银屑病关节炎

银屑病关节炎（psoriasis arthritis，Psa）,内蒙古医学院附属医院风湿免疫科李鸿斌,概述临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断处理预后,概述临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断处理预后,银屑病关节炎,一种炎症性关节炎，伴有滑膜1的慢性炎症并与银屑病相关2通常该类患者类风湿因子(RF)为阴性PsA与类风湿关节炎(RA)不同, 后者经常是阳性的2,1 Ritchlin CT. Curr Opin Rheumatol 2005;17:406-4122 Brockbank J et al. Exp Opin Invest Drugs 2000;9:1511-1522,甲改变, 指炎，趾炎 ，和银屑病皮肤表现,概 述,1818年,法国Alilbert医生首次描述了银屑病相关的关节症状1860年,法国Bazin医生提出银屑病关节炎(psoriatic alihritis,PsA)这一病名20世纪60年代 PsA的疾病特点才被描述不同于RA在于：无性别差异 常累及远端指间关节,有非对称趋势 RF（-） 脊柱关节的表现与HLA-B27相关,具有与SpA相似的EAM1964年ACR 分类诊断标准,概 述,国内初步统计我国银屑病关节炎患病率为0.123%,概 述,本病男女发病率基本相似高峰发病年龄在30-55岁,城市居民发病比农村高,北方发病比南方高约16%银屑病关节炎患者皮疹出现在关节受累之前,大约16%的患者皮疹和关节炎在12个月内同时或相继出现,另约15%患者出现关节炎后1年以上才出现皮疹,给本病的诊断带来困难。通常情况下,40岁以前发病者平均9年后出现关节炎表现,而40岁以后发病者约1年左右出现关节损害,概 述,概述临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断处理预后,关节表现皮肤表现指(趾)甲表现系统表现,临床表现,除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍依据临床特点分为5种类型60类型间相互转化，合并存在,占70，以手、足远端或近端指(趾)间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累分布不对称伴发远端和近端指(趾)关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾)常伴有指(趾)甲病变,占5-10，病变累及远端指间关节，为典型的PsA通常与银屑病指甲病变相关,对称性多关节炎型：占15病变以近端指(趾)间关节为主可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等,残毁性关节炎型：占5。是PsA的严重类型，好发年龄为20-30岁受累指掌，跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直、畸形常伴发热和骶髂关节炎皮肤病变严重,脊柱关节病型：约5，男性、年龄大者多见以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊关节间隙狭窄其至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位,关节表现皮肤表现指(趾)甲表现系统表现,临床表现,Guttate psoriasis,Distribution of psoriasis,关节表现皮肤表现指(趾)甲表现系统表现,临床表现,关节表现皮肤表现指(趾)甲表现系统表现,临床表现,全身症状：少数有发热、体质量减轻和贫血等系统损害：7-33患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等接近4患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，心脏肥大和传导阻滞肺部可见上肺纤维化胃肠道可有炎性肠病罕见淀粉样变,SAPHO syndrome ：Synovitis滑膜炎Acne粉刺Pustulosis脓疱病Hyperostosis骨质增生 osteitis骨炎,概述临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断处理预后,急性炎症指标HLA-B27RFCCP抗体,周围关节炎：周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指(趾)骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨质增生，两者造成铅笔帽(pencilin-cup)样畸形；或望远镜样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。