Historia clínica enfoque medicolegal.doc

Historia clnica: enfoque medicolegal desde la normativa vigente en Uruguay Presentado en el I Simposio Iberoamericano de Derecho Mdico. Montevideo, setiembre de 2000.Dr. Hugo Rodrguez Almada Mdico legista. Profesor Adjunto de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Comisin de Legislacin Sanitaria y Derecho Mdico. Sindicato Mdico del Uruguay.Dr. Mario de Pena Mdico legista. Ex Profesor Adjunto de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Comisin de Legislacin Sanitaria y Derecho Mdico. Sindicato Mdico del Uruguay.1 INTRODUCCINEste trabajo se propone un resumido anlisis medicolegal de la historia clnica desde una doble ptica: los conceptos tericos actuales y la normativa jurdica y tica vigentes en nuestro pas.En Uruguay, las normas jurdicas que refieren especficamente a la historia clnica constituye un conjunto de disposiciones bastante dispersas y heterogneas en cuanto a su jerarqua y su mbito de aplicacin.Segn un orden cronolgico, ellas son: Ordenanza N 363/54 del Ministerio de Salud Pblica (Historia clnica de pacientes ingresados en servicios de Salud Pblica). Decreto 355/82 (Destruccin de documentos). Ordenanza N 33/84 del Ministerio de Salud Pblica (Registros Clnicos en las Instituciones de Asistencia Mdica Colectivizada). Orden General de Servicio N 8/88 del Ministerio de Salud Pblica (Expedicin de historias clnicas). Orden Especial de Servicio N 84/90 del Ministerio de Salud Pblica (Unidad de asesoramiento y Control de la calidad de la Atencin Mdica y Odontolgica). Ordenanza N 1/90 del Ministerio de Salud Pblica (Obligatoriedad de la historia perinatal base). Decreto 258/92 (Reglas de Conducta Mdica).En cuanto a su mbito de aplicacin, del examen de estas normas surge que:a) El Decreto 355/82 es de aplicacin para las distintas instituciones de asistencia mdica -sean stas pblicas o privadas-. (art. 2). Lo mismo ocurre con la Ordenanza N 1/90 (art. 1) y la Orden Especial de Servicio N84/90 (art. 1, lit. a y b). b) Las normas contenidas en el Decreto 258/92 son de aplicacin directa en el mbito de todas las dependencias del Ministerio de Salud Pblica, cualquiera sea la forma de vinculacin funcional de los profesionales que se desempean en las mismas (art. 45). Sin perjuicio de ello sern aplicadas por la Comisin de Salud Pblica en aquellos casos en que sea llamada a juzgar comportamiento mdicos acaecidos fuera del Ministerio de Salud Pblica (art. 46). El mismo artculo establece que de igual modo se proceder la Direccin general de la Salud, a travs de sus reparticiones con competencia de fiscalizacin, en la apreciacin de conductas que incidan en la calidad de la atencin por parte de las instituciones sometidas a su control. Nota: Con posterioridad a la publicacin de este trabajo, el 23/5/2001 se aprob el Decreto 204/001 por el que se establece: “Art.1.- Extindase con carcter obligatorio a todas las Instituciones de Asistencia Mdica Pblicas, Colectivas y Privadas de cualquier naturaleza, la aplicacin del Decreto No. 258/992 de 9 de junio de 1992. Art.2.- La violacin de lo dispuesto en el presente Decreto ser considerada falta grave pasible de sancin”. H.R. c) La Ordenanza N363/54 establece normas obligatorias para casos de enfermos internados en los establecimientos de Salud Pblica.d) La Ordenanza N33/84 es de aplicacin en las instituciones de asistencia mdica colectivizada (IAMC), definidas por la Ley 15.181.El Cdigo de tica Mdica del Sindicato Mdico del Uruguay (en adelante: SMU), vigente desde 1995, constituye una referencia ineludible y contiene disposiciones obligatorias para todos los socios de la entidad (art. 1). Se analizarn los conceptos ms generales del tema que nos ocupa y, seguidamente, algunos aspectos medicolegales especficos y su solucin en la normativa nacional. 