慢性鼻鼻窦炎他人之见.doc

尽管，人世间许多事情，很少能够做到完美，但人们却不能因此而放弃对完美的追求。至少，本着“没有最好，只有更好”的指导思想，通过不懈努力，很多事情可以逐渐趋于完美。包括鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎在内的所有鼻部炎性疾病的治疗同样如此。早在2005年之初，笔者就曾在丁香园耳鼻咽喉头颈外科的相关论坛上，阐述过自己对“鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎”的一些粗浅认识，如今读来，依旧回味无穷。/bbs/post/view?bid=171&id=2682600&sty=1&tpg=11&ppg=1&age=-1#2682600 这些观点与之后的EPOS2005、2007在很多方面竟然不谋而合，尤其是对于药物治疗重要性的认识。当然，与之相比，也有欠缺和不足。其中，最大的不同，就是EPOS的形成，源自数十名国际顶级专家，上千篇参考文献，以及不断增加中的循证医学的依据，等等。只是不知道，这些专家中，有多少是内科为主的医生，有多少是外科为主的医生，有多少是在此领域，振臂一挥的领军人物，有多少是受邀而至，作为被民主的陪衬。四年之后，时过境迁，在阐述现下笔者在综合治疗和系统治疗的基础上，逐步形成的“整体治疗”的理念之前，再次将之前的那些旧作，重新补充整理后转贴如下，看看人们能否从中获取如我一样的一些感悟。慢性鼻-鼻窦炎的定义、分类、治疗原则及推荐方案一、鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的定义顾名思义，所谓鼻炎就是指鼻腔黏膜存在炎症，鼻窦炎就是指鼻窦黏膜存在炎症，鼻-鼻窦炎就是指鼻腔和鼻窦黏膜都存在炎症。显然，这是一种依据炎症影响范围进行划分的命名方式。而慢性鼻-鼻窦炎则不仅指炎症影响到了鼻腔和鼻窦，而且必须应该达到一定的时间（12周以上）和严重程度（黏膜充血肿胀、苍白水肿，甚至出现增生或息肉形成，等等）。假若，仅仅或者主要依据病史，以及以时间作为主要的判定标准（12周以上），静态和孤立性的看待某些症状和体征，慢性鼻-鼻窦炎的诊断必将出现偏差。某些患者，鼻息肉已经充满鼻腔，自述病史却仅仅只有鼻塞半月。更有甚者，患者只有听力下降，并无任何鼻部炎性疾病的相关病史。尽管，此类患者在临床遇到的可能只是少数，但同样应当引起重视。如何依据病史、症状、体征，定义慢性鼻-鼻窦炎，固然重要。但是，某些患者，虽然病史相同，但是其症状、体征却存在显著差异。反之，虽然症状和体征相同，其病史又会各不相同。甚至，病史和症状、体征之间，存在严重不符，临床中很难界定。笔者认为，在定义慢性鼻-鼻窦炎时，一定要注意：一方面，慢性鼻-鼻窦炎的定义只是一个相对概念，应该在诊断、治疗和转归过程中，全面和动态的看待慢性鼻-鼻窦炎的诊断问题。另一方面，慢性鼻-鼻窦炎的诊断，绝不仅仅只是炎症影响范围大小那么简单，而是应该参照或是纳入更多的临床指标。二、鼻炎、鼻窦炎与鼻-鼻窦炎的关系众所周知，既往，鼻腔、鼻窦黏膜炎症一直被划分为鼻炎、鼻窦炎。因为鼻腔和鼻窦黏膜相毗邻和相延续，鼻窦炎不仅继发于鼻炎，而且常常伴有鼻炎。近年来，针对鼻炎和鼻窦炎往往同时存在，互为影响的关系，越来越多的国内、外专家认为鼻-鼻窦炎比鼻窦炎的提法更为确切。甚至认为鼻-鼻窦炎是鼻部炎性疾病的总称，包括：变应性与非变应性鼻炎，息肉与非息肉性鼻窦炎。虽然，鼻炎、鼻窦炎和鼻-鼻窦炎之间只有一字之差，但却蕴含了人们对此类疾病诊断与治疗理念的巨大转变。在某些情况下，鼻炎其实可以单独存在，并不一定伴有鼻窦炎。另一方面，虽然鼻窦炎伴有鼻炎的情况十分普遍，但是随着鼻窦CT检查的广泛应用，仅仅表现为嗅觉减退、鼻腔异味、头痛、头闷胀感等等的不伴有鼻塞、脓涕的隐匿性鼻窦炎亦非罕见（见图一 /upload/2005/02/16/38433578.jpg ）。所以，用鼻-鼻窦炎作为所有鼻部炎性疾病的总称，似乎并不恰当。而在另外某些情况下，鼻炎、鼻窦炎和鼻-鼻窦炎之间，既可以相互影响，又可以相互转变，不能、也不应该将其截然分开，对其进行孤立性的诊断和治疗。而应该看成是同一个疾病在不同时期、不同阶段、不同条件下的不同程度、不同侧面的具体表现。因为，人是一个活的机体，始终处于动态变化之中，在各种致病因素和修复功能此消彼长的影响下，具体到某一个体的某一时期，单独存在的鼻炎、鼻窦炎，可以因致病因素的上升和修复功能的下降，随时演变成为鼻-鼻窦炎。