病例分析题最新资讯.doc

病例分析题 病例1病史摘要男性，45岁。低热、乏力、消瘦4个月，发现颈部无痛性淋巴结肿大1个月。4个月前，患者无明显诱因出现低热，体温波动在37 5 38，伴全身不适、乏力，大便不成形，每天34次，无呕吐和腹痛，曾用中药治疗（具体不详），无好转。1个月前，无意中发现颈部淋巴结肿大。因为无疼痛，故未治疗。皮肤、黏膜无出血，小便正常，体重下降达8kg。既往体健，无肝、肾疾病和结核病史，无药物过敏史，吸烟10余年，每天1020支，较少饮酒，曾在国外居住多年，有冶游史，1年前回国。查体：T 376 ，P 85次分，R 19次分，BP 12075mmHg，消瘦，面部及前胸部可见数个紫红色结节，颈部和左腹股沟各触及1个2 5cm 1 5cm大小淋巴结，活动、无压痛，巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体不大，甲状腺无肿大，胸骨无压痛，心肺未见异常，腹平软，肝肋下2cm，质软无压痛，脾肋下触及边，移动性浊音（），肠鸣音5次分，双肾区无叩痛，下肢不肿。辅助检查：Hb 135 gL，WBC 51109L，N 60，L 35，Plt 237109L，尿常规（），粪便常规（），血清抗HIV（）。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断艾滋病卡波西（Kaposi）肉瘤可能大（二）诊断依据1非特异性全身症状：低热、乏力、消瘦、腹泻2冶游史3颈部和左腹股沟淋巴结肿大、无压痛，肝脾肿大4面部及前胸部紫红色结节5血清抗HIV（）二、鉴别诊断1恶性淋巴瘤2病毒性肝炎3结核病三、进一步检查1皮肤活检2胸部X线片，必要时胸部CT检查3腹部B超或CT检查4肝功能和肝炎病毒指标检查5外周血CD4阳性细胞计数四、治疗原则1对症治疗2抗病毒药物治疗3卡波西肉瘤治疗 病例2病史摘要女性，25岁，已婚。发热伴尿痛、尿频、尿急2天。2天前，患者劳累后出现尿痛、尿频、尿急，伴下腹部不适，无肉眼血尿，伴发热，体温37 8，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹泻，无腰痛，大小便正常。既往体健，无结核病史、药物过敏史。查体：T 378，P 90次分，R 20次分，BP 12080mmHg。一般情况好，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，扁桃体不大，心肺未见异常，腹部软，下腹正中轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。辅助检查：WBC 120109L，N 81。尿常规：蛋白（），WBC 1520个HP，RBC 510个HP。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断急性膀胱炎（急性尿路感染）（二）诊断依据1已婚女性，急性起病2发热伴尿痛、尿频、尿急及下腹不适3查体：T 378，下腹正中轻度压痛，肾区无叩击痛4血白细胞总数、中性粒细胞比例均升高；尿中红、白细胞均高，以白细胞为主， 尿蛋白（）二、鉴别诊断1急性肾盂肾炎2慢性肾盂肾炎急性发作3尿路结石4尿道综合征三、进一步检查1尿细菌培养药敏试验、尿涂片找细菌2肾脏B超3必要时肾小管功能检查4妇科检查四、治疗原则1多饮水，注意个人卫生2抗生素治疗：3天短期疗程，复查尿常规，若效果不好，可调整抗生素或根据 尿培养结果选择合适的抗生素 病例3病史摘要男性，45岁。间断双下肢水肿2年，伴乏力、头晕2个月。近2年，患者无明显诱因间断出现双下肢水肿，夜尿23次，其间测血压波动mHg，未曾就医治疗。2个月前，渐出现乏力、头晕、恶心、食欲减退。无发作性头痛，尿量正常，睡眠可，体重无明显下降。既往史：幼时患“肾炎”，有风湿性关节炎史。无高血压病家族史，无药物过敏史。查体：T365，P82次分，R 18次分，BP 155105mmHg，神志清楚，贫血貌，浅表淋巴结不大，眼睑无水肿，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。双踝部可见凹陷性水肿。辅助检查：血常规：Hb 83gL，网织红细胞1 1 ， WBC 6 5 109 L， Plt 95 109L。尿常规：蛋白（），糖（），RBC 68个HP，Scr 309 4mmolL，胆固醇5 8mmolL。