考核评分细则(门诊).doc

医疗质量持续改进与医疗安全考核评分细则（门诊部）考核项目考核内容分值考核方法及评分标准考核情况得分情况依法执业1、认真执行执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律法规，依法执业，了解医务人员有无违法违规情况。5分现场查看，查看门诊病历、处方、申请单、报告单；发现一次无执业资格人员独立执业扣1分，发现一次病历、处方、申请单、报告单等医疗文书未按要求冠签字扣1分。2、认真执行传染病防治法、突发公共卫生事件应急预案，做好传染病、突发公共卫生事件登记上报工作，门诊日志、传染病登记本、报告卡专人管理，项目齐全，不得缺项、漏项，妥善处理突发公共卫生事件，按防保科相关要求做好传染病防治工作，普通门诊不得诊治传染病病例和传染病疑似病例。10分查看相关登记、资料，收集防保人员掌握的信息；传染病漏报、迟报或者瞒报一例扣2分，各项登记一处不符合要求扣1分，突发公共卫生事件和传染病防治工作处理不当一次扣2分，造成严重后果者将按相关规定进行责任追究；医疗质量管理3、科室有质量管理组织，科主任为科室质量管理的第一责任人，定期研究科室质量管理并有记录。每月有医疗质量和安全隐患检查及整改记录，每季度有科室医疗质量管理总结。10分查看相关记录；少一次记录扣1分；每年3、6、9、12月少一次科室医疗质量管理总结扣2分。教学管理4、按相关要求做好实习、进修人员及试用期医务人员的管理和带教工作。5分现场查看，查看相关医疗文书，收集医务科掌握的相关信息；各种医疗文书未按要求及时签字或签字不符合要求一处扣1分、发现实习、进修生和试用期医务人员独立进行相关操作一次扣1分；发现实习、进修人员不遵守医院管理规定一次扣1分。考核项目考核内容分值考核方法及评分标准考核情况规章制度执行情况5、认真执行医疗质量和医疗安全管理核心制度（各科工作制度、首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、阅片制度、临床用血审核制度、新业务准入制度、临床输血技术规范实施细则等），科室医务人员应熟悉各项制度内容。30分每月抽查一项制度执行情况；查门诊日志、住院病历及相关登记，一处不符合制度要求扣1分；每次抽查检查当日在岗医务人员对制度知晓情况；一人不熟悉制度内容扣1分。诊疗规范执行情况6、各医技科室制定科室常用操作规程并定期修订。医务人员认真执行规范，操作常规。20分查科室操作规程，现场查看；未制定规程不得分；一处不符合诊疗规范、操作常规扣1分。三基培训考核7、认真组织科室医务人员开展“基础知识、基本知识、基本技能”培训学习，科室每月根据科室的薄弱环节或实际情况进行一次业务讲课，并有记录及讲课稿。积极参加医院组织的“三基”理论考试和考核。5分查看科室医务人员的学习笔记、科室讲课稿，会议记录；未开展培训学习不得分，一项未做到扣1分；查看医务科组织的三基考试考核记录；科室一人无故未参加学习扣2分，一人考试考核未合格扣1分。每年12月份考核时现场抽查科室医师1-2人对徒手心肺复苏、无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等基本操作掌握情况，一人一处不符合规范扣1分。医保管理8、收治住院病人的科室认真执行医院医保病人管理规定，做好城镇职工（居民、低保对象）医疗保险和新型农村合作医疗保险住院病人管理工作。5分随机抽查当月本科室医保住院病人各1-2人，查病历及用药情况，查上级管理部门对我院医保病人管理意见及反馈情况。一处不符合要求扣1分。考核项目考核内容分值考核方法及评分标准考核情况得分情况知情谈话9、认真执行知情谈话制度（包括有创操作、输血、特殊检查、特殊治疗、贵重药品、重大病情变化等），认真履行告知义务（患者病情、诊断、诊疗方案、药物不良反应等），加强医患沟通。10分收治住院病人的科室抽查住院病历；随机抽查住院病人对自己病情、诊断、诊疗方案、药物不良反应等知晓情况。一处不符合要求扣1分。查门诊特殊检查、治疗、手术登记本，门诊日志等相关资料；一处不符合要求扣1分。病历书写质量10、按卫生部医疗机构病历管理规定、医院医疗文书书写规范、湖北省住院病历书写质控考核评分标准的要求，做好归档病历、运行病历质量管理，认真书写门诊病历、住院病历。门诊病历书写率100%，合格率100%，门诊病人按要求认真记录留观、抢救记录，遵照谁观察、谁记录的原则；科室每周出院病人的病历由科主任或者科室质控员审查后严格按湖北省病历书写质控考核评分标准评分并认真填写评分表后归档。出院病历每周归档一次，每周三由病案室工作人员下科室收取病历一次。住院病人运行病历按要求及时规范书写。15分随机抽查科室门诊处方10张，查处方上的门诊病历号填写情况，没有填写或没有注明的视为未书写门诊病历；查运行病历5份，了解病历书写情况；抽查科室上月归档病历十份；查病案室工作人员收取病历的工作记录记录。一门诊人次未书写门诊病人扣2分，门诊病历书写一处不符合要求扣1分；住院病历书写一处不符合要求扣1分，归档不及时一份病历迟归档一天扣1分，发现一份丙级病历此项不得分。门诊医疗秩序管理11、门诊各诊室实行属地管理原则，门诊医师必须服从门诊部主任的管理，科室排班能满足门诊需要，门诊部主任制定相关管理措施保证门诊诊疗质量，维持门诊正常工作秩序。5分现场查看，走访门诊病人，收集职能部门接受的门诊病人投诉中与门诊管理有关的事件。一处不符合要求扣1分。其他科室不服从门诊部主任安排的，相应科室按完成临时性工作任务考核扣分。考核项目考核内容分值考核方法及评分标准考核情况得分情况检查申请单报告单质量12、各种检查申请单项目填写完整，无缺项、漏项，申请医师签名必须清楚。各种检查报告单项目齐全，内容规范，审核签字清楚，符合执业规范。各种检查报告原始登记清楚完整，妥善保管备查。10分抽查B超室、放射科检查申请单、报告单各10份。一处不符合要求扣1分。抽查医技科室相关原始登记资料，无登记此项不得分，一处不符合要求扣1分。医学影像质量管理13、有常规、急诊医学影像专业服务项目清单，医学影像科室实行24小时急诊值班制，能满足临床科室日常和急诊诊疗需求，对急、重患者能开展床边放射、超声、心电图检查。4分查服务项目清单，向临床科室值班医师调查了解急诊病人检查情况，收集职能部门平常接受的相关情况。急诊病人检查一次不及时或通讯不畅通扣2分；14、有质量管理组织，每天召开疑难病例讨论会，每季度召开一次科内质量控制会，每半年召开一次与临床科室联席会，有收集意见的渠道，有记录，整改措施到位。4分查相关会议记录，一季度一次的每年3、6、9、12月检查，半年一次的每年6、12月检查，少一次记录扣1分。15、建立与临床病例诊断符合率管理制度，做好影像随访及追踪工作并有记录，有图像资料保存、使用流程制度，妥善保管图像资料。4分查相关制度及登记，现场查看。一处不符合要求扣1分。16、放射科有影像投照质量规定和要求，对检查过程中的病人提供投照保护措施，有工作记录和对质量失控的处理与改进措施。4分查看相关资料，现