反之，任何的鼻-鼻窦炎，也可以因治疗或/和自身修复作用，以及致病因素的减弱或消除，转变成为单独的鼻炎或鼻窦炎，甚至痊愈。介于两者之间的情况，也可以因致病因素和修复功能在鼻腔、鼻窦不同部位的作用强弱，以及解剖异常的存在，呈现出以鼻炎为主或鼻窦炎为主的鼻-鼻窦炎。例1：（见图二 /upload/2005/02/16/54677649.jpg ）病人，女，34岁，间歇性鼻塞伴左侧偏头痛1年。鼻腔检查仅见鼻中隔偏曲，黏膜无充血肿胀，未见脓性分泌物和新生物，曾诊断为神经性头痛。CT检查发现左侧上颌窦密度增高。给予静脉滴注头孢类抗生素1周和口服鼻渊舒+辛芩颗粒2周，再次行CT检查，上颌窦密度增高影消失。之后，患者只是接受了鼻中隔矫正术，便获得了一个很好的疗效。例2：（见图三 /upload/2005/02/16/51234614.jpg ）病人，女，32岁，鼻塞、头痛5年。前期症状加重时行CT检查，一年后欲手术前，复查CT，同样发现上颌窦密度增高影消失。患者最终也是只接受了鼻中隔矫正术，便获得了很好的疗效。2例病人前后CT检查的对照结果，不仅证明了鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎之间可以相互影响、相互转变，而且，也为我们在鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的诊断与治疗方面，提出了更多深层次上的问题。需要注意的是，上述情况在临床并非个案，但是，在没有认识到鼻炎和鼻-鼻窦炎之间相互影响、相互转变，以及药物治疗重要性的情况下，在临床更多见到的却是与此相反的过度外科干预的治疗结果。当然，认识到药物治疗的重要性和CT投照时机的合理把握，以及恰当选择手术适应症、手术时机等问题之后，人们是否又会出现矫枉过正的情况呢？很多情况下，相同病变类型，不同病变范围的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的总体治疗策略和具体治疗方案，会存在很多相同和不同之处。需要强调指出的是，诊断的目的，是为了指导人们能够实现更为确切的归类治疗。如果，现有的“鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎”的诊断，只能实现一个大概的归类治疗，而不能使这种归类治疗，做得更精细准确，合理完善，人们就应该在此基础上，根据可能的致病因素，可能的炎症分期，治疗前后的病情改变，继续给予进一步的细化。然而，令人遗憾的是，包括某些令人高山仰止的鼻科专家在内的许多专业人员，并不主张将鼻炎、鼻窦炎、鼻鼻窦炎进行细化，而是主张由繁入简。三、鼻炎、鼻窦炎与鼻-鼻窦炎的诊断问题由于病变范围、病变程度的不同，以及炎症状态和个体差异的存在，鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的症状和体征，既可以存在一定差异，又可以表现为相似症状，不同体征，以及相似体征，不同症状。尤其是对于没有鼻息肉的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎来讲，这种相似性更增加了诊断的难度。在没有接受鼻窦CT检查之前，仅仅依据病史和专科检查，很难确定鼻炎是否伴有鼻窦炎（见图四 /upload/2005/02/16/16003905.jpg ）。另外，无论是鼻炎，还是鼻-鼻窦炎，都可以划分为急性炎症、亚急性炎症、慢性炎症。而慢性炎症又可以分为慢性炎症急性发作期，慢性炎症迁延期，慢性炎症好转期。其中，急性炎症和慢性炎症急性发作期，亚急性炎症和慢性炎症迁延期，除病史不同外，根据症状和体征常常难以鉴别。倘若病史描述不确切，则更容易造成判断失误。问题的复杂性恰恰在于患者不仅常常不能准确描述其病史，而且是在不同炎症期，特别是在急性炎症和慢性炎症急性发作期来院就诊。此时CT检查所示病变范围与恰当的药物治疗或/和自身修复后相比，存在很大差异。笔者认为，将鼻窦炎改称为鼻-鼻窦炎，首先是在提醒人们在诊断鼻炎时，不要忘记鼻窦炎的可能，同时，在没有明显鼻炎的情况下，也不要忘记鼻窦炎的可能。更为重要的是不要忘记它们之间的相互影响、相互转变。由于CT检查具有一定的放射性，近期内不宜重复进行。因此，若初诊时鼻腔内有明显炎症，CT检查不应该随到随做。此时，无论其病史长短，都应该依据鼻腔炎症状况，首先给予相应的药物治疗后，再行检查，可尽量减少漏诊、误诊情况的发生。四、鼻炎、鼻窦炎与鼻-鼻窦炎的治疗问题如上所述，无论是鼻炎、鼻窦炎，还是鼻-鼻窦炎，在未接受充分的药物治疗或/和较长恢复期之前，不仅不能随意实施CT检查，更不能依据这样的CT检查结果实施手术。