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断慢性肾小球肾炎慢性肾功能不全氮质血症期（1） 肾性高血压（2）肾性贫血（二）诊断依据1肾炎综合征的临床表现：水肿、高血压、血尿、蛋白尿2肾衰竭的临床表现：夜尿增多，消化道症状，血肌酐、BUN增高3血红蛋白降低4既往“肾炎”病史二、鉴别诊断1原发性高血压病2继发性肾炎3巨幼细胞贫血4缺铁性贫血三、进一步检查1肌酐清除率2监测尿蛋白3肾B超4血电解质、血钙、磷、血气分析5免疫学检查：抗核抗体谱、补体、免疫球蛋白6胸部X线片、心电图四、治疗原则1一般治疗：休息、防治感染及避免使用肾毒性药物2饮食治疗：低盐、高热量、优质低蛋白饮食3纠正水、电解质、酸碱失衡4积极控制血压5纠正肾性贫血 病例4病史摘要患儿，女，9个月，腹泻、低热伴呕吐3天，加重伴尿少1天，于2006年11月就诊。自3天前患儿开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量较多，无脓血，无腥臭味，伴低热，轻咳，时有呕吐，呕吐物为奶汁。1天来呕吐加重，每日45次，精神差，尿量减少，近6h无尿。查体：T 38 2，P 130次分，精神差，呈嗜睡状，皮肤干燥、弹性差，眼窝及前囟深凹，手脚凉。唇干红，咽部充血明显。呼吸深长，心率130次分，心音低钝，心律齐，未闻及杂音。腹稍胀，肠鸣音10次分。肝脾不大。无脑膜刺激征。实验室检查：血常规：WBC 165109L，N 30，L 60。血钠125mmolL，血钾3 6mmolL，血气分析：pH7 2 ， BE-11 2mmolL大便常规见：黄色稀便，白细胞01HP。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。根据以上病史摘要，请将：初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断婴儿腹泻（轮状病毒肠炎可能性大）重度低渗性脱水代谢性酸中毒（二）诊断依据1婴儿腹泻（轮状病毒肠炎可能性大）（1）9个月婴儿，秋季起病（2）消化道症状：腹泻，每日10余次，蛋花状水样便，无腥臭，低热伴上呼吸 道感染症状（3）大便常规：少量白细胞；血常规白细胞数正常2重度低渗性脱水（1）皮肤干燥、弹性差，手脚凉，眼窝、前囟深凹，唇干，心音低钝，尿少， 近6h无尿（2）血钠降低3代谢性酸中毒（1）唇干，呼吸深长（2）血pH降低，血BE值降低二、鉴别诊断1生理性腹泻2细菌性痢疾3坏死性小肠炎4过敏性腹泻三、进一步检查1粪便培养及观察粪便的性状2查轮状病毒抗原、抗体3查肝、 肾功能4监测血气分析、电解质变化四、治疗原则1纠正脱水（静脉补液）（1）补液总量：累积损失量继续损失量生理需要量（2）溶液性质：主要用23张含钠液（4：3：2液），首批用2：1等张含钠液（3）输液步骤：先快后慢。首批用2：1等张含钠液20mlkg，3060min输入 2纠正酸中毒：按公式计算补碱量，先给予半量，根据疗效考虑是否继续补充 3有尿后补钾盐 病例5病史摘要女性，68岁，大便次数增多1个月，间歇血便2周。患者1个月前无明显诱因开始便次增多，每天约23次，粪便成形，第1次往往便量少，且有下腹坠胀、便不尽感，不伴腹痛。2周前发现大便带血，附于表面，呈粉红色，混有黏液，便纸上可见少量鲜血，食欲、体重无明显变化。既往体健，无高血压、心血管或糖尿病史。查体：T 36 2，P 64次分，R 20次分，BP 14080mmHg，发育正常、营养良好，心肺无异常。腹部平软，未触及包块，肝、脾肋下未触及，肠鸣音45次分。肛查：未见肛裂或外痔，直肠指诊未及肿物，指套有少量暗红血迹，肛镜进入约距肛门10cm处，似有隆起肿物，肠腔狭窄。辅助检查：Hb 126gL， WBC 6 4 109L。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断直肠癌（二）诊断依据1老年女性，排便习惯改变，出现黏液血便，伴肛门下坠感2直肠指诊指套有粉红色血迹3肛镜所见二、鉴别诊断1内痔2直肠息肉3消化道息肉4溃疡性结肠炎三、进一步检查1结肠镜检并取组织病理2钡剂灌肠（了解全结肠有无其他病变）3腹部B超及盆腔CT4肿瘤标记物，特别是CEA四、治疗原则1手术治疗：低位前切除2放化疗、生物治疗 病例6病史摘要男性，44岁，2米高处落下，摔伤头部8小时，意识不清1小时。9小时前，患者自3米高处落下，摔伤左侧头部，伤后有4分钟意识障碍，清醒后患者四肢活动尚好，感头痛、头晕及恶心，无呕吐，此后上述症状逐渐加重，并出现烦躁及呕吐，呕吐呈喷射性，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及血液。