中轴关节炎：表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。,影像学检查,概述临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断处理预后,至少有1个关节炎并持续3个月以上；至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；血清IgM型RF阴性(滴度1：80),Moll和Wright的PsA分类标准,修订ESSG标准,炎性腰背痛或非对称性下肢滑膜炎+以下1项： 银屑病家族史 伴有银屑病,银屑病或银屑病家族史 加以下任意1项： 临床炎性肌腱端炎 放射学检查证实肌腱端炎（替代磁共振成像证实肌腱端炎） 远端指问关节病变 骶髂关节炎或脊柱炎症 少见关节病(SAPHO综合征、椎问盘炎、残毁性关节炎、厚皮性骨膜炎和慢性多病灶性复发性骨髓炎) 指（趾）炎 单关节炎 少关节炎4个或少于4个关节肿,修订的McGonagle标准,1979年Bennett诊断标准,必要条件 1.银屑病临床表现：皮肤或指（趾）甲 2.至少1个关节疼痛、软组织肿胀和（或）活动受限（经医师诊断）并持续6周以上辅助条件 1.1个或1个以上关节疼痛、软组织肿胀和或活动受限（经医师诊断） 2.远端指（趾）间关节炎症性关节炎表现，应排除Bouchard或Heberden结节 3.“腊肠样”指（趾）表现 4.手、足关节炎，不对称分布 5.无皮下结节 6.血清类风湿因子阴性 7.炎症性滑膜液C3或C4水平正常或升高，无感染（包括抗酸杆菌）和尿酸盐或焦磷酸盐结晶 8.滑膜活枪显示为滑膜内层增生，以单核细胞浸润为主，排除肉芽肿或肿瘤 9.外周关节X线榆查显示无明显骨质疏松的小关节侵蚀性关节炎，应排除侵蚀性骨关节炎 10.中轴关节X线枪杏有以下任一表观：骶髂关节炎、韧带骨赘和椎旁骨化确诊银屑病关节炎：必要条件+辅助条件中的6项很可能的银屑病关节炎：必要条件+辅助条件中的4项可能的银屑病关节炎：必要条件+辅助条件中的2项,Fournie标准,CASPAR（classification criteria for psoriatic arthritis）分类诊断标准,炎症性关节病（关节、脊柱或肌腱），并伴有下述5项中3分者，即符合CASPAR（classification criteria for psoriatic arthritis）分英标准： 1现发银屑病、银屑病史或银屑病家族史 现发银屑病：指就诊时经风湿病医师或皮肤病医师诊断有银屑病皮疹或头皮病变表现 银屑病史：指由患者本人、家庭医师、皮肤病医师、风湿病医师或其他可信任的健康中心证实患者曾患有银屑病 银屑病家族史：指患者陈述其一级或二级亲属中有银悄病病史 2.体检可见典型的银屑病指甲病变，包括甲剥离、顶针样改变、过度角化等 3.类风湿因子检查阴性。类风湿因子检测可用除凝胶法外的其他任何方法，但最好采用酶联免吸附试验或比浊法，依据当地实验室检查的参考值范同 4.现发指趾炎，指一个整只指/趾肿胀；或有风湿病医师记录的指趾炎病史 5.影像学显示关节周围新骨形成，手足平片可见关节边缘境界不清的骨化（需排除骨赘形成）现发银屑病记分2分，其他各项均为1分,CASPAR分类标准特异性98.7%，敏感性91.4%,概述临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断处理预后,兼顾皮肤关节缓解关节疼痛控制骨质破坏改善躯体功能,发病时多关节炎或毁损性关节炎严重的皮损银屑病家族史发病年龄20岁,预后不良因素,PsA疾病严重性评价,GRAPPA 的PsA诊治指南 (基于对疾病治疗的系统认知),GRAPPA 支持疾病的治疗目标: 改善症状体征，预防进一步损伤和残疾，最大化功能状态及生活质量，并尽量避免毒性,Kavanaugh et al. J Rheumatol 2006;33(7):1417-21; Ritchlin et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1387-1394,如果皮损面积不超过其体表面积的25%,可不考虑内服药物治疗,使用外用药物即可达到比较理想的目的;另外,外用药物使用面积小,吸收少,药物毒副反应较少,不容易引起肝功能、肾功能损害,比较安全。外用药以还原剂、角质剥脱剂及细胞抑制剂为主。在急性期不宜用刺激性强的药物,以免激发红皮病;静止期可涂作用较强的药物,但应从低浓度开始,以后酌情增加。