尤其是对于没有鼻息肉或/和解剖异常的鼻-鼻窦炎，只要药物治疗有效，即便是短期内尚未痊愈者，也应该慎重对待或尽量避免手术，至少也应该给予一个较长期的保守治疗阶段。没有接受系统的药物治疗，CT随到随做，既可能扩大了手术适应症，又可能扩大了手术范围，从而更多的增加了医源性损伤，使慢性鼻-鼻窦炎的治疗，从一开始便进入了一个错误的治疗程序。假如手术也随到随做，尚未有效控制的炎症不仅会造成出血相对增加，影响手术的精细操作，而且炎症会在手术创伤的共同参与下，使术后的炎性反应加重和扩散，影响术后的正常转归。另外，因为手术所造成的“以筛窦为中心的各窦引流通畅”，会使鼻腔与鼻窦之间的联系更加畅通，甚至浑然一体。窦内炎症引流至鼻腔，致使鼻腔和鼻窦黏膜炎症在术后相当一段时期内会同时存在，加之手术所造成的医源性损伤，相关症状和体征甚至会进一步加重或/和长期反复发作，不仅使鼻窦炎在被治愈前，始终表现为鼻-鼻窦炎，而且在鼻窦炎被治愈后，任何鼻炎的发作，都会更容易演变成为鼻-鼻窦炎。“What is the future of Nasal endoscopic surgery?” My friend asked the Prof. Heinz. Stammberger. “There will be no ESS in future.” He said. 当然，目前对于伴有严重解剖异常、窦内大量干酪样物、鼻息肉等等的鼻-鼻窦炎患者，手术依然难以避免，但这并不表明在现阶段，手术对于所有鼻-鼻窦炎患者都是最佳选择。部分患者在恰当的药物治疗后，可以避免手术；部分必须接受手术者，手术更多的也只是提供一个有利的解剖环境，而炎症的最终消除，依然需要一个充分而又恰当的综合药物治疗和自身修复过程。因此，对于所有的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎来讲，无论药物治疗效果如何，最终是否接受鼻内镜手术，贯穿始终的药物治疗的重要性不容忽视。另一方面，接受手术者，也要在确保鼻内镜下恰当而合理的矫正鼻腔、鼻窦解剖异常和清除不可逆病变，满足鼻-鼻窦引流通畅的同时，依据微创外科理念，以较小的鼻腔、鼻窦损伤和恰当的鼻窦开窗大小，获得疾病的顺利转归和减少鼻炎、鼻窦炎之间的相互影响和相互转变，以及尽量消除和避免炎症的迁延存在。另外，无论是通过自身修复，还是接受药物或/和手术治疗，其最终的结果都不可能一成不变，依然始终处于一种动态变化之中。五、鼻炎与鼻-鼻窦炎的分类、治疗原则及推荐方案早在1992年，国内就有作者1对慢性鼻窦炎、鼻息肉进行了临床分型分期。在此基础上，1995年和1997年又做了进一步修订，形成了海口标准2，具体如下： 慢性鼻窦炎的分期依据病史、内窥镜检查和扫描。 慢性鼻窦炎、鼻息肉的分型、分期(以侧计，前后筛窦分开计)型 单纯型慢性鼻窦炎(保守治疗无效)1期：单发鼻窦炎；2期：多发鼻窦炎；3期：全组鼻窦炎。型 慢性鼻窦炎伴鼻息肉1期：单发鼻窦炎伴单发性鼻息肉；2期：多发鼻窦炎伴多发性鼻息肉；3期：全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉。型 多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生。 疗效评定标准(以鼻内窥镜检查为准)治愈：症状消失，内窥镜检查窦口开放良好，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状明显改善，内窥镜检查见窦腔粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。 随访近期随访不少于6个月，远期随访一年以上显然，这一分型分期标准，是为了评定内窥镜鼻窦手术疗效，这一标准除了可以从有无鼻息肉、既往手术史、CT所示病变范围、骨质增生等，初步判定病情严重程度和在某种程度上确定手术范围外，没有反映出和涉及到慢性鼻-鼻窦炎更深层次上的问题，至少制定标准者没有特别强调，执行标准者没有足够重视这些问题。比如： 保守治疗无效的标准； 如何依据鼻腔黏膜炎症状态，给予相应的药物治疗； 慢性鼻-鼻窦炎的致病因素与分类问题； 鼻炎、鼻窦炎与鼻-鼻窦炎的相互影响和相互转变。但是，这些问题却直接涉及到了：CT投照时机与手术适应症和手术范围的准确判定；鼻腔、鼻窦病变的相关药物和手术治疗原则；系统整体治疗原则和疗效评定标准；药物与手术治疗的相互关系；鼻腔与鼻窦手术的相互关系；围手术期与远期治疗的相互关系。