2小时前患者逐渐出现嗜睡，1小时前再次出现意识不清。否认肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无烟酒嗜好。查体：T 366，P 94次分，R 24次分，BP 14095mmHg。神志不清，呈浅昏迷状态，左侧颞顶部可触及7cm5cm大小头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧6mm，对光反射消失，右侧4mm。双肺呼吸音清，心界不大，心率94次分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），肠鸣音正常。右侧肢体偏瘫，肌力为1级，左侧正常，Babinski征左侧（），右侧未引出。脊柱未见异常。实验室检查：Hb 106gL，WBC 118109L，N 80，L 18。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断 闭合性颅脑损伤左侧硬膜外血肿小脑幕切迹疝左侧头皮血肿（二）诊断依据 1头部坠落伤后8小时，意识不清1小时 2昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程 3头痛、恶心、喷射状呕吐 4相应体征：左侧头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧肢体偏瘫，Babinski征左侧（），右侧未引出二、鉴别诊断1硬膜下血肿2脑挫裂伤3脑干损伤三、进一步检查1 CT 或MRI查，以明确损伤部位和范围2积极完成急诊手术前的常规化验检查四、治疗原则1降颅压措施2急诊手术 病例7病史摘要男性，30岁，农民。右侧胸痛伴低热2周，呼吸困难1周。患者2周前受凉后出现右侧胸痛，深吸气时加重，伴轻咳、无痰，自觉低热。无咯血、呼吸困难。服用“头孢菌素”5天，无效。1周来自觉胸闷，活动后感气急，体力下降。食欲尚可，大小便正常，睡眠稍差。既往体健。查体：T375，P76次分，R 24次分，BP 12080mmHg。神志清楚，自主体位，浅表淋巴结未触及。胸部体检见右侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，右侧第8肋以下叩诊实音，呼吸音减弱。心率76次分，律齐。腹软，肝脾未触及。四肢、脊柱无异常。 辅助检查：胸片如图所示。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断右侧胸腔积液结核性胸膜炎可能性大（二）诊断依据1青年男性，亚急性起病2低热、干咳、胸痛，继之出现胸闷，抗生素治疗无效3右侧胸腔积液体征4 X线：右侧胸腔积液表现二、鉴别诊断1肺炎伴胸水2恶性胸水3其他原因所致胸水（如结缔组织病）三、进一步检查1血常规、血沉2胸腔穿刺抽液，胸水常规生化，病原学、细胞学检查3胸水ADA（腺苷脱氨酶）、4 PPD试验5肝、肾功能四、治疗原则1一般治疗：休息、营养支持2抗结核治疗（四联疗法，总疗程69个月）3积极抽液治疗（每周23次） 病例8病史摘要女性，30岁，面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心悸1个月。患者1年前无明显诱因出现头晕、乏力。家人发现其面色不如从前红润，但能照常上班。近1个月来，加重伴活动后心悸，曾到医院检查示血红蛋白低（具体不详）。发病以来睡眠和进食正常，不挑食，大小便正常，无鲜血便和黑便，尿色正常，无鼻衄和牙龈出血，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。结婚1年，婚后一直避孕，月经初潮14岁，7天27天。末次月经：半个月前。近2年月经量多，半年来更明显。查体：T 365，P 96次分，R 17次分，BP 12070mmHg，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，口唇苍白，舌乳头正常，心肺未见异常，腹平软，肝、脾肋下未触及，下肢不肿。实验室检查：Hb 65gL， RBC 3 2 1012 L， MCV 69f1， MCH 24pg， MCHC 29 ， WBC 5 5 109L。分类：中性分叶70，淋巴25，单核3，嗜酸粒2 ， Plt 300 109L，网织红细胞1 3，尿蛋白（），镜检（一），大便隐血（一），血清铁45molL（参考值927molL）。