经导管主动脉瓣置换团队建设及运行规范中国专家建议

经导管主动脉瓣置换团队建设及运行规范中国专家建议导管主动脉瓣置换术（transcathetera o rtic valve replacement，TAVR）是指将组装好的人工主动脉瓣经导管植入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的置换。TAVR是治疗主动脉瓣狭窄的革命性新技术，目前欧美指南已推荐将外科手术禁忌、高危和中危主动脉瓣狭窄患者作为TAVR的适应证。TAVR同时也是一种复杂、高风险的技术，其开展需心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科的协同配合，因此很有必要建立一支多学科心脏团队（multiple disciplinary heart team，MDHT）。国产TAVR瓣膜近期已于我国获批上市，TAVR将在我国大范围地推广。为了促进TAVR在我国规范、安全、顺利地推广，由 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组组织编写了此建议。本建议主要针对经外周血管途径的TAVR而编写。1背景目前，TAVR正变得越来越安全，国际上TAVR有向“极简式”（Minimalist approach）发展的趋势，TAVR团队的意识和作用在逐渐减弱。然而，在我国目前形势下，强调TAVR团队的建设仍然十分必要。首先，虽然TAVR越来越安全，但是相对于传统介入手术，TAVR仍是一项高风险和复杂的手术。即使在最新的临床试验中，TAVR的围术期死亡率仍为24，永久起搏器植入、瓣周漏、血管并发症发生率仍不低。其次，国内目前上市的瓣膜为第一代瓣膜，不具备可回收、重新定位及防瓣周漏功能，国人TAVR候选人群存在二叶瓣比例高、钙化严重等特点，使现阶段在我国开展TAVR存在更高的风险。再次，TAVR是一项复杂的技术，其经典的开展方式需要心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科人员协同配合。最后，TAVR存在明显的学习曲线，系统的培训和团队规范化的运行可使TAVR更安全地开展。为了促进TAVR在我国规范、安全、顺利地推广，仍然建议现阶段在我国开展TAVR时需要建立TAVR的MDHT，对团队人员进行系统化培训，遵循相应技术规范，开展TAVR。2团队构成和人员要求参照国际指南，建议TAVR的MDHT由心内科医师、心外科医师、超声心动图医师、放射科医师、麻醉医师、护士及相关专业技术人员构成，团队人员必须经过相关系统化培训。TAVR团队成员构成要求包括：(1)介入医师：TAVR介入医师是MDHT团队的核心，应由34名成员组成，由一位副主任医师职称以上的人员领衔，所有成员都应具有丰富的心血管疾病介入治疗经验，他们是术前评估的主要决策者，是TAVR手术操作者，也是负责术后随访的主要人员。TAVR第一术者年介入手术量应在200例以上，且接受过系统培训。其他助手医师应具备主治医师或以上资质，且具有独立介入手术的经验。第一术者应能独立分析患者的影像学资料，特别是多排螺旋计算机断层扫描（multipleslicespiral computed tomography，MSCT），以判断患者是否适合手术及选择入路、瓣膜的型号。开展TAVR的前20例应在有经验的手术医师指导下完成，之后方可独立进行TAVR。(2)心脏外科医师：为副主任以上心脏外科医师，在开展TAVR之前的1年内，要求实施50例以上心脏瓣膜外科手术。(3)放射人员：由一位高年主治以上、熟悉MSCT的医师完成MSCT的扫描及分析。(4)麻醉医师：由一位有3年以上心血管麻醉经验的主治麻醉医师及至少一位助手完成TAVR麻醉工作。(5)超声心动图医师：由一位有5年以上超声心动图工作经验、1年以上经食管超声心动图经验的主治医师及至少一位助手完成TAVR术前、术中、术后的超声心动图检查工作。(6)护理人员：护理团队成员一般由专科护士担当，分为病房专科护士、导管室护士、冠心病监护病房（co ronary care unit，CCU）护士。应由有3年以上工作经验的护士组成。(7)其他：开展TAVR的中心必须有具备处理血管并发症能力的心血管外科医师，必要时还需有重症监护室（intensive care unit，ICU）、呼吸科、老年病等学科专家的参与。3团队运行机制3.1术前筛选及评估由MDHT完成，具体包括下列内容：介入医师从整体上对患者进行术前评估，评估是否需要行TAVR，是否能从手术获益，解剖方面是否适合TAVR。