现代心肺脑复苏的进展.doc

现代心肺脑复苏的进展 中国医科大学第一临床学院急诊科 赵敏 黄建群 自从60年代心肺复苏(CPR）以来，不少患者重新获得了生存机遇，这期间，国内外经历了多年的研究和实践，制定了标准化CPR，于2000年出版了国际心肺复苏指南，不仅许多内容做了修改和补充，而且提出了围心搏骤停期的新概念。本文就现代心肺脑复苏(CPCR）介绍如下。 一、基本生命支持(basic life support，BLS）BLS的程序：评估(assessment)，呼叫急救医疗服务系统(EMMS），心肺复苏(CPR)，除颤。 (一)评估 评估应答反应：判断患者有否反应：轻拍或摇动患者，询问：“喂，你怎么了?”如无反应 ，则高声呼救，请求他人来帮助。如果怀疑患者头颈部有创伤，仅仅在患者绝对需要时，否则不要轻易搬动患者，因为不恰当地搬动会导致患者脊髓损伤，引起患者瘫痪。 (二)呼叫EMMS 通过拨打当地EMSS电话，来通知EMSS。在我国，拨打120。应当尽可能地把下面的信息告诉EMS系统：紧急事件的地点(街道名称、房间号、办公室名称)；你所用的电话号码；所发生的事件；需要帮助的人数；患者目前的情况；目前患者正被采取的措施：CPR，自动体外除颤(AED)；任何其他的问题，以确保EMSS人员无任何疑问，直到EMSS人员明确应该做什么。 (三)CPR 1气道：如果患者无应答，应该判定患者通气是否充足。 2放置体位：应将患者仰卧于一块硬的平坦的平面。如患者俯卧，应使患者头、颈与躯干保持同一平面，以至整个身体作为一个整体移动，成仰卧位。 3开放气道：当患者无应答或意识丧失，舌后坠阻塞气道时，应予开放气道。当确定无头颈部创伤，使用仰头举颏法来开放气道，去除口内异物(包括假牙)和呕吐物。 (1)仰头举颏法：一手置于患者的前额，手掌向后方施加压力，另一手的食指托住下颏，举起下颏。使患者口张开，便于自主性呼吸，同时准备人工呼吸。 (2)仰头举颌法：一手置于患者的前额，手掌向后方施加压力，另一手的食指托住下颌，举起下颌。挤捏下颌法：不需抬头动作，而使气道开放。操作者把两只手放在患者头部的两边，肘部置于患者所躺的平面(如地面或硬板)上。抓住患者下颌角，举起下颌。挤颌法适合于疑有颈部受伤的患者，因为它不需伸长患者的颈部，亦不使头左右转动。 4呼吸(breathing） 在开放气道的同时，把耳朵贴近患者的口部，同时观察患者的胸部，看胸部有无起伏，呼气时有无气体逸出的声音，用面部感觉有无气流通过。评估过程不超过10s。 (1)口对口呼吸：是提供患者氧气和通气的快速、有效的方法。抢救者呼出的气体含有足够的氧，可满足患者的需要。用放前额的手的拇指与食指捏紧患者鼻孔，深吸一口气，将自己的口唇包紧患者的口做深而缓慢的用力吹气，直至患者胸部上抬，然后让患者自然呼气。每次呼气约2s。单人抢救，每分钟1012次，开始抢救时，给予呼吸25次。在口对口呼吸时，可能引起食道压力增加和胃膨胀，其原因包括吸气时间短、潮气量增加、气道峰压高。避免的方法是降低潮气量(10ml/kg，7001000 ml）、呼吸缓慢(2s)、每次通气时胸部上抬。如果开始通气不成功，重新确定头部位置，再给予人工呼吸。 (2)口对鼻呼吸：当不能进行口对口呼吸时，应给予口对鼻呼吸。对溺水者，是最好的人工呼吸方法。抢救者的手常用于支持患者的头与肩。用放前额的手使头后仰，另一手上抬患者下颏，使口闭合。深吸一口气，包住患者鼻，用力吹气入患者鼻，将你的口从患者鼻部移开，让患者被动呼气。定时地张开患者的口，用拇指分开患者的口唇，这对于自主呼气非常必要，尤其对于部分鼻阻塞的患者。 (3)口对面罩呼吸：把具有或无单方向活瓣的透明面罩用于口对面罩呼吸非常有效，因为抢救者可以用两手使面罩封闭严格。 (4)气囊面罩装置(bag mask debice）：用于院前抢救。它与气管插管有同样的效果。由一个自行膨胀囊和一个连接到面罩的活瓣组成。成人量约1600，可使肺膨胀。它的潮气量小于口对口呼吸和口对面罩呼吸。因为单人抢救挤压气囊时，难以使口周闭合严格和保持气道开放，所以，自行膨胀气囊面罩通气对于由两个有经验的抢救者一起使用最有效。其中一人封闭面罩到面部，另一人缓慢捏气囊(2)。复苏时，使用低潮气量的优点是减少胃膨胀的发生率，但可产生低氧血症和高碳酸血症。如果可能给氧，则最小流量是812 l/min，氧浓度40%，潮气量67ml/kg，400600 ml，12 s以上。如果不可能给氧，则口对口通气，10ml/kg，7001000ml，2s以上，使胸部上抬。 (5)气管插管：在可能的情况下，对呼吸心搏骤停患者，宜进行气管插管，其后连接自行膨胀囊进行人工呼吸。 5人工循环（circullion) (1)评估：现场抢救者可不用检测脉搏，不应当根据脉搏去决定需要胸部按压或应用AED。因为当现场抢救者(警察、保安、司机等)检测脉搏时，需要较长时间去确定有无脉搏，且有时判断错误。首先对无反应、无呼吸的患者进行人工呼吸。评估循环征象：将耳朵贴近患者的口，看、听和感觉有无呼吸和咳嗽，快速看一下有无运动。如果患者无呼吸、咳嗽和运动，立即进行胸部按压。评估过程不超过10s。 (2)胸外按压(chess ompression）： 通过按压增加胸内压，产生血流或直接压迫心脏，随着人工呼吸，血液流向肺部，携氧到脑和其它生命重要器官。按压频率100次min。在心脏按压中，随着按压的进行，冠脉灌注压逐渐上升。其在15次未中断的按压后比5次按压后高得多。因此，不管是一个还是两个抢救者，提倡152的按压与通气比。直到人工通气建立。 胸部按压技术：定位：将手放在患者的肋骨下端。然后将手指滑向肋弓上端与胸骨下端交界处。将一手掌放在胸骨的中下13交界处，另一手平行地重叠放在这只手的手背上。手掌的长轴是在胸骨的长轴上，这能使主要压力压在胸骨上，避免肋骨骨折的机会。按压时，肘部伸直，双肩平行于患者胸骨，用上半身体重，垂直下压胸骨4。松弛，但手不离开原来的位置。速率100次min。按压与放松的时间相等。15次后，2次缓慢的人工呼吸，手重新定位，再给15次心脏按压，完成4个周期。人工呼吸和胸部按压必须结合才能作到有效的心肺复苏。 (3)再评估：检查循环征象10s，如没有，再。如果循环出现，检测呼吸。如果自主呼吸出现，给予呼吸、循环监护。如果仍无自主呼吸，给予人工呼吸1012次min，每几分钟检测一次循环征象。 (4)胸部按压并发症：肋骨骨折，胸骨骨折，气胸，血胸，肺挫伤，肝脾撕裂伤，脂肪栓塞。 (四)除颤 多数突发的、非创伤的心搏骤停是室颤(ventricular fibrillation，VF)所致，故除颤是最好的方法。早期除颤：在收到急救电话后，5 min内给予电击最佳。因为随着时间的推移，成功除颤的可能性迅速减少，且几分钟内转成心搏停止。即使在突然心搏骤停610min，如果迅速除颤，许多VF仍然能神经完好地存活，尤其对于进行了CPR的患者，它可明显地延长VF时间，有利于保护心脏和脑功能。在美国，现场AED，用小于200的能量进行双相波除颤安全有效。我国，尚无现场AED，大多用300能量单相波除颤。对于有植入性起搏器的患者，应把电极放在距起搏器至少2.5处。暂时不能立即除颤，急救者可心前区捶击(12次)，有时获意外疗效。 二、高级心脏生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS）再次评估气道、呼吸和循环： 1气道：成功的气管插管后，插管脱出率很高。应用胸部线照像再次证实气管插管的位置，然后用颈领和绷带固定之。并监测血氧饱和度和终末潮气量CO2水平变化来及时发现其是否脱出。 2呼吸：通气不足时给予正压通气。根据血氧饱和度调整供氧量。 3循环：建立外周静脉通路，以便输液和给药。随时做ECG，及时发现易致心脏骤停的先兆性心律失常，如频发、多源、极早的室性早搏，阵发性室性心动过速等。并应及时有效地处理，以防止复苏后CA的再发。 4开胸心脏挤压：宜在急诊室施行，可用于胸腹部外伤、肺动脉栓塞或胸廓畸形的患者。在常规CPR 20min无效、体外除颤不成功时进行。 5ICU连续监护：CPR后患者在ICU连续密切监护至少4872，维持有效的呼吸、循环功能，防止脑水肿等。 三、脑复苏(cerebral resuscrition） CPR的成功并非仅指心跳和呼吸的恢复，更重要的是恢复智能和工作能力。虽然部分患者心肺复苏成功，但终因不可逆性脑损伤而致死亡或残留严重后遗症，因此，脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。缺氧状态下，脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖脑灌注压(平均动脉压颅内压)。所以，治疗应该维持平均动脉压，降低颅内压，来提高脑灌注压。 1降温：低温可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻和预防脑水肿。降温宜尽早实施，常以头部亚低温为主。一般降至3334为宜。降温时间越早越好，争取在复苏开始后5min内施行。