如皮损广泛25%,外用药吸收较多时易引起中毒,宜将皮损划分为几个区域,各区搽以不同药物。用药前最好用热水肥皂洗浴,以除去鳞屑,增强疗效。常用的外用药种类较多,可根据病情选用。,局部药物治疗,1、在搽外用药物前，宜先用热水肥皂洗去鳞屑，以便使药物更好地发挥效用。2、在银屑病急性期，皮损炎症明显时不宜用刺激性强的外用药物，如惠林、高浓度维甲酸、芥子气、喜树碱等，以免激发红皮病的发生，稳定期可选用作用较强的药物。3、当皮损广泛时，大面积使用外用药物，会因为吸收过多引起中毒。因此，选用的药物浓度应当降低，而且应分区域搽用不同药物，以减少单一药物的过多吸收。尤其不要大面积使用激素制剂。4、腋下、腹股沟等摩擦部位以及面部对激素较敏感，容易产生皮肤萎缩、色素沉着、毛细血管扩张等，因此在这些部位搽药时应选用不良反应较少的外用激素，如艾洛松需、丁酸氢化可的松霜等。5、有些外用药物容易引起刺激，产生皮炎，如惠林、芥子气、钙泊三醇、维甲酸等，这些药物用于面部等处应特别慎重。不能用于靠近粘膜的部位，如会阴部、肛门周围等。6、感染时应先控制感染，再作治疗。有渗出时应接急性或亚急性皮炎处理。,根据发病的原因及病理改变的程度，正确选择药物及剂型 急性期：炎症表现有红、肿、丘疹、皮疹、水泡而无外溢者，用粉剂或洗剂为宜，因这类剂型有安抚、冷却、止痒及蒸发作用，可改善皮肤的血液循环，消除患处的肿胀与炎症，使病人感觉较舒适。急性时不能用糊剂及软膏剂，因能阻滞水分蒸发，升高皮肤局部的温度，可使皮疹加剧。急性开放性皮炎，则宜用湿敷，如大片糜烂渗液则选用适当的水溶液湿敷，促其炎症消退，如3 硼酸溶液具有散热、消炎、清洁作用，可用于急性皮炎，但配成软膏只能用于治疗慢性皮炎，否则阻碍局部散热，使渗出液更多，炎症更重。 亚急性期：炎症表现为小片的糜烂，伴有少量渗出，也有为分散的丘疹或出现鳞片和痴皮，一般用糊剂，如无糜烂渗液，可籍洗剂、霜剂等，有痴皮时先涂以软膏，软化后拭去，再用外用药物，使药物易吸收。 慢性期：表现为干燥、增厚、粗糙、苔醉样变或角化过度，此期应选用软膏或霜剂、硬膏等。苔醉样变也可用配剂，能保护滋润皮肤，软化附着物，使其渗透到病损深部而起作用。,GRAPPA 治疗推荐,N/A: 不适用; NSAIDs: 非甾体抗炎药; IA: intraarticular; SSZ: 柳氮磺胺吡啶; LEF: 来氟米特; MTX: 甲氨蝶呤; CS: 激素类; TNF: 肿瘤坏死因子,Ritchlin et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1387-1394,Ritchlin et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1387-1394,GRAPPA 治疗推荐 (续表),PsA治疗- EULAR新推荐,EULAR 推荐 : Phase I,Gossec et al. Ann Rheum Dis 2011. doi:10.1136,新诊断的 PsA 患者,*预后因子: 5 活动关节, 或者基于活动度、损伤、或者过去糖皮质激素使用情况的较大的功能损伤;*活动性 PsA: 一个活多个压痛或炎症关节和/或者压痛肌腱末端，和/或炎性悲痛;*治疗目标位达到临床缓解，如果缓解无法达到，则至少要达到低疾病活动度,EULAR 推荐: Phase II,*治疗目标位达到临床缓解，如果缓解无法达到，则至少要达到低疾病活动度,Gossec et al. Ann Rheum Dis 2011. doi:10.1136,EULAR推荐: Phase III,*预后因子: 5 活动关节, 或者基于活动度、损伤、或者过去糖皮质激素使用情况的较大的功能损伤;*治疗目标位达到临床缓解，如果缓解无法达到，则至少要达到低疾病活动度,Gossec et al. Ann Rheum Dis 2011. doi:10.1136,MTX inadequate responders,EULAR推荐: Phase IV,Patients failing first TNF inhibitor,*治疗目标位达到临床缓解，如果缓解无法达到，则至少要达到低疾病活动度,Gossec et al. Ann Rheum Dis 2011. doi:10.1136,英夫利西单抗适应症之一（欧洲）：PsA,英夫利西单抗适用于: 之前接受DMARDS药物疗效不充分的活动性或进展性银屑病关节炎。英夫利西单抗给药： 与甲氨蝶呤合用或者在不能耐受甲氨蝶呤及对甲氨蝶呤有禁忌的患者中使用已经证明英夫利西单抗可以改善银屑病关节炎患者物理功能, 对于存在多关节疾病表现的患者，可以减少外周关节损伤的进展（ X-ray证明）。