心外科医师评估患者心外科手术风险，以及若需要外科协助入路，入路是否合适，做好补救性外科手术预案。超声心动图科医师评估患者心功能情况，各瓣膜情况，以及主动脉根部解剖。放射科医师：评估患者解剖方面是否适合行TAVR，以及冠状动脉病变情况。麻醉医师：评估手术的麻醉风险。建议在术前，TAVR团队成员开会进行讨论，判断患者是否适合行TAVR，做好术前预案。3.2术中协作各团队人员必须在现场，各司其职，密切配合。由介入医师负责手术，其他各科相关人员做好配合。例如，护士完善器械的准备，麻醉医师做好麻醉、密切监护，超声心动图医师必要时进行超声监测，放射科医师应配合调整数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）机及协助造影，经过专业培训的人员装好瓣膜，外科医师协助处理入路、随时可上台手术。3.3围术期管理鉴于患者术后仍可能出现各种并发症及血流动力学异常，建议患者术后由接受过专门培训的人员进行管理。可在CCU或ICU或专门TAVR看护病房单元进行严密监护，由病房主管医师和护士进行监护管理。手术医师交代相关注意事项，对于特别危重患者，要时常巡查，直至患者病情稳定。麻醉医师做好术后巡查。护理人员做好护理工作。如患者围术期病情变化或出现并发症时，由病房主管医师或手术医师组织相应专家制订抢救策略，进行抢救。3.4术后随访主要由介入医师负责，放射科和超声科医师协助完成相关检查。3.5总结及改进团队人员应定期开会，讨论并总结完成病例的经验，持续改进技术要点、实施方案及运作流程。4团队运行规范4.1介入医师(1)术前评估和筛选：包括临床因素和影像学评估。临床评估包括：是否需行瓣膜置换术；外科手术的风险评估；有无TAVR禁忌证。影像学评估主要是评估患者解剖方面是否适合行TAVR。建议第一术者亲自分析患者的影像学资料（MSCT），以判断患者是否适合手术及选择瓣膜型号。(2)术中操作：介入医师是TAVR的主要操作者，操作要点见经导管主动脉瓣置换术中国专家共识。(3)围术期管理：患者术后可能交由CCU医师或其他非手术医师管理，但介入医师仍对患者术后管理仍起主要作用。应向相关医师交代手术情况、并发症发生情况及注意事项，制订相关治疗策略。应经常巡视患者，特别是对于特别危重的患者。如条件允许，建议成立TAVR术后病房单元，专门管理TAVR术后患者。(4)术后随访：建议患者术后1、3、6、12个月各随访1次，此后每年1次常规随访。随访内容包括人工瓣膜的位置和功能、心功能情况、有无并发症等；检查项目主要包括超声心动图、心电图，其他项目包括脑钠肽、血常规等。4.2心外科医师(1)术前评估和筛选：根据美国胸外科医师协会（Society of Tho racic Surgeon，STS）评分系统、欧洲心血管手术危险因素评分系统（European system fo r cardiac operative risk evaluation，EuroSCo rE）评分、虚弱指数、手术不能改善的主要器官损害、存在相关的手术操作障碍等情况，结合本中心的手术经验，综合评估患者外科手术风险。需要外科入路处理时，评估患者相关入路的可行性和安全性。(2)术中协作和术后处理：协助处理相关入路。对于出现需要紧急外科手术的情况，与介入医师详细讨论后，实施补救性外科手术。4.3放射人员影像学评估是TAVR术前评估和筛选的重点，其中MSCT尤为重要。(1)MSCT扫描技术要求：推荐厚度：1mm；心电门控，取收缩期末期（40的心动周期左右）进行检查；必须是增强CT扫描（注射造影剂）；从颈部以下至膝关节以上，确保包括所有可能的外周血管入路（股动脉、锁骨下动脉等）。对于主动脉瓣狭窄患者，受体阻滞剂和硝酸盐类药物应避免使用，以防检查时发生血流动力学并发症。检查全程患者取平卧仰卧位，不同MSCT机器因机型不同采集数据方式有所差异，但获得图像的最小层厚及层间距不得超过1mm。主动脉根部扫描必须采用心电门控技术（回顾性或前瞻性均可）及高螺距扫描获取图像。腹主动脉和髂股动脉无需心电门控及高螺距扫描，可显著降低检查辐射剂量和对比剂用量。(2)MSCT分析内容：主动脉瓣环的周长、面积、直径作为TAVR瓣膜选择的主要参考依据；主动脉根部，包括冠状动脉高度、主动脉窦宽度、升主动脉宽度、窦管交界、左室流出道等；主动脉瓣形态，判断是二叶瓣或三叶瓣，分析瓣叶厚度、融合情况以及钙化情况（包括钙化程度、分布情况、连续性等），瓣叶形态也是TAVR瓣膜型号选择的参考依据；血管入路的评估，包括股动脉、锁骨下动脉、颈动脉、升主动脉、经心尖途径等的评估，了解入路的血管内径、扭曲度、钙化程度等；冠状动脉病变；MSCT协助确定术中最佳造影投照角度。