2 CARACTERIZACIN Y DEFINICIONESLa historia clnica es un documento de singular importancia en la prctica mdica, ya que es el reflejo de todas las actuaciones mdico-sanitarias con el paciente, de toda la relacin profesional sanitario-paciente y de todos los conocimientos, medios y actuaciones mdicas que se ponen a su disposicin. (1)De este modo, no slo documenta el acto mdico propiamente dicho, sino el cumplimiento de ineludibles deberes del mdico (prestar asistencia, informar, requerir el consentimiento). (2)Pero antes que importancia medicolegal la historia clnica resulta imprescindible como medio de comunicacin. Y en este rol ha acompaado las modificaciones organizativo-administrativas (complejizacin y socializacin del acto mdico) y culturales (cambio del paradigma hegemnico en la relacin mdico-paciente) hacia las que evolucion la asistencia mdica en las ltimas dcadas. (1,3,4) As, en el contexto de un modelo caracterizado por una relacin mdico-paciente directa y biunvoca, de contenido paternalista, la historia clnica oficiaba como medio de comunicacin en un sentido longitudinal, a modo de ayuda-memoria para el mdico. En la situacin actual, la historia clnica mantiene esa caracterstica, a la vez que incorpora un trascendente valor como medio de comunicacin en un sentido transversal, permitiendo la comunicacin entre las muchas personas que pueden llegar a intervenir en la asistencia de un paciente en un momento determinado. (1) La multiplicidad de personal (mdico, paramdico y administrativo) ha llevado a repensar el significado del secreto mdico, incorporando los conceptos de secreto compartido y secreto derivado. (5) En consecuencia, el registro adecuado pasa a formar parte inseparable del acto mdico y, por ello, deviene en componente de la lex artis, pudiendo entonces valorarse la historia clnica segn la cantidad y calidad de la informacin que contiene. (2,3) Por lo anterior hemos incluido la historia clnica entre los aspectos crticos de la responsabilidad mdica, es decir, entre aquellos atributos del acto mdico cuya falla favorece la presentacin de reclamos justificados o no. (3,6)La historia clnica fue definida por LAN ENTRALGO como el documento fundamental y elemental del saber mdico, en donde se recoge la informacin confiada por el enfermo al mdico para obtener el diagnstico, el tratamiento y la posible curacin de la enfermedad. (7) Para VZQUEZ FERREYRA el desarrollo de la vida del contrato asistencial se refleja en un documento que se ir completando a lo largo del proceso de atencin mdica, y como tal servir para identificar en un futuro la calidad de dichos servicios, y muy particularmente se convertir en una herramienta probatoria de singular importancia a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas. (8) Y ms recientemente GALN CORTS la ha caracterizado como la biografa patolgica de la persona, esto es, la transcripcin de la relacin mdico-paciente, por lo que ostenta un valor fundamental a la hora de juzgar la actuacin del profesional sanitario. (2)Concluimos que la historia clnica es un documento medicolegal complejo que refleja los cambios acaecidos en las formas de la prestacin asistencial y la relacin mdico-paciente y, a travs de su rol de medio de comunicacin, constituye una condicin sine quanon para la asistencia mdica, un criterio de lex artis y un aspecto crtico de la responsabilidad mdica. (3)Del anlisis de la definicin se destacan las siguientes caractersticas: Documento medicolegal complejo: porque puede ser nico o mltiple, manuscrito, electrnico o imagenolgico. Reflejo de los cambios en el modelo asistencial y la relacin mdico-paciente: porque expresa la complejidad de la relacin clnica actual y la socializacin de la prestacin de los servicios de salud. Medio de comunicacin imprescindible: tanto en el sentido longitudinal como transversal. Criterio de lex artis: porque el registro es inherente al acto mdico y la cantidad y el contenido de lo registrado informan sobre la calidad de aquel. Aspecto crtico de la responsabilidad mdica: por ser un atributo del acto mdico de mltiples connotaciones medicolegales, cuya falla genera reclamaciones. 3 UTILIDAD DE LA HISTORIA CLINICA La utilidad de la historia clnica es muy diversa.No es necesario insistir acerca de su rol en la salud individual. Sobre la historia clnica, se ha sealado con acierto que, en lo inmediato, su importancia viene dada porque asegura una adecuada prestacin de servicios, sirviendo como gua a los profesionales intervinientes.