慢病报表模板.doc

附件：一、高血压、糖尿病、重性精神疾病工作统计报表：表1 20 年 月居民健康档案建档情况月统计报表（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）单位名称： 旗（县、区） 乡（镇、办事处） 填报时间：20 年 月 日单 位辖区基层卫生服务机构数开展建档基层卫生服务机构数辖区常住人口数乡镇办事处数（或站点数）本月建档人数发现高血压、糖尿病、重性精神疾病人数累计建档人数健康档案覆盖率电子档案覆盖人数本月对建档满一年的随访数累计访视数督导次数实际督导机构数历年总数从本年度以0开始合 计填报人： 审核人： 单位负责人签字： 单位盖章表2 20 年 月高血压社区规范化管理月统计报表（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）填报单位名称： 填报时间：20 年 月 日编号单位名称本月新增管理病人数累计管理病人数管理有效数结案数（失访、死亡）急性事件发生数本月随访数累计随访数建立电子档数历年总数累计历年总数累计本年度从0累计历年总数累计合计填报人： 审核人： 单位负责人签字： 单位盖章表3 20 年 月糖尿病社区规范化管理月统计报表（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）填报单位名称： 填报时间：20 年 月 日编号单位名称本月新增管理病人数累计管理病人数管理有效数结案数（失访、死亡）急性事件发生数本月随访数累计随访数建立电子档数历年总数累计历年总数累计本年度从0累计历年总数累计合计填报人： 审核人： 单位负责人签字： 单位盖章表4 20 年 月重性精神疾病社区规范化管理月统计报表（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）填报单位名称： 填报时间：20 年 月 日编号单位名称本月新增管理病人数累计管理病人数结案数（失访、死亡）急性事件发生数本月随访数累计随访数建立电子档数历年总数累计本年度从0累计历年总数累计合计填报人： 审核人： 单位负责人签字： 单位盖章表5 20 年 月死因报告情况月统计报表（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）单位名称： 旗（县、区） 乡（镇、办事处） 填报时间：20 年 月 日单 位辖区医疗机构数应报告医疗机构数实报告医疗机构数登记规范医疗机构数本月死亡数累计死亡数登记报告死亡数死因登记报告率辖区下级单位数本月实际督导数累计督导数资料质量历年总数累计本年度从0累计合 计填报人： 审核人： 单位负责人签字： 单位盖章表6 20 年 月慢性病病人规范管理情况月统计报表（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）单位名称： 旗（县、区） 乡（镇、办事处） 填报时间：20 年 月 日单 位辖区基层卫生服务机构数开展综合防治基层卫生服务机构数建档慢病人数制定干预计划人数本月干预人数累计干预人数本月应随访未随访数下月应随访人数干预项目数掌握慢病病人数规范管理病人数资料质量本月数本年度从0累计历年总数累计历年总数累计合 计填报人： 审核人： 单位负责人签字： 单位盖章表7 20 年慢性病病人情况统计报表（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）单位名称： 旗（县、区） 乡（镇、办事处） 填报时间：20 年 月 日单位名称疾病名称性别年龄