此外，手术中，放射医师应协助调整DSA的机头以及完成造影，使TAVR顺利进行。4.4麻醉医师(1)术前评估：麻醉医师应在术前常规查看患者，通过回顾患者的病史、体格检查、实验室检查及影像学检查，综合了解患者的一般情况、非心脏基础疾病病史及认知能力等，以评估患者麻醉的风险。询问用药史和过敏史，并常规行气道评估。术前用药可以帮助患者缓解入室后麻醉诱导前紧张焦虑的情绪，也可避免患者因心动过速诱发心脏不良事件。(2)术中协作：对于拟行TAVR的患者，需开放至少一条通畅的粗静脉通路（推荐中心静脉置管），同时监测有创血压。必要的术中监测项目还包括：心电图、指脉氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳分压、中心静脉压、活化凝血时间（active clotting time，ACT）。为了纠正任何可能出现的心律失常，麻醉诱导前需安置好体外心电复律的电极片并连接好备用。初开展中心，一般推荐实施全身麻醉（单腔气管导管插管）以配合手术。麻醉诱导应做到缓慢平稳，麻醉管理全程尽可能维持正常窦性心律。注意维持足够的前负荷，避免使用扩血管药物，以保证心室充盈压。可小剂量使用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素维持体循环阻力，避免低血压，保证肥厚的心肌获得足够灌注。防止心动过速的同时也需避免严重的心动过缓。对麻醉药物的使用，静脉麻醉药如依托咪酯、异丙酚、氯胺酮，阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼（小剂量静脉泵注），吸入麻醉药如七氟醚、地氟醚，肌松剂如罗库溴铵、顺式阿曲库铵等都可作为选择。一方面考虑TAVR患者普遍年龄偏高，另一方面如拟于术毕拔除气管导管，不推荐使用苯二氮类药物。如果选择吸入麻醉药，注意控制药物吸入浓度，避免过度抑制心肌。在有经验的中心，也可选择于局部麻醉联合镇静下实施TAVR，局部麻醉镇静禁用于下列情况：严重的睡眠呼吸暂停、预计困难气道、患者不能平卧、严重的胃食管反流、精神障碍或交流障碍、术中必须使用经食管超声心动图监测等。镇静药物一般选择右美托咪啶持续静脉泵注，在放置股动脉鞘管时可加用小剂量阿片类药物，球囊扩张前根据需要给予异丙酚，以不抑制呼吸为准则。术中可监测脑电双频谱指数（bispectral index，BIS），维持BIS在6575，手术全程必须严密监测患者的呼吸和循环状况，并做好全身麻醉的准备。如术中出现意外，立即改为全身麻醉。如患者出现舌后坠等上呼吸道梗阻情况，可尝试唤醒或给予口咽通气道开放气道；如出现胸壁僵硬或脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）明显下降等情况，试行面罩通气，如无明显改善应立即转为全身麻醉。(3)术后监护：如果选择于全身麻醉下完成手术，则提倡术后早期拔管。建议术后将患者送至监护室看护，监测并记录患者术后恢复情况，包括生命体征、认知功能、容量及出血等情况。床旁连续评估患者心功能恢复情况，严密观察手术入路创口愈合情况，警惕出血、血肿或假性动脉瘤、血栓栓塞的形成。适当的个体化镇痛有助于患者更快恢复。4.5超声心动图医师(1)术前评估：明确是否为主动脉瓣重度狭窄：测量左室流出道内径，应用连续多普勒测量跨主动脉瓣的峰值和平均压差，应用脉冲多普勒测量左室流出道流速时间积分，根据连续性方程法计算主动脉瓣瓣口面积。评估患者左室流出道、主动脉瓣环、主动脉根部、窦干交界处、升主动脉及主动脉瓣的解剖结构是否适合行TAVR。评估患者各瓣膜情况、左心室功能、肺动脉高压情况，以及是否有心包积液。对于部分左心室功能低下的患者，若跨主动脉瓣的峰值和平均压差未达到重度标准，则加行多巴酚丁胺试验。(2)术中评估：评估球囊扩张后主动脉瓣反流程度及主动脉瓣狭窄情况；人工主动脉瓣植入后即刻检查人工主动脉瓣的位置，评价其功能，包括瓣膜反流及瓣周漏情况、人工主动脉瓣平均压差、瓣口面积；快速监测各种并发症：确定导丝穿透左、右心室造成的心包填塞、左心室功能衰竭，或严重的主动脉瓣反流；监测术中二尖瓣反流突然加重的可能原因，特别是导丝缠绕二尖瓣腱索。(3)术后随访：评价人工主动脉瓣瓣口面积；准确定量人工主动脉瓣反流、测量瓣周漏；评价其他瓣膜情况以及心脏大小和功能。4.6护理人员(1)术前评估护理：术前根据医嘱完善常规化验以及血型、备血和相关检查。向患者介绍手术的目