(8)Pero adems de esta importancia referida directamente al proceso asistencial, debe enfatizarse tambin su aporte al conocimiento y mejoramiento de la salud colectiva, ya que es una importante fuente de datos e informacin para el conocimiento epidemiolgico. Asimismo, la auditora mdica de las historias clnicas constituye un valioso mtodo de investigacin y control de calidad asistencial de los servicios sanitarios.Dentro del marco de las normas ticas y legales, la historia clnica es un importante auxiliar en la actividad docente y de investigacin mdica. (9) La importancia medicolegal de la historia clnica es obvia. Por una parte, en todos aquellos casos de intervencin judicial (en sede penal o civil) en que sea necesaria una peritacin mdica, la historia clnica completa ser un valioso documento. Basado en l, el perito actuante podr valorar adecuadamente la entidad de las lesiones, emitir un pronstico fundado, conocer el estado anterior del lesionado, descartar simulaciones o concausas u obtendr informacin fundamental para las conclusiones de un estudio necrpsico. Por otra parte, en los casos en que se reclame por presunta responsabilidad profesional del mdico, la historia clnica ser un medio de prueba privilegiado. (1-6, 10-12)Entre las cualidades sealadas por CRIADO DEL RO para que la historia clnica pueda cumplir cabalmente sus finalidades, cabe resaltar los requisitos de ser completa, ordenada, veraz e inteligible (1): completa: de modo de reflejar todos los actos mdicos. ordenada: mostrando la evolucin en el tiempo, estando debidamente actualizada. veraz: obviamente lo establecido en la historia debe ser veraz, a riesgo de incurrir en uno de los delitos penales y faltas ticas. inteligible: lo que alude a la caligrafa como a la frecuente utilizacin de abreviaturas no siempre comprensibles ni siquiera por otros tcnicos. 4 ASPECTOS JURDICOS Y MEDICOLEGALES DE INTERSEn este apartados se discutirn sucintamente algunos ciertos aspectos de la historia clnica de inters terico y prctico, desde el punto de vista jurdico y medicolegal, confrontndose con la normativa nacional. 4.1 ObligatoriedadEst determinada por una necesidad mdico-asistencial antes que por una imposicin jurdica.Las normas nacionales nacional acompaan este carcter obligatorio, en especial en lo referente a los pacientes ingresados. La Ordenanza N363/54 del Ministerio de Salud Pblica (en adelante: MSP) ya sealaba que en los establecimientos dependientes de ese ministerio no puede existir ningn enfermo en internacin del que hayan transcurrido veinticuatro horas desde el momento del ingreso sin tener su historia clnica (art. 4), as como la obligatoriedad de que a su egreso, exista una historia que contenga, al menos, diagnsticos de ingreso, definitivo y tipo de tratamiento (art. 2). La Ordenanza N 33/84 del MSP, referida a los registros clnicos en las IAMC establece que el correcto llenado de la historia clnica es parte del acto mdico siendo de responsabilidad del tcnico actuante la realizacin de la misma (art. 27), as como que este documento debe incluir la atencin mdica de internacin y consulta externa (art. 28) y detalla los tems que debe contener (art. 30).El Decreto 258/92 precepta: El mdico debe llevar un registro escrito de todos los procedimientos, sean diagnsticos o teraputicos, que indique al paciente, estando obligado a consignar la semiologa realizada y la evolucin del caso. Dicho registro, llevado en ficha o historia clnica, sea en forma escrita, electrnica u otra, constituir, de por s, documentacin autentica y har plena fe de su contenido a todos sus efectos (art. 17).La Ordenanza N 1/90 establece la obligatoriedad del uso de la historia clnica en todas las Instituciones Pblicas y Privadas donde se realice la asistencia Perinatal, del parto y neonatal (art. 1), as como que el registro se haga con las caractersticas, contenido y formato que el Ministerio de salud Pblica determine (art. 2). Es interesante sealar que el Cdigo de tica Mdica del SMU la historia clnica aparece concebida, a la vez, como deber y derecho del mdico: El mdico tiene el deber y el derecho de registrar el acto mdico en una historia clnica. (art. 16, num. 2). 