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断缺血性贫血（月经过多所致）（二）诊断依据1贫血症状：头晕、乏力、心悸2月经过多3实验室检查：小细胞低色素性贫血4血清铁降低二、鉴别诊断1慢性病贫血2海洋性贫血3铁粒幼细胞性贫血三、进一步检查1骨髓检查铁染色2血清铁蛋白、总铁结合力3妇科检查：B超，必要时诊刮四、治疗原则1去除病因：治疗妇科病2补充铁剂 病例9病史摘要男性，57岁，间断头晕18年，加重1个月。18年前，患者因头晕、头痛就诊，测血压16080mmHg，间断服用“卡托普利、硝苯地平”等药物，血压控制不满意，最高达200120mmHg。近1个月来，头晕、头痛加重，伴心悸，自服“复方降压片、丹参片”后症状不缓解，血压波动在150 170 100 110mmHg。患病以来，无恶心、呕吐，无胸痛及胸闷、气短，大小便正常，体重无明显变化。既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，吸烟22年，20支日，不饮酒。父亲患高血压病。查体：T364，P78次分，R 17次分，BP 165105mmHg。神志清楚，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，双肺未闻及干、湿啰音。心尖呈抬举性搏动，位于左锁骨中线第6肋间外0 5cm，心率78次分，律不齐，可闻及期前收缩10次分，A2 P2。心尖部可闻及26级收缩期杂音。腹平软，肝、脾未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿。辅助检查：尿常规：蛋白（），糖（一），血肌酐100molL，血BUN 6 6mmolL，空腹血糖5 4mmolL，低密度脂蛋白胆固醇4 61mmolL。心电图如下图所示。 要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断 高血压病3级（极高危） （1）心脏扩大 （2）频发室性期前收缩 （3）心功能级 高胆固醇血症（二）诊断依据 1高血压病3级：BP 200120mmHg 2极高危 （1）有心血管疾病的危险因素（吸烟、低密度脂蛋白胆固醇高、高血压病家族史） （2）靶器官损害：心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大 3心律失常（室性期前收缩）：心电图表现为提前出现的宽大畸形的QRS波 4高胆固醇血症：低密度脂蛋白胆固醇4 61mmolL二、鉴别诊断1心脏瓣膜病2继发性高血压三、进一步检查1超声心动图2眼底检查3头颅CT4立卧位醛固酮试验四、治疗原则1休息，低盐、低脂饮食，戒烟2积极控制血压，可选用ACEI、受体阻滞剂或利尿剂等3对症治疗心律失常4维持电解质平衡5降脂治疗6抗血小板治疗：阿司匹林 病例10病史摘要女性，68岁，间断头晕24年，伴双下肢水肿、气短半年。患者自24年前开始出现间断头晕，测血压波动于14016570 100mmHg，未系统诊治。半年前，开始无明显诱因出现双下肢水肿伴乏力、气短，夜尿23次，近期气短逐渐加重，夜间有时不能平卧。无发热及胸痛，尿量少，睡眠差。既往：糖尿病史3年，饮食控制，空腹血糖7 78 8mmolL。无药物过敏史，其父患高血压病。查体：T 364，P 98次分，R 22次分，BP 150100mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及，眼睑无水肿，巩膜无黄染，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心率122次分，律不齐，心音强弱不等。腹平软，肝肋下3cm，质中，有轻压痛，脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢可凹性水肿。辅助检查：血常规：Hb 121gL，WBC 78109L，Plt 190109L。尿常规阴性，空腹血糖8 7mmolL，血总胆固醇4 8mmolL。心电图见下图所示。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断高血压病2级（极高危）（1）心脏扩大（2）心房颤动（3）心功能级2型糖尿病（二）诊断依据1高血压病2级：BPmHg2极高危（1）有心血管疾病的危险因素（高血压病家族史）（2）靶器官损害：心脏扩大并心力衰竭（3）糖尿病 3心房颤动：心音强弱不等，律不齐，短绌脉及心电图表现 4糖尿病：病史及血糖高二、鉴别诊断 1继发性高血压 2冠心病 3扩张性心肌病 4心包积液三、进一步检查 1肝、肾功能，电解质、血气分析 2超声心动图 3胸部X线片 4糖化血红蛋白 5眼底检查四、治疗原则 1休息、吸氧、控制水入量、低盐饮食 2降压药物治疗 3纠正心力衰竭（应用血管扩张剂、利尿剂） 4控制心室率 5积极控制血糖，必要时可使用胰岛素 病例11病史摘要男性，67岁，劳累后胸痛5年，加重4小时。