当然，这一标准的优点是：简单明了，易于掌握。而且这一标准为鼻内镜手术在中国的规范开展和迅速推广起到了巨大的推动作用，功不可没。假如这一标准能够站在更高和更全面的角度来系统考虑的话，则需要在原有的基础上，予以补充完善。 1、鼻炎的分类与治疗原则：鼻炎依据患病时间和炎症状态可以分为：急性鼻炎、亚急性鼻炎、慢性鼻炎；慢性鼻炎依据症状和体征又可分为：单纯性鼻炎、肥厚性鼻炎。其中，鼻炎还包括：变应性鼻炎，干燥性鼻炎，萎缩性鼻炎，等等。变应性鼻炎又包括了血管运动性鼻炎、季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎。或者分为：轻度、中重度，间歇性和持续性。另外，鼻炎、鼻-鼻窦炎根据致病原因的不同，又有感染性、变应性、潴留性、真菌性，以及其它致病因素引起的各种炎症。上述炎症，无论是何种致病因素，都可以不同程度的表现为鼻-鼻窦黏膜的慢性充血，苍白水肿，增生肥厚，囊肿样变，息肉样变，等等。都可以认为是黏膜功能出现了异常，以及在此基础上，发生的更为严重的可逆性或/和非可逆性病变。除此之外，与鼻炎、鼻-鼻窦炎有关的还有鼻中隔偏曲、下鼻甲骨增生、泡性中鼻甲、钩突或/和筛泡的解剖异常，等等。因此，鼻炎、鼻-鼻窦炎从另外一个角度来看，可以分为：功能异常和解剖异常两大类。两种异常可以单独存在，也可以混合存在。所不同的是，这种混合存在的形式，常表现为以一种异常为主，另一种异常为辅。其中，长期的形态异常，是引发或/和加重功能异常的一个重要因素。反之，长期的功能异常，也可以产生和加重形态异常。同时，功能异常引起的鼻塞，在形态异常的基础上，更易加重和难以恢复，从而最终导致一系列的病理和形态改变。各种病毒、细菌、真菌、变应原，以及其它致病因素，也是导致或/和加重功能异常的又一重要原因。 因此，无论鼻炎是否伴有鼻窦炎，初次就诊，首先应该依据病史和鼻腔所见，在原有鼻炎分类的基础上，站在另外一个角度，对其进行重新分类和分期，具体如下： 功能异常性鼻炎：即主要以鼻腔黏膜功能异常为主的鼻炎。 形态异常性鼻炎：即主要以鼻中隔偏曲、中鼻甲骨增生、泡性改变和下鼻甲肥厚、骨质增生，以及钩突、筛泡等形态发育异常为主的鼻炎。 功能形态异常性鼻炎：上述两种情况同时存在。依据这一分类标准，应该遵循的治疗原则为：功能异常，以药物治疗为主，形态异常，以手术治疗为主，功能和形态异常同时存在，则从药物和手术治疗两个方面入手，实现药物和手术治疗的协调统一。片面使用一种方法既是错误的做法，也是现在临床经常见到的一种情况。而在实际工作中，更多遇到的是功能和形态异常往往同时存在。2、鼻炎炎症状态分期与治疗原则：如前所述，依据病史和前鼻镜下所见鼻腔黏膜炎症状态，可以将慢性鼻炎划分为 慢性鼻炎急性发作期：有长期炎症病史，近期症状明显加重，鼻腔黏膜充血肿胀明显，多呈鲜红色。 慢性炎症迁延期：有长期炎症病史，症状持续存在，近期无明显加重或减轻，鼻腔黏膜充血肿胀明显，多呈暗红色。 慢性炎症好转期：有长期炎症病史，症状明显改善，鼻腔黏膜呈浅红色，甚至接近正常黏膜色泽。依据这一分期标准，以及鼻炎、鼻-鼻窦炎之间的相互关系，应该遵循的治疗原则为： 药物治疗：依据病史和鼻腔黏膜炎症状态，依据可能的致病因素，给予充分的综合药物治疗，使其恢复至慢性炎症好转期。 CT检查：在慢性炎症好转期，实施CT检查。 手术治疗：根据鼻腔形态异常与功能异常的情况，确定鼻腔手术范围和术式。根据鼻窦病变范围，确定鼻窦手术范围和术式。由于鼻腔、鼻窦病变往往同时存在、相互影响、互为加重，手术应该遵循“系统全面考虑、一期完善处理”的手术原则，注重鼻腔与鼻窦手术的协调统一。例3：某病人，间歇性鼻塞伴头闷胀痛12年，鼻内镜术后10年，术前、术后没有接受系统药物治疗，术后仍间歇性鼻塞伴右侧头闷胀痛。CT检查示：右侧钩突已切除，上颌窦开放良好，说明既往确实接受过鼻内镜手术，符合其主诉。右侧额窦密度增高，局部骨质完整，说明前期手术包括鼻丘气房在内的额筛隐窝没有同期处理。鼻中隔右偏，前期手术没有同期处理。双侧下鼻甲肿大，骨质增生明显，左侧中鼻甲可见泡性改变（见图五）。显然这一病例既没有遵循药物与手术治疗的协调统一，也没有遵循鼻腔与鼻窦手术的协调统一。令人担忧的是，类似情况至今在临床依然时有发生，并未引起普遍的足够重视。3、慢性鼻-鼻窦炎分类与治疗原则依据术前鼻腔和术中鼻-鼻窦黏膜病变情况，参照CT检查，可以将慢性鼻-鼻窦炎分类为：感染性鼻-鼻窦炎：鼻-鼻窦内可见脓性分泌物。潴留性鼻-鼻窦炎：鼻息肉、组织水肿和解剖异常伴窦内粘稠潴留物。