4.2 PropiedadEn el terreno tico, se acepta que la historia clnica pertenece al paciente. (13) El Cdigo de tica Mdica del SMU expresa: El mdico tiene el deber y el derecho de registrar el acto mdico en una historia clnica, que pertenece al paciente pero que quedar bajo su custodia o bajo la de la institucin a la que el mdico pertenece (art. 16, num. 2). En trminos estrictamente jurdicos resulta complejo definir la propiedad de la historia clnica, habiendo autores que sostienen que pertenece al mdico o la institucin asistencial. (14) Por una parte, es indiscutible que el paciente es el legtimo dueo de la informacin contenida en la historia clnica, por concernirle en forma directa. As, no hay duda que tiene derecho a recibir toda esa informacin y darle el uso que crea apropiado (por ejemplo: consultar otro profesional). (1-6,8)Sin embargo, el soporte material de esa historia clnica es suministrado por el mdico o a la institucin asistencial, quienes tienen el deber de su custodia. No parece razonable que el paciente pudiera disponer libremente de l, desde el mdico o la institucin son responsables de su presentacin en caso un reclamo judicial y all se encuentra documentada toda la actuacin. (2)Esta interpretacin parece ser coincidente con lo establecido en el derecho positivo uruguayo (Decreto 258/92, art. 42): El paciente tiene derecho a revisar su historia clnica y obtener una copia de la misma, a sus expensas. Efectivamente, la norma habla de una copia de la misma por la que deber abonar el costo, de lo que se infiere que el paciente no tiene la propiedad del soporte material de la historia.Es compartible que una buena prctica -y muy aconsejable- sera que una vez que el paciente es dado de alta, se le entregue bajo recibo una copia certificada de la historia clnica. (8) Conceptualmente se trata del mismo principio (entrega sistemtica y bajo firma de copia de la historia al paciente) empleado en Uruguay por los servicios de asistencia mdica pre-hospitalaria (emergencias mviles). (4) Por ltimo, no menos importante es el enfoque del problema de la propiedad intelectual. La historia clnica no es un mero registro de datos, sino una elaboracin intelectual, por lo que, de acuerdo al derecho positivo de cada pas, cabra tomar en cuenta este aspecto. (2-5,15)4.3 AccesoLa siguiente afirmacin de VZQUEZ FERREYRA resulta enteramente vlida para Uruguay: Generalmente, los pacientes no tienen libre acceso a la historia clnica, pues los establecimientos asistenciales y los profesionales de la salud no son muy adictos a permitir la lectura de estos documentos por parte de los enfermos (8)No obstante, del anlisis de lo antes sealado surge claramente la legitimidad del acceso del paciente a la informacin contenida de su historia clnica. Por su vinculacin con el derecho a la intimidad, tal accesibilidad no es aplicable en iguales trminos a sus pacientes y allegados. No obstante, en determinados situaciones los representantes legales del paciente podrn solicitarla con motivos fundados. (2) En este sentido se ha sealado que en caso de muerte del paciente, los derechos de ste sobre la historia clnica se traspasan a sus herederos y a toda otra persona que pudiera tener legitimacin activa en un eventual juicio por responsabilidad civil, en el cual la historia sirva de prueba. (8) Sobre el punto, la normativa uruguaya no es muy explcita. Sin embargo, y ms all de su carcter bastante obsoleto, en la Orden General de Servicio N 8/88 del Ministerio de Salud Pblica, al enunciar los requisitos formales para la solicitud de antecedentes clnicos a particulares se incluye que el solicitante podr ser nicamente el propio interesado o un pariente prximo del mismo (art.1, lit.b).Es obvio que el personal interviniente en el tratamiento, mdico y no mdico, deben acceder a la historia clnica. Asimismo, con fines estadsticos, de investigacin y de control de calidad la institucin podr acceder a las historias, en el entendido de una utilizacin annima de la informacin recabada y de la inclusin de quienes accedan a la misma en la obligacin tica y jurdica de confidencialidad. (3,9,13)Los jueces penales podrn solicitar las historias clnicas cuando ellas constituyan medios de prueba de inters en los casos a su cargo. (2,3,16) En el marco del mismo criterio la normativa espaola establece, como una de las causas de solicitud de la historia clnica, la necesidad de instruccin del mdico forense. (16) En el mismo sentido, el Decreto 288/81 impone que se entregue fotocopia de la historia clnica de los fallecidos que pasen a la Morgue Judicial. (9)GALN CORTS seala que es mucho ms discutible que esta potestad incluy