患者5年前开始出现劳累后胸部闷痛。4h前胸痛加剧，并向颈部及左肩部放射，伴出汗，持续数分钟，休息或含服“速效救心丸”无效，伴大汗、恶心，送医院途中曾晕厥1次。患病以来，无咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟30年，20支日，不饮酒。查体：T 36 7，P 46次分，R 20次分，BP 12575mmHg，神志清楚，略烦躁，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率46次分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：P-P间期0 6S，R-R间期0 32S， P波与QRS波群无关，、aVF导联ST段弓背向上抬高0 30 5mV。 CK 358UL。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断 冠心病 急性下壁心肌梗死（1）心脏不大（2） 度房室传导阻滞（3）心功能（Killip） 级（二）诊断依据1典型心绞痛临床表现2 4h前心前区疼痛，并向颈部及左肩部放射，持续时间长，用药后不缓解3心电图：、aVF导联ST段弓背向上抬高4心肌酶升高5晕厥症状及心电图P与QRS无关的表现二、鉴别诊断1不稳定心绞痛2急性心包炎3急性肺栓塞4主动脉夹层三、进一步检查1动态观察ECG、心肌坏死标志物变化2超声心动图、胸部X线片3血常规、电解质、肝肾功能、血糖、血脂检查4凝血功能检查5冠状动脉造影四、治疗原则1心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，镇静，通便2解除疼痛：吗啡，硝酸甘油3抗凝及抗血小板凝集治疗：肝素（低分子肝素），阿司匹林4溶栓治疗或介入治疗5必要时予临时起搏治疗 病例12病史摘要男性，22岁，建筑工人。施工中由10米处坠落，被3米高的横杆横击腹部后落地，右前臂变形、疼痛，被人扶起后，不敢直立挺腹，45分钟后来院急诊。查体：T 37，P 100次分，R 28次分，BP 10580mmHg。急性病容，呻吟，屈膝卧位。心肺未见异常，腹部平坦，腹式呼吸运动受限，未见肠型，全腹压痛、肌紧张，反跳痛阳性，肠鸣音弱。右前臂向尺侧成角畸形，肿胀，压痛明显，活动受限。实验室检查： Hb 120gL，WBC 10109L。大便隐血阳性，尿常规正常。立位腹部X线平片：双膈下见半月状透亮区。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断闭合性腹部损伤结肠破裂右前臂骨折（二）诊断依据1高处坠落后腹部撞击史2腹痛3腹膜炎4膈下游离气体5前臂畸形二、鉴别诊断1肝脾破裂2胃破裂3小肠破裂4膀胱破裂5肘关节脱位三、进一步检查1尿及便常规2B超检查3诊断性腹部穿刺4直肠指诊四、治疗原则1禁食、胃肠减压2抗感染治疗3支持治疗4做好术前准备，及时进行手术治疗 病例13病史摘要男性，30岁。驾车途中急刹车，方向盘撞击上腹部2小时。患者伤后上腹痛，无昏迷，无呼吸困难，无恶心、呕吐。1小时前觉后背及肩部疼痛剧烈，深呼吸受限，呕吐2次，无鲜血，急诊来院。查体：T 37 5，P 90次分，R 32次分，BP 9680mmHg。急性病容，心肺未见异常，腹部平坦，上腹部轻压痛、轻度肌紧张，反跳痛不明显。肝、脾触诊不满意，肠鸣音4次分，无高调肠鸣音。实验室检查：Hb 120gL，WBC 11109L。血、尿淀粉酶均正常。立位腹部X线平片：膈下未见游离气体，上腹部有透亮区。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断闭合性腹部损伤十二指肠破裂可能性大（二）诊断依据1上腹部外伤史2上腹痛并逐渐加剧3背及肩部疼痛，呼吸受限4腹部压痛二、鉴别诊断1肝损伤2肋骨骨折3胰腺损伤4横结肠损伤三、进一步检查1重复腹部平片检查2B超检查3诊断性腹部穿刺4大便隐血试验5必要时碘剂上消化道造影四、治疗原则1禁食、胃肠减压，抗感染治疗2加强支持治疗3做好术前准备，及时手术治疗 病例14病史摘要女性，35岁，已婚，有1子。反复发作右下腹痛6年。患者在妊娠期间曾有右下腹痛，持续3天缓解。