感染潴留性鼻-鼻窦炎：鼻息肉、组织水肿和解剖异常伴鼻-鼻窦脓性分泌物。真菌性鼻-鼻窦炎：鼻窦内可见干酪样物，CT可见鼻窦高密度灶中有钙化斑。变应性鼻-鼻窦炎：有变应性鼻炎症状和鼻窦密度增高。/upload/2007/05/27/32180223.jpg需要注意的是，即便是被诊断为感染性炎症，也只是说明以感染因素为主，不能排除其它多种致病因素的共同参与，而这种以感染性因素为主的炎症，也会随着各种致病和治疗因素的此消彼长，转变成为以其它炎症为主的新的炎症形式。当然，如果自身抵抗力和修复能力超过了致病因素的作用，或者在恰当的药物和手术治疗的帮助下，相关症状会逐步减轻或/和痊愈。同样，真菌性、潴留性、变应性炎症，等等，也存在同样问题。治疗原则：术前依据鼻腔黏膜炎症转归情况，术后依据鼻-鼻窦黏膜炎症转归情况，确定用药种类、时间和用量。其中：用药时间，应依据病情转归情况而定；药物用量，应依据病情严重程度而定；用药种类，应依据可能致病因素而定。要想做到这一切，应该：要求病人定期复诊；对慢性炎症的炎症状态进行分期；对慢性鼻-鼻窦炎进行分类，以指导具体的药物治疗。显然，既往不仅缺乏对药物治疗重要性的认识，更缺乏富有针对性的药物治疗原则3。 参考方案如下：感染类 炎症迁延期和急性发作期，给予先锋类、喹诺酮类或依据药物敏感试验选择有效抗生素，同时辅以相关中成药（如：辛芩颗粒、中联鼻炎片、鼻渊舒，等等）。炎症好转期口服罗红霉素150mg bid或克拉霉素250mg bid。鼻腔喷用类固醇激素，每鼻孔2喷qd或bid。炎症加重时，依据病情，重复治疗，至炎症好转后再改用口服罗红霉素或克拉霉素和鼻腔喷用类固醇激素。潴留类 尤其是鼻息肉患者，给予口服强地松20mg30mg/d，晨空腹顿服，术前5天，术后10天，同时口服罗红霉素150mg bid或克拉霉素250mg bid，鼻腔喷用类固醇激素，每鼻孔2喷 qd或bid。感染潴留类 上述药物同时使用。真菌性鼻-鼻窦炎 主要是引流通畅、冲洗和对症处理。同时注意其它致病因素的治疗。变应性鼻-鼻窦炎 主要是口服抗组织胺类药物加局部类固醇激素治疗。 4、治疗阶段的划分和综合药物治疗 术前治疗阶段：是整个慢性鼻-鼻窦炎治疗的基础，具有以一当十的作用，十分重要。如前所述，这一阶段主要是通过对鼻炎炎症分期和分类的判断，给予正确的综合药物治疗。 手术治疗阶段：是慢性鼻-鼻窦炎整个治疗过程中的点睛之笔。亦如前述，要注意鼻腔与鼻窦手术的协调统一，在确保恰当而合理的矫正鼻腔、鼻窦解剖异常和清除不可逆病变，满足鼻-鼻窦引流通畅的同时，依据微创外科理念，以较小的鼻腔、鼻窦损伤和恰当的鼻窦开窗大小，获得疾病的顺利转归。 术后治疗阶段：是一个艰苦而又漫长的过程，也是一个考验技术与耐心的阶段。需要通过尽可能完善和更加持久的综合药物治疗，尽量消除和避免炎症的迁延存在。实现围手术期与远期治疗的协调统一。上述整个治疗过程中的3个阶段可以概括为6个字：“药物+手术+药物”。其中，术后治疗阶段又包括了：两个方面和三个分期。两个方面：内镜随访，药物治疗。三个分期：创面修复期，结构恢复期，功能恢复期。 创面修复期：术后15-25天，创面被修复阶段。创面修复期抗生素、局部激素、鼻腔冲洗等治疗应该持续，尤其是感染性鼻-鼻窦炎，抗生素的大量使用，仍是必要的。术后加强术腔冲洗，可以避免或/和减少内镜下清理。在此基础上，第一次镜下随访应该在术后7-10天，不可超过2周，主要是清理鼻腔内结痂和窦内血性分泌物，防止术腔粘连和窦口狭窄闭锁。第二次随访应该在20-25天，不可超过4周，主要是检查有无术腔粘连和窦口狭窄闭锁，如有发生，可及时补救。感染潴留性鼻-鼻窦炎可以给予适量的口服激素，有学者主张大量口服强的松，但笔者认为这不是必需的，如果术前准备充分，炎症得到了有效控制，术后术腔、窦腔肿胀，依靠抗生素、局部激素和鼻腔冲洗应该可以控制。 结构恢复期：创面修复后至肿胀消退，约需3-6个月或更长时间。这个阶段相当于许庚、李源教授“术腔创面愈合过程3个阶段”中的第2、3阶段4。这个阶段的关键是做好药物治疗和内镜随访。能否彻底消除脓性分泌物，控制息肉复发，更为重要的是完善药物治疗，但前提条件是，前期手术和创面修复期已经做的足够完善，无需反复内镜下重新处理。对于一个真正需要手术的慢性鼻-鼻窦炎，在严重的慢性炎症和手术创伤同时存在的情况下，即便是恰如其分的综合药物治疗，6个月内完成结构恢复，进入功能恢复，依然十分困难。这个阶段，鼻-鼻窦黏膜处于一种“休克”状态，几乎失去了所有的抗病力，包括抗菌（细菌、真菌）、抗变态反应等，这一时期治疗的目的是让鼻-鼻窦黏膜从这种“休克”状态中复苏，故而也可称之为功能复苏期。