患者到医院接受进一步的治疗。急性冠脉综合症-治疗原则 药物治疗分析一、根据病史、心电图改变明确诊断。二、生命体征监测：Hr、BP、RR三、卧床休息、吸氧（鼻导管或面罩）、镇静（吗啡3mg,iv）四、药物治疗 抗血小板治疗：肠溶阿司匹林为抗血小板治疗的首选药物，急性期150-300mg/d, 3天后改为50-150mg/d对阿斯匹林过敏或不能使用者，用氯比格雷。抗凝血酶治疗：常用低分子肝素治疗。硝酸酯类药物：控制心绞痛发作，硝酸甘油含化或受体阻碍剂。五 急性心肌梗塞者有溶栓指征应立即溶栓治疗。六 冠脉造影及介入治疗。 急性冠脉综合症-溶栓治疗 溶栓治疗一、明确急性心肌梗塞诊断，描记18导联心电图。二、溶栓指征：1、持续性胸痛0.5小时，含服硝酸甘油症状不缓解；2、相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mV，胸导0.2mV3、发病6小时者；4、若患者来院时已是发病后6-12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓；5、年龄21.3/13.3KPa（160/100mmHg）者。3、高度怀疑有夹层动脉瘤者。4、有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。5、有出血性视网膜病史。6、各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者。7、严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。四、溶栓步骤：立即口服水溶性阿司匹林300mg。3-5天后改服50-150mg。出院后长期服用小剂量阿司匹林。静脉用药：尿激酶150万加入100ml5%-10%葡萄糖液体中，30min内静脉滴入。12小时皮下注射低分子肝素5000u/12小时。五、监测项目：症状：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤，黏膜，咳痰，呕吐物及尿中有无出血征像。心电图：溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3H内每半小时复查一次12导联心电图。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。六、冠状动脉再通指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到2、3级者表明血管再通。1、心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降50%。2、胸痛自输入溶栓剂开始后2-3H内基本消失。3、输入溶栓剂后2-3小时内，出现加速性室性自主心律，房室或束支阻碍突然改善或消失，或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓，窦房阻碍伴有或不伴有低血压。4、血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK高峰提前在16小时以内。七、并发症：1、大量咯血或消化道大出血；2、危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。急性冠脉综合症-介入治疗 介入治疗一、适应症：1、急性心梗：心梗发生后6小时内应尽快到有条件的医院进行介入治疗，快速开通已经闭塞的血管，其心功能恢复的效果比溶栓、药物治疗都要好。2、不稳定性心绞痛：这种情况一般是以前没有症状，近期出现胸痛，这种情况其实很危险，有可能演变成急性心肌梗塞，千万不能忽视，一定要尽快就诊。3、劳力性心绞痛：患者走路稍远一点，可能出现胸痛、胸闷等不适症状。而安静地坐着或休息一会儿，症状就会缓解。二、主要方法：1、经皮冠状动脉腔内成形术（球囊扩张术，PTCA）2、冠状动脉内支架术三、风险统用的是比较粗的导管，可能会把冠脉开口堵塞从而发生一些危险，现在随着器械的改革，导管变得极细。原来用的造影剂水溶性很差，注入冠状动脉后病人需要咳嗽才能排出来，这方面也有了很大改善。因此随着器械和技术的革命使风险率有了明显下降。四、局限性：有些十分弥漫的病变、多支病变、合并糖尿病的三支病变、某一支单一血管非常弥漫的病变、血管特殊的分叉病变、严重的多处钙化和迂曲的病变等放入支架后可能当时的风险很大或放入支架后远期的效果不好，这样就建议病人运用搭桥手术的方法处理会更好。五、介入治疗前准备：手术前病人应由家属在手术同意书上签字，手术前夜根据医嘱用药并充分休息，手术当天早晨不禁食，但不能过饱，术前要排空尿液。术后病人应多喝水以利造影剂排出，24小时内尽量不吃高蛋白饮食，遵医嘱在3至12小时内尽量勿移动做手术的腿并自己注意观察穿剌压迫的地方有无血液渗出。术后务必遵医嘱口服抗凝药，一般术后1周可以正常活动，1月内避免做核磁共振检查，出院后根据医生的医嘱回院随访。六、术后二级预防：患者经冠脉介入治疗后，通常还需要进行相应的辅助治疗，以保持冠脉管腔通畅，降低再狭窄发生率。这些治疗即所谓的二级预防措施。改变生活方式规律性运动有助于保持冠脉管腔通畅，并促进缺血区心肌侧支血管生长。患者不要整天卧床、静坐，应在医生指导下适当运动。改变饮食结构及习惯，以清淡饮食为主。不要暴饮暴食，或进食过饱。可适量饮酒。 急性冠脉综合症-手术治疗 搭桥手术外科手术主要包括：冠状动脉旁路搭桥术和贯穿心肌管重建术(又称激光打孔术)搭桥手术是先在该患者身上取下一段血管，用这段血管从主动脉连结到狭窄病变远端。使血流不必要经过发生狭窄病变处，而可以直接灌注心肌。适合于弥漫的、有钙化的病变血管患者。尤其适合于三支冠状动脉或左主干病变的患者。贯穿心肌重建术(激光打孔术)是利用激光对全层心肌打微孔，根据需要可以打数十个孔，主要适合于对药物效果不好，而且其血管病变又不能做介入治疗或搭桥手术的严重心绞痛患者。此法可以在一定程度上增加心肌的血液供给，缓解心绞痛。介入治疗方法有一定的治疗效果，但是容易复发，有造成血栓的可能。到底患者需要做哪种手术或者介入治疗，必须做冠状动脉造影，进行综合分析后决定。一般来说，本病要终身用药治疗，即使已经做了相应的手术，还要在医生的指导下坚持长期用药。急性冠脉综合症-预防 预防1、合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。2、生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。3、保持适当的体育锻炼活动，增强体质。4、不吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。5、积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂、糖尿病等。急性冠脉综合症-血管内镜检查 心脏据美国心脏病学杂志最近的一文章称，日本科学家最近研究发现，血管内镜检查能有效检测急性冠脉综合症不稳定患者，能预测血管中有多个黄色斑块的患者较高的发病风险。日本Osaka警察医院的研究人员选取了552例接受插管和血管内视镜检查以诊断冠状动脉疾病的患者进行了分析，随访观察新发急性冠脉综合症事件的患者，根据所有检测到的黄色斑块中的黄色密度分为1、2、3级。而且，记录冠状动脉中黄色斑块的数量（NYP）和黄色斑块的最大黄色分级（maxYP）。结果，经过平均57.3个月的随访期后，39例患者发生急性冠脉综合症，发生与没有发生急性冠脉综合症事件的患者的maxYP没有统计学意义，但发生急性冠脉综合症患者的NYP明显高于未发病者。进一步的分析结果提示，NYP和多血管疾病是发生急性冠脉综合症的独立预测因素。研究人员称，可以通过血管内镜检查来评价患者发生急性冠脉综合症的风险，并根据评估改变治疗方法。 急性冠脉综合症-总结 急性冠脉综合症诊治在急性冠脉综合征中，抗栓治疗处于非常重要的地位。对于非ST段抬高的ACS，抗栓治疗可以阻止血栓进发展，保护缺血心肌不进一步坏死；对于ST段抬高的ACS，抗栓治疗可以加速溶栓剂诱发的血管再通，提高溶栓再通率，减少溶栓后血管再闭塞和（或）再梗死的发生，减少心绞痛复发，提高生活质量。通过上述机制，抗栓治疗可以改善ACS患者的近、远期预后，降低病死率。