近2个月，有3次类似发作。腹部隐痛，伴恶心，无发热，大便正常。月经周期规律，白带多。为确诊来院。查体：T 36 5 ，P 72次分，R 28次分，BP 11080mmHg。神志清楚，心、肺未见异常，全腹平坦，右下腹深压痛，无肌紧张、无反跳痛，未触及包块，肠正常，肝、脾未触及。妇科检查：右附件增厚。实验室检查：Hb 125gL， WBC 8 109L。尿常规正常。立位腹部X线平片：正常。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断1腹痛待查2慢性阑尾炎3慢性附件炎（二）诊断依据1反复发作右下腹痛史2发作时伴消化道症状3右下腹部压痛4白带多，右附件增厚二、鉴别诊断1胃肠炎2泌尿系结石3肠道结核4 Crohn病（克罗恩病）三、进一步检查1钡剂灌肠2腹部B超（妇科）四、治疗原则1对症治疗2明确阑尾病变后手术治疗 病例15病史摘要男性，58岁。进行性吞咽困难3个月。3个月前，患者无明显诱因出现进行性吞咽困难、吞咽痛，开始进干食症状明显，近1个月进流食亦有哽噎感。无腹痛、反酸、胃灼热及腹泻症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，大、小便正常，体重减轻4kg。既往无手术及服用化学腐蚀剂史，无药物过敏史。吸烟7年，每日半包；饮酒5年余，每日34两，嗜好吃热烫食物。查体：T 36 8 ， P 76次分，R 16次分，BP 12560mmHg。神志清，营养中等，左锁骨上可触及0 6cm0 5cm大小的淋巴结，质中等，无压痛，活动度欠佳。心、肺未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，腹部未触及包块，肠鸣音正常，双下肢不肿。实验室检查：Hb 95gL，RBC 401012L，WBC 6 5109L，Plt 240109L，大便隐血阳性。X线钡餐检查：食管下段管腔不规则狭窄，黏膜破坏中断，管壁僵硬，病变上方食管扩张。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断1食管癌2失血性贫血（二）诊断依据1喜吃热烫食物2典型的临床表现：进行性吞咽困难及体重减轻3左锁骨上淋巴结肿大4 Hb 95gL，RBC 401012L，粪便隐血阳性5食道造影所见二、鉴别诊断1贲门失弛缓症2幽门梗阻3反流性食管炎并发食管狭窄三、进一步检查1首选胃镜检查和活检病理检查2淋巴结活检3 B超或CT检查明确有无肿瘤转移4肝、肾及心脏功能检查四、治疗原则1一般治疗：加强支持治疗2手术或介入治疗解除梗阻3可酌情进行化疗及生物治疗4对症治疗 病例16病史摘要男性，55岁，农民，搬重物时突发腹痛16小时。患者16小时前搬重物，直腰时突发腹痛，休息后缓解。6小时前，腹部胀痛加重，间有阵发绞痛，恶心、呕吐2次，呕吐物为胃肠内容物，无血，停止排气排便，伴有低热。既往：健康，无手术及外伤史。查体：急性病容，T 375 ，P 100次分，R 30次分，BP 11088mmHg。心、肺未见异常。腹胀，左腹膨隆，似有肠型，全腹压痛，无反跳痛，左腹可触及胀大肠襻，压痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，偶闻高调肠鸣者。实验室检查：Hb 130gL， WBC 11 109L。尿常规阴性。立位腹部X线平片：膈下未见游离气体，左侧腹见胀大肠襻，小肠广泛阶梯状气液面。ECG：正常。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断急性完全性低位肠梗阻乙状结肠扭转（二）诊断依据1用力、体位改变史2腹痛、腹胀，呕吐，停止排气排便3左腹胀大肠襻4 X线表现二、鉴别诊断1单纯性肠梗阻？绞窄性肠梗阻2肠道肿瘤三、进一步检查1稀钡低压灌肠2直肠指诊3水电解质及酸碱平衡情况四、治疗原则1禁食，胃肠减压2纠正水、电解质失衡3做好术前准备，必要时急诊手术治疗4抗感染治疗 病例17病史摘要男性，69岁。大便习惯改变半年，便血1天。患者半年来无明显诱因出现大便习惯改变，大便次数由原来1次23日增多至23次日，便成形，无腹痛及里急后重。1天来，大便带暗红色血2次，量不多，成形，无腹痛，无低热、盗汗。半年来体重下降约4kg。既往体健，否认结核病史、手术史、药敏史。查体：T 36 5，P 80次分，R 18次分，BP 11070mmHg。体型消瘦，轻度贫血貌，浅表淋巴结不大，心、肺无异常，腹软，腹部未触及包块，肝、脾未触及，肠鸣音5次分，下肢不肿。