此时，药物治疗是必需的，无奈的，被动的。既往，息肉复发，脓性分泌物持续存在，除了术前药物治疗不充分外，也与这个阶段没有给予充分而恰当的综合药物治疗密切相关。需要注意的是：在未接受系统药物治疗的情况下，3个月内能够迅速完成结构恢复，进入功能恢复的病例，其鼻窦手术的必要性存在质疑。药物治疗原则：创面修复前，脓性分泌物常常并不多，大约在术后1-2个月，脓性分泌物会有不同程度的增加或/和加重。此时切忌内镜检查，而是首先给予大剂量静脉滴注抗生素，同时口服中成药，局部喷用激素，鼻腔药物冲洗，等等。待脓性分泌物减少，症状改善后，一般为1-2周，再酌情实施内镜检查。假若水肿明显，没有脓性分泌物。可口服大环内脂类药物（如：罗红霉素、克拉霉素等），酌情加用口服中成药，局部喷用激素，鼻腔药物冲洗。每2周复诊1次，但切忌内镜下频繁清理。期间如果患者自感症状加重，应随时复诊，对症给予药物治疗，笔者称之为：弹性随访策略。依据“轻微炎症持续存在” 的特点，在恢复顺利的情况下，仍应该给予小剂量大环内脂类药物连续服用；炎症加重，给予短期大剂量抗生素冲击治疗；轻微炎症持续存在和炎症加重间歇性发作交替出现，是此阶段的典型表现。 功能恢复期：从肿胀消退到功能重新建立，也是从达到临床治愈，到真正的功能恢复，大约需要1-2年，甚至更长时间。这个阶段，恢复顺利者，炎症仍会偶有发作，依然需要给予交替进行的小剂量维持和大剂量冲击的药物治疗策略。所不同的是，小剂量维持已经成为治疗的主角，大剂量治疗已经很少使用。部分病情严重，恢复不顺利者，炎症迁延存在，如上所述的大剂量药物治疗难以避免，小剂量维持常常只是辅助。此类病例在超过1年以上继续药物治疗的情况下，仍会逐步改善。笔者在远期随访中发现，部分已经上皮化的窦腔，在更长时间的随访中，会再次出现脓性分泌物、黏膜水肿，及时处理，可逐步减少其炎症的反复发作，直至痊愈。显然，感染、变态反应等等，可以在短期内得以控制，但感染、变态反应及感染免疫所造成的影响却不能被同时消除，更不能在感染、变态反应和感染免疫尚未得到有效控制的情况下，使黏膜功能得以恢复。 参考文献：1.韩德民, 诸小侬, 山下公一. 鼻内窥镜手术疗效分析. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1992, 27: 348-3502.中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1998, 33: 1343.专题讨论：慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥镜手术后综合处理意见. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2001; 36(3):237-2404. 许庚, 李源, 谢民强, 等. 功能性内窥镜鼻窦手术后术腔粘膜转归阶段的划分及处理原则. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1999, 34: 302-305 鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎可以不需要手术吗？在门诊，经常会遇到患者如此发问。而我的回答就是：当然可以！Of course, no problem.但是，这种提问和这种回答，显然不全面，不客观。存在相当严重的片面性。需要强调指出的是，尽管确实有部分的鼻炎、鼻窦炎、鼻鼻窦炎，通过系统完善的药物治疗后，可以获得痊愈，但不能就此推论所有的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎都可以不需要手术。不需要手术的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎，需要具备一定的先决条件。尽管，EPOS用了很大篇幅，强调了药物治疗的重要性。但是，迄今为止，单纯依赖药物治疗，无论这样的药物治疗如何系统、完善，都不可能治愈所有的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎。尽管，现在科学技术日新月异，在很多领域，有了重大突破。但是，在鼻科炎性疾病的治疗方面，依然不可能完全依靠药物，替代全部的手术治疗。包括过敏性鼻炎在内的ARIA，外科干预，依然不可或缺。