,Remicade (英夫利西单抗) Summary of Product characteristics (SmPC); dated July 26, 2011,英夫利西单抗: PsA 关键研究,多中心, 随机, 双盲, 安慰剂对照研究活动性外周型PsA，至少持续 6 个月活动性斑块状银屑病(IMPACT II)对当前和之前的DMARDS 和 NSAIDS药物治疗反应不充分终点: ACR (20); PASI (75), PsARC, 指炎，趾炎, 肌腱骨止点炎症, HAQ, vdHS-评分变化,Antoni CE et al. Arthritis Rheum 2005;52:1227-1236Kavanaugh et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1038-1043,PASI: 银屑病面积和严重程度指数;HAQ: 健康评估问卷,英夫利西单抗治疗银屑病关节炎的多中心对照研究(IMPACT),Christian Antoni, Arthur Kavanaugh, Bruce Kirkham, Gerd Burmester, Michael Weisman, Edward Keystone, Daniel Furst, Siegfried Wassenberg, Mathias Grunke, Udo Schneider, Zuhre Tutuncu, Joachim Kalden, Josef Smolen, Dafna Gladman, Bernhard Manger, Jerry Molitor, Ralf Weier, Daniel Wallace,2年中，ACR 20 反应情况对比,IMPACT,Antoni CE, et al. J Rheumatol 2008;35:869-876,前16周用安慰剂，第16周开始换用英夫利西单抗,第16周和第50周 ACR 反应情况,Percentage of 患者,*,*,第50 周所有患者接受英夫利西单抗治疗；维持原来双盲状态,第16周双盲,Adapted from Antoni CE, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1227-1236,第16 周后安慰剂组换成英夫利西单抗,IMPACT,* p 0.001,*,英夫利西单抗组2年时ACR 反应情况,Percentage of 患者,IMPACT,周 98,Adapted from Antoni CE, et al. J Rheumatol 2008;35:869-876,1年中 平均 DAS28 评分,DAS28 5.1 高疾病活动度,IMPACT,前16周用安慰剂，第16周开始换用英夫利西单抗,PsARC 改善情况：第16周，50周，98周,IMPACT,Adapted from: Antoni CE, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1227-1236; Antoni CE, et al. J Rheumatol 2008;35:869-76,p0.001,两组平均 HAQ 评分对比,P 0.001,Adapted from Antoni CE, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1227-1236,IMPACT,皮肤症状和体征的疗效,第16周时PASI 50, 75, 90 疗效（基线PASI 2.5 的患者）,p0.01,p0.01,p0.01,患者百分比,Data on File, Centocor, Inc.,118,IMPACT,英夫利西单抗组对接骨点病变*疗效 显著,Data on file, Janssen,*接骨点病变 的评价方法是“存在”或|“不存在”|,IMPACT,英夫利西单抗显著改善PASI评分（基线PASI 2.5的患者）,周,平均PASI Score,安慰剂换成英夫利西单抗,p 0.01,16,50,0,Antoni CE, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:12271236.Data on file, Centocor, Inc.,IMPACT,研究第2 阶段: 所有患者接受英夫利西单抗治疗；维持原来双盲状态,Weeks,Mean 指炎，趾炎 Score,Placebo cross-over to IFX,p0.01,英夫利西单抗显著改善 指炎，趾炎,第 II阶段: 所有患者接受英夫利西单抗治疗维持原盲组,Severity of swelling was scored by 0-3 per digit; total score