便常规：黄软便，带血。镜检：RBC 20 30个HP。血常规：HB 108gL， RBC 4 0 1012 L， WBC56109L，N 67。血CEA 13 ngml。气钡剂灌肠造影：横结肠充盈缺损，管腔狭窄，黏膜中断。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断结肠癌失血性贫血（二）诊断依据1老年男性，无诱因出现排便规律改变及便血，体重减轻2体型消瘦，轻度贫血貌3辅助检查：粪便镜检红细胞2030HP，血常规轻度贫血（呈小细胞低色素），CEA值增高4钡剂灌肠造影所见二、鉴别诊断1慢性细菌性痢疾2肠阿米巴病3炎症性肠病（Crohn病、溃疡性结肠炎）4肠结核三、进一步检查1结肠镜活组织病理检查，或结肠气钡双重造影2粪便查找阿米巴滋养体，粪便培养3腹部B超，胸部X线片四、治疗原则1手术治疗：根治性手术2化疗3其他辅助治疗：中医中药治疗、免疫治疗、放射治疗等 病例18病史摘要女性，30岁。停经45天，右下腹痛3小时，晕厥1次。患者3小时前突然右下腹撕裂样剧痛，呈持续性，半小时前出现肛门坠胀感，平卧时全腹疼痛及右肩胛疼痛，晕厥1次。婚后5年不孕，有慢性盆腔炎病史。查体：T 368，P 110次分，R 20次分，BP 9060mmHg。面色苍白，四肢厥冷，神志清楚，痛苦面容。全腹压痛和反跳痛，以右下腹为著，移动性浊音（）。妇科检查：后穹隆饱满，宫颈举痛，子宫略大、软，有漂浮感，子宫右侧可及不规则包块、压痛、囊实性。实验室检查：Hb l00gL，WBC 5 0 109L，N 70，Plt 150 109L。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断异位妊娠破裂失血性休克（二）诊断依据1停经史2典型的临床表现：下腹剧烈腹痛和休克症状，腹腔内出血体征，妇科体征，休克体征二、鉴别诊断1流产2卵巢囊肿破裂3卵巢囊肿蒂扭转4急性盆腔炎5急性阑尾炎三、进一步检查1腹部B超检查2后穹隆或腹腔穿刺3妊娠试验四、治疗原则1输液、输血抗休克治疗2急行腹部探查 病例19病史摘要女性，40岁。阴道不规则流血10天，伴左下腹隐痛3天。患者停经35天后出现不规则阴道流血，量少，暗红色。近3天左下腹出现胀感和隐痛，伴厌食及轻度恶心感。G2 P1，有输卵管妊娠病史1次。查体：生命体征无异常。左下腹压痛、反跳痛，轻度腹肌紧张，移动性浊音（）。妇科检查：阴道后穹隆饱满，宫颈举痛，宫体正常大，左侧附件可及不规则包块，边界不清，触痛。实验室检查：血常规正常范围，尿妊娠试验（），后穹隆穿刺吸出少许不凝血。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断异位妊娠流产或破裂腹腔内出血（二）诊断依据1停经史，轻度妊娠反应，输卵管妊娠史2阴道不规则流血伴左下腹痛3妇科体征4尿妊娠试验（）5后穹隆穿刺吸出不凝血二、鉴别诊断1流产2卵巢囊肿破裂3卵巢囊肿蒂扭转4急性附件炎5急性阑尾炎三、进一步检查1腹部B超检查2血清HCG测定（绒毛膜促性腺激素）四、治疗原则1手术治疗：腹腔镜手术或开腹手术2药物治疗（腹腔内出血少） 病例20病史摘要男性，40岁，司机。反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛4小时。患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，进食后能缓解。4小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，随即波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。查体：T 375，P 96次分，R 20次分，BP 12080mmHg。急性病容，右侧卧屈膝位，不断呻吟，心、肺未见异常，全腹平坦，呈板状腹，未见肠型，全腹有压痛和反跳痛，肝、脾触诊不满意，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。实验室检查：Hb 120gL， WBC 13 109L，血K 4 0mmolL， Na 135mmolL， Cl- 105mmolL。立位腹部X线平片：膈下未见游离气体。ECG正常。