就是国内最知名的呼吸科顶尖专家、中科院院士，在自身患有过敏性鼻炎、鼻中隔偏曲、高血压，在长期接受规范的药物治疗，效果不佳的前提下，转而接受了鼻中隔手术，也不无感慨的说：“没想到鼻中隔手术，对于过敏性鼻炎和高血压的控制，具有如此好的辅助效果。看来，今后呼吸科和耳鼻喉科还应该密切合作”。可惜，不是所有的医生都有机会可以亲身体验。不过话又说回来了，难道非要亲身体验后，才能够明白，才可以感悟其中道理吗？令人遗憾的是，这些个案中所表现出来的特殊性，所寓含的普遍性，用现在的循证医学的研究模式，很难令人发现其相互间的偶然性和必然性。于是乎，在EOPS2007推荐相关的循证性处理方案的篇首中，写下了这样一段颇具玩味的话：自从开始筹备撰写第一份EPOS文件以来，越来越多的关于慢性鼻鼻窦炎病理生理学、诊断和治疗的文献问世。然而，在对治疗的各种方法进行汇编的时候，却发现即使是最有说服力的b级试验，也不能证明现有疗法具有显著疗效。试验的结果都显得模棱两可，只从小部分试验，或者是试验中的少数人群中，得出显著的阳性结论。EPOS小组经过详尽的讨论，认为对于大部分的研究，目前没有证据表明其运用的治疗方案值得推荐。与此相反，对于一些普遍应用的治疗方案，即使没有参与临床试验，也被列入了推荐的行列 /upload/2009/02/07/53432460.jpg额滴神呐，忽悠的这么大，说的如此斩钉截铁，几十名国际顶级专家，上千篇参考文献，最具说服力的循证医学的证据，到头来竟然是：1、即使是最有说服力的b级试验，也不能证明现有疗法具有显著疗效。2、试验的结果都显得模棱两可，只从小部分试验，或者是试验中的少数人群中，得出显著的阳性结论。3、大部分的研究，目前没有证据表明其运用的治疗方案值得推荐。4、对于一些普遍应用的治疗方案，即使没有参与临床试验，也被列入了推荐的行列。阅文至此，难免不令人顿生疑窦：1、EPOS推荐的治疗方案，到底有多少可信度？该不会如同烧香拜佛般的那样宁信其有，莫信其无吧。2、运用循证医学的方式，进行临床验证，到底有多少可信度？或者说，做临床对比观察，有多少可行性？那么，什么样的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎需要或不需要手术，需要具备怎样的先决条件，才可以最终避免手术？其中，关于慢性鼻-鼻窦炎的规范诊疗，EPOS已经旁征博引，依据循证医学，做了详细阐述，甚至制订了详尽的流程图。尽管，在很多方面，EPOS所谓的循证医学的证据，并不充分。而问题的关键，不仅仅是什么样的慢性鼻-鼻窦炎，需要或不需要手术，而是除此之外，什么样的鼻炎、鼻窦炎需要或不需要手术，等等。这其中也包含了如何区分急性和慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎等。EPOS诊疗流程图/upload/2009/02/07/64937937.jpg/upload/2009/02/07/96402781.jpg/upload/2009/02/07/99093527.jpg/upload/2009/02/07/29446489.jpg/upload/2009/02/07/41228270.jpg/upload/2009/02/07/32175658.jpg/upload/2009/02/07/94964224.jpg更详尽的资料参见：/bbs/post/view?bid=171&id=13798875&sty=1&tpg=1&ppg=2&age=-1#137988752、鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的治疗，可以做到更加微创吗？我的回答依然是：当然可以！Of course, no problem .但是这种微创是有限度的，是一个相对概念，需要辩证的予以分析，而非无限度的微创。同时，这种微创也需要很多的先决条件。甚至存在很多的前因后果，需要运用整体治疗理念，全面分析和整体看待。那么，更加微创的鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎的手术，需要怎样的先决条件？以及，需要手术的各类鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎，如何选择恰当的手术时机和恰当的手术范围。合理完善的药物治疗与手术时机和手术范围的选择之间，存在怎样的辩证关系。术前的综合药物治疗与术后的综合药物之间，又存在怎样的辩证关系，等等。既往笔者曾就此，从微创治疗的角度做过初步探讨。可惜，全文繁琐、抽象，没有同样临床体会者，要么不感兴趣，要么多有疑问。