持续23d，至中枢神经系统皮层功能开始恢复，以听觉恢复为指标，然后逐步停止降温。降温可用冰帽、冰袋，亦可应用冬眠药物。 2降颅压：渗透性利尿剂，有助于大脑功能恢复。20%甘露醇250，快速静滴，6或12。速尿2040mg，静注。 3糖皮质激素：肾上腺皮质激素能保持毛细血管和血脑屏障的完整性，减轻脑水肿和降低颅内压，还有改善循环功能、稳定溶酶体膜、防止细胞自溶和死亡作用。地塞米松510 mg，12，静注。 4冬眠类药物：控制缺氧性脑损害引起的抽搐。安定10mg静注，异丙嗪50mg静注，或肌注。 5钙阻滞剂(）：一般认为CAB有强的脑血管扩张作用，可改善脑缺血后的低灌流状态。临床上已有应用维拉帕米和硫酸镁的观察报告。目前研究和应用最多的是尼莫地平。 6高压氧：通过增加血氧含量及弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。用于心肺复苏成功、神志不清者。 7促进脑细胞代谢的药物：ATP，辅酶，胞二磷胆碱等。 四、复苏的常用药物 1肾上腺素(epinephrine）：主要通过激动肾上腺素能受体，使心肌血流量增加，恢复心跳。大剂量肾上腺素可增加冠脉灌注压，但也加重复苏后心肌功能失调，且不改善远期存活率。推荐剂量仍是1mg静注，3min重复一次，每次给药后均应再予20ml注射用水静推，以确保药物向体内输送。应选择中心静脉给药，以减少外渗，确保生物利用度。 2血管加压素(vasocompression)：比肾上腺素更有效地促进心搏骤停自主循环的恢复(ROSC）。提高冠脉灌注压、重要器官血流量、扩张脑血管，改善大脑氧供，不增加心肌耗氧量。不会导致ROSC后的心动过缓。40，静注，替代肾上腺素。 3胺碘酮(amiodarone）：首选用于初始治疗的血流动力学稳定的宽的QRS心动过速，也用于有心功不全的患者。胺碘酮150静注10i以上，随后0.51.0i静脉输入。最大量2.0/。 4普鲁卡因酰胺(procainamide）：作用同胺碘酮。普鲁卡因酰胺20min输入，直到心律失常控制；血压低；QRS较原来增宽50%；总量达17mg/kg。紧急情况下，50mg/min，直到总量17mg/kg，维持量14mg/min。肾衰时，维持量应减少。 5索他洛尔(sotalol)：类抗心律失常药，并有非选择性阻滞特性。用于室性和室上性心律失常。静脉应用：1.5mg/kg，10mg/min速度。副作用：心动过缓、低血压。 6利多卡因(lidocaine）：作用弱于胺碘酮、普鲁卡因酰胺和索他洛尔，作为次选药。用于在除颤后和应用肾上腺素后，VF和无脉性VT仍持续存在，控制血流动力学障碍的阵发性室性心动过速，血流动力学稳定的室速。在心搏骤停时，起始量1.01.5mg/kg静注：VT/VF时，0.50.75mg/kg静注，35min以上，总量不超过3 mg/kg(1内不超过200300）。除颤和肾上腺素无效时，1.5 mg/kg。心搏骤停时，只能静注。静滴仅用于复苏成功后。维持量1。24后，半衰期延长。故24后，剂量应减少，监测血浓度。下列患者剂量应减半：低心搏量的患者(有低血压、休克的AMI，充血性心衰，末梢灌注不良)70岁以上的患者肝功能不良的患者。副作用：吐字不清，肌震颤，抽搐，心动过缓。 7镁(magnesium)：心律失常、心功不全、心脏性猝死与低镁有关。如果存在，应给镁。紧急情况下，硫酸镁1加入10%糖50中静推1。快速给可致低血压和心律失常。继之0.51.0静滴。仅在低镁引起心律失常时或当出现尖端扭转性室速时应用。 8多巴胺(dopamine)：是具有剂量相关的多巴源性和及肾上腺兴奋活性的内源性儿茶酚胺因子。剂量37.5-时是兴奋剂作用，增加心搏量和心率。现被认为在心动过缓阿托品无效时，安全地替代异丙肾上腺素。 9异丙肾上腺素(isoproterennol)：因增加心肌氧耗等，不再用于心搏骤停和低血压患者。仅用于当阿托品和多巴酚丁胺无效时，临时用于控制引起严重血流动力学障碍的缓慢性心律失常患者。 10钙通道阻滞剂：异搏定和恬尔心(calcuim channel bolckers berapamil and diltiazem）：异搏定减慢房室(AV）传导，可终止AV结折返性心动过速，也可控制房颤、房扑和阵发性房速等心室反应。对有严重左心功能不全的患者可加重充血性心衰。起始量255.0 mg静注，2 min以上，每1530 min可重复510 mg，最大量20 mg。恬尔心，作用同异搏定。心肌抑制作用小于异搏定。0.25mg/kg，第二剂0.35mg/kg，也可静脉