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断急性弥漫性腹膜炎胃十二指肠溃疡穿孔（消化性溃疡穿孔）（二）诊断依据1反复发作上腹痛5年，进食后能缓解2在慢性上腹痛的基础上有突然剧烈腹痛3全腹压痛及反跳痛，板状腹，肠鸣音弱4肝浊音界叩诊不满意二、鉴别诊断1急性胰腺炎2胆石症，急性胆囊炎3急性肠梗阻三、进一步检查1诊断性腹腔穿刺2腹部B超检查3重拍腹部X线平片四、治疗原则1禁食、胃肠减压，抗感染治疗2纠正水电解质失衡，抑制胃酸分泌3做好术前准备，必要时急诊手术治疗 病例21病史摘要女性，36岁，右腹部被撞伤后腹痛，先位于脐周，后蔓延至全腹。查体：P 96次分，BP 10075mmHg。神志清楚，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，尤以脐周为重，移动性浊音（士）。听诊肠鸣音减弱。血常规：WBC 11 0 109 L， Hb 140gL。腹部X线平片示可疑膈下游离气体。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断腹部闭合性损伤肠破裂弥漫性腹膜炎（二）诊断依据右腹部被撞伤后腹痛，先位于脐周，后蔓延至全腹全腹压痛、反跳痛、肌紧张，尤以脐周为重，移动性浊音（士）。听诊肠鸣音减弱血常规：WBC 11 0 109L， Hb 140gL。腹部X线平片示膈下可疑游离气体二、鉴别诊断1肝破裂2胰腺损伤3胃十二指肠损伤三、进一步检查1腹腔穿刺和腹腔灌洗术2尿常规及腹腔穿刺液常规和淀粉酶检查3 B超检查：了解肝、脾、胰、肾的损伤四、治疗原则开腹探查：1小肠破裂：可行简单的修补或部分小肠切除吻合术2结肠破裂：可行一期修补，一期切除吻合或一期修补加近端结肠造瘘术 病例22病史摘要男性，72岁。上腹部不适，纳差、乏力2个月，巩膜、皮肤黄染2周。2个月前，患者无明显诱因上腹部不适，饭后饱胀、隐痛，食欲逐渐下降，伴恶心、乏力、消瘦。2周前发现尿色深，呈茶色，巩膜、皮肤黄染，逐渐加重。粪便色偏白。既往：无肝炎或结核史。查体：T 37，P80次分，BP12080mmHg。神清合作，皮肤、巩膜黄染，心、肺未见异常。腹平坦，未见肠型及蠕动波，上腹轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及，胆囊于肝下1cm触及，Murphy征（），肠鸣音正常。辅助检查：Hb 112gL， WBC 5 33 109L；总胆红素321molL，直接胆红素209molL， CA199662molL， CA242 155molL，尿胆红素（）。B超：肝内胆管轻度扩张，肝外胆管扩张，内径1 4cm，胆囊11cm 4 6cm，壁不厚。胰头区见一3 6cm3 5cm低回声肿块，边界欠清。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断梗阻性黄疸胰头癌（二）诊断依据1上腹隐痛，乏力、消瘦，近期出现黄疸，逐渐加深2皮肤，巩膜黄染，DBIL及CA19-9升高3 B超所见二、鉴别诊断1肝细胞性黄疸、溶血性黄疸2胆管结石3肝癌或肝门部转移癌4壶腹周围癌三、进一步检查1腹部CT或MRI检查2肝功能、肝炎病原学和凝血功能检查四、治疗原则1手术切除肿瘤（胰十二指肠切除术）2姑息治疗：手术减黄（胆-肠吻合）；介入减黄（PTCD、内支架）3放、化疗和免疫治疗 病例23病史摘要女性，49岁。反复发作右上腹痛15年。患者于15年前开始感右上腹隐痛，常因进油腻饮食后加重，向右肩背部放射。服“消炎利胆片”能缓解。食欲尚可，大小便无异常。10年前体检发现“胆囊结石”。查体：T 364，P 84次分，R 20次分，BP 10060mmHg。慢性病容，自主体位，浅表淋巴结未触及，皮肤、巩膜无黄染。心、肺未见异常。Murphy征（），未触及肿物，肝、脾肋下未触及。B超示胆囊壁增厚欠光滑，腔内有多发小强光团，后方伴有声影，胆总管直径0 6cm。要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答题要点一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断慢性胆囊炎胆囊结石（二）诊断依据1中年女性，反复发作右上腹痛伴右肩背放射性痛，与进油腻饮食有关。2 Murphy征（）3 B超示胆囊壁增厚欠光滑，腔内有多发小结石二、鉴别诊断1胆管结石2消化性溃疡3胆囊息肉4胆囊癌三、进一步检查1血清转氨酶、转肽酶、胆红素测定（总胆红素、直接和间接胆红素）2影像学检查：CT、 MRCP四、治疗原则1胆囊切除术2开腹或腹腔镜手术 病例24病史摘要女，48岁。右乳肿物3周。3周前，患者偶然发现右乳肿物，位于外上方，伴轻微疼痛、轻压痛，无红肿、无乳头溢液，未予诊治。1周前于外院行B超检查，提示右乳实性占