医疗质量评价体系与考核标准.doc

非手术科室医疗质量评价体系与考核标准填报日期： 年 月 日 评价指标评价要点评价方法分值绩效一、科室管理151、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章1、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。22、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。32、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是执业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例、突发公共卫生事件应急条例，以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法。每月随机抽查医务人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。33、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗规范和常规。发现医务人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规的，酌情扣分。34、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。22、科主任/学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。2二、门诊医疗质量与持续改进151、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。22、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。23、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。14、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。15、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。无相应预案及措施不得分。16、主治以上职称门诊所占比例60%。未达比例者不得分。17、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。12、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。12、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。13、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。1、执行传染病防治法，疫情报告及时准确并有登记。未及时上报疫情者不得分。12、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。13、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。14、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分。1三、病区医疗质量与持续改进351、由具备执业资质的医师，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。2.52、普通患者入院后由当班医师接诊，并根据病人病情确定初步诊疗计划，并在2小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。2.53、危急重病人入院后当班医师立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。2.52、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。32、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。2.53、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论的不得分。2.53、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。2.52、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。3.54、严格执行病历书写基本规范。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写。未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。3.52、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。3.53、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。2.55、加强医患沟通，维护患者权益。1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。无相关记录者不得分。22、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。2四、患者服务与持续改进21、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。2五、患者安全目标与持续改进61、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。0.52、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。未签署知情同意书不得分。0.53、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。患者无腕带识别标示不得分。0.52、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。术前准备工作不充分酌情扣分。12、建立手术部位识别标志制度。无手术部位识别标志制度的不得分。0.53、严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。0.53、提高用药安全。1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。发生药物不良反应未上报不得分。0.52、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。0.55、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生。无相应警示标识不得分。0.52、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。未建立相应报告制度与措施不得分。0.53、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗规范。无相应评估与报告制度不得分。0.5六、医院感染防控与持续改进121、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。1、按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。22、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。未严格执行分级管理制度视其情况酌情。22、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。违反抗生素使用原则酌情扣分。23、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。14、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。未开展送检及培养的不得分。15、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。不配合医院耐药菌监测的不得分。13、内镜医院感染防控。1、内镜器械的清洗、消毒严格按照内镜清洗消毒技术操作规范执行。未按照规范执行的不得分。24、教育与培训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。1七、专科医疗治疗与持续改进151、内镜下诊断和治疗1、严格掌握内镜使用指征。未严格掌握内镜使用指征的不得分。1.52、严格掌握内镜