range: 0-60 (60=severe 指炎，趾炎 in all digits),IMPACT,Data on file, Janssen,影像学疗效,第50和98周 vdH-Sharp 评分情况 X-线:,Adapted from: 1. Kavanaugh et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1038-10432. Antoni CE, et al. J Rheumatol 2008;35:869-876,IMPACT,总vdH-S 评分: 从基线到第50周的平均改善,IMPACT,n=33,n=37,n=34,n=37,n=70,n=71,n=34,n=37,n=71,PsA modified vdH-S Score,p = NS for all comparisons of 安慰剂/英夫利西单抗 vs. 英夫利西单抗/英夫利西单抗,Kavanaugh A, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:10381043.,124,结论,英夫利西单抗对于对DMARDS疗效不佳的PsA患者有显著疗效英夫利西单抗治疗后可以快速改善活动性PsA患者的关节损伤、银屑病皮肤症状、和其他症状体征2周 统计学显著改善所评价的各个关节参数在接受治疗的98周中，疗效持续维持在第50和98周的疗效评价现实，英夫利西单抗抑制影像学进展对于安慰剂对照组的患者，当换用英夫利西单抗后，与基线期相比，也观察到快速和持久的症状和体征改善。患者对英夫利西单抗 耐受性良好（与之前研究中报道的一致）,Antoni CE et al. Arthritis Rheum 2005;52:1227-1236Antoni CE et al. J Rheumatol 2008;35:869-876,IMPACT,IMPACT 2试验（III期）：英夫利西治疗活动期银屑病关节炎患者1年保持显著的临床效果多中心，双盲研究英夫利西单抗治疗银屑病关节炎,A Kavanaugh, G G Krueger, A Beutler, C Guzzo, B Zhou, L T Dooley, P J Mease, D D Gladman, K de Vlam, P P Geusens, C Birbara, D G Halter, C Antoni and for the IMPACT 2 Study GroupAnn Rheum Dis 2007;66:498505,英夫利西单抗5mg /kg q8 wk,评价,周 54,研究设计,周 2,给药,周 14,周 22,周 16,周 24,周 18,IMPACT 2,周 0,周 6,英夫利西单抗 5 mg/kgn=100,安慰剂n=100,早期换用5 mg/kg 英夫利西单抗n=47,早期换用安慰剂n=9,Adapted from Kavanaugh et al. Ann Rheum Dis 2007;66:498505,评价,周 38*,* 如果此时患者在SJC 和TJC的改善小于20%，有可能考虑增加剂量,在第2周时关节炎症状显著改善！,REMICADE (英夫利西单抗) Prescribing Information, Centocor, Inc.Data on file, Centocor, Inc.,128,患者百分比,IMPACT 2,观察54周中ACR 20 改善情况,IMPACT 2,Kavanaugh et al. Ann Rheum Dis 2007;66:498505,*,*,p0.001,p0.001,p0.001,p0.001,患者百分比,IMPACT 2,Results at 周 24,Adapted from Antoni et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:1150-1157,第 24周ACR疗效评价和PsARC 疗效评价,24周* 的PASI改善,p0.001,p0.001,p3% BSA at baseline,Adapted from Antoni et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1150-1157,IMPACT 2,Kavanaugh et al. Ann Rheum Dis 2007;66:498505,第 54 周PASI 75 疗效反应,14周和24周时PCS相对于基线的平均改变,p0.001,Mean Change from Baseline,p=0.001,IMPACT 2,PCS: physical component summary,Adapted from Anto