/bbs/post/view?bid=171&id=13798875&tpg=1&ppg=1&sty=1&age=0#137988753、何谓综合治疗、何谓系统治疗、何谓整体治疗？简言之：针对同一个疾病，依据不同的病变程度，同时实施两种或两种以上的治疗，谓之：综合治疗。这是一个2维的横向治疗模式。显然，在同一个时间，不同患者，病变程度不同，需要接受不同的综合治疗方案。同样，针对同一个疾病，依据不同的病情变化，给予的贯穿始终的一系列治疗，谓之：系统治疗。这是一个2维的纵向治疗模式。也就是说，对于同一个患者，在不同的治疗阶段，依据不同的病情变化，需要给予不同的治疗方式、治疗力度、治疗时间，等等。当然，将综合治疗和系统治疗结合在一起，就组成了“整体治疗”的主旋律。显然，这就变成了一个3维的立体治疗模式。这就要求医者需要根据就诊患者和就诊时间的不同，具体问题具体分析。同一天，不同患者，病变严重程度不同，需要给予不同的综合治疗方案。同一患者，不同时间，病情变化不同，需要给予不同的综合治疗方案。可能，这样讲依然并不全面，或者说是不严谨，甚至存在严重错误。但是，在临床，凡事都能够想到综合治疗，有计划的实施系统治疗，其实是很困难的。内科医生更善于药物治疗的调整，而且，津津乐道，乐此不疲。外科医生更喜欢依赖手术治疗，而且，沾沾自喜，引以为傲。能够将两者有机地结合在一起，能够将综合治疗、系统治疗、整体治疗，讲清楚，搞明白，实属不易，能够真正做到，更是难能可贵，能够恰如其分的运用自如者，当是凤毛鳞甲，寥若星辰。然而，只有在上述治疗能够做到融会贯通，合理完善的基础上，人们才可以探讨，并最终实现鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎更加微创的治疗方式。其实，不怕做不到，就怕想不到。很多知识，相关的教科书、医学专著，都在不同的章节有过详细的阐述。我们需要做的只不过就是将这些分布在不同专业、不同章节的知识，像搭积木那样，正确地组合在一起就行了。当然，不同的人，用同样的积木，可以获得不同的结果。甚至，同一个人，在不同的时间，用同样的积木，也可以获得不同的结果。其实，获得的结果不同，并不是问题的关键，关键是能获得一个美好的结果，就OK了。那么，我们怎么做，才能做得更好呢?4、如何随访观察鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎，以什么样的标准判定其疗效？怡梦飞扬 edited on 2010-01-22 11:50 恬淡看世界，陶然笑苍穹。怡梦游天下，飞扬任我行。 举报 【求助】请教一下椎管内麻醉的几个问题 怡梦飞扬发贴: 834 积分: 142 得票: 86 状态: 离线 个人资料 发短消息 博客空间 加为好友 2010-01-15 13:15 得票2 从就诊之初，到疾病治愈的整个过程中，需要经历许多不同的病变阶段。那么，在不同的病变阶段，即便是同一个患者，病变类型有时也会有所改变，或以感染性炎症为主，或以过敏性炎症为主，或以阻塞性炎症为主，或两者及三者并重，等等。第二，炎症状态更是各有不同，或是急性炎症、亚急性炎症、慢性炎症，或是慢性炎症急性发作期、迁延期、好转期等等。当然，病情严重程度也会时轻时重，人们需要据此作出很多选择，也会面临很多问题。概括起来讲，所有类型的鼻部慢性炎症，都具有3个显著特点：长期迁延、反复发作、复杂多样。长期迁延，是慢性炎症的一个总趋势；反复发作，是长期迁延的一种具体表现形式；复杂多样，则是说这种反复发作，在不同病变阶段，具体表现各有不同。首先，一个初次来诊的鼻病患者，医生需要迅速作出判断。其中，第一个判断，就是患者是什么类型的鼻科炎性疾病。这个问题看似简单，其实很复杂，有时也会使你很为难。1、病因判断：过敏性、感染性、阻塞性？这一判断会直接影响到药物种类和治疗手段的选择。针对不同的病变类型，需要选择不同的药物治疗种类，或者不同的治疗方式手术治疗。2、范围判断：鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎？这一判断也会直接影响到治疗手段的选择，是选择药物治疗，还是选择手术治疗，还是两者并重。3、炎症期判断：急性、亚急性、慢性？慢性炎症又分为：急性发作期、好转期、迁延期？这一判断不仅会影响到治疗手段的选择，也会影响到药物治疗力度的选择，同时，还会影响到手术时机和手术范围的准确判断。4、类型判断：息肉、非息肉？这一判断将会影响到药物种类的选择和手术治疗方式的选择，也会影响到对病