医疗管理制度核心工作制度.doc

医疗管理制度核心工作制度 医疗管理制度核心工作制度首诊科室（医师）负责制、门诊病员挂号后，接诊医师应以对病员高度负责的精神，详细询问病史，做好全面检查，如在诊断和处理上有困难时，应及时请上级医师协助诊查。 、对疑难、复杂、科室间的“临界病人”，首诊医师应首先完成病历记录和体格检查，经本科具备主治医师资质的医师复查后方可邀请有关科室会诊或转科；在就诊期间发生与本科无关的意外，应就地抢救并联系相关科室。 、病情涉及到两科以上的病员，如需住院治疗，应根据病员的主要病情收住院，如有争议，由门诊部（或总值班）根据病情决定，科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗差错、事故，由拒收科室和当事人承担责任。 、凡因擅离岗位，敷衍马虎，不负责任，相互推诿而造成差错和事故，要追究责任，严肃处理。 、病员挂上与本科无关的号，接诊医师应给予认真接待，同时热情向病员讲明，首诊医师签字到挂号室退号，另挂有关科号就诊。 三级医师查房制度、科主任（或专业主任）、主任或副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。 科主任（或专业主任）、主任或副主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。 住院医师对所管病员每日至少查房二次。 每日下午下班前应集体巡视一次。 、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任或副主任医师、科主任（或专业主任）随时检查病员。 、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、各项有关检查资料及所需用检查器材等。 查房时要自上而下逐项严格要求，认真负责。 经治医师要背述简要病历、当前病情，并提出需要解决的问题，上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 、上级医师查房时必须携带病历。 、查房的内容（）科主任（或专业主任）、主任或副主任医师查房，要解决疑难病例。 审查新入院和重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 内容中应包括诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、治疗中应注意的事项及并发症的预防等并决定转院问题。 （）主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。 尤其对新入院、危重、尚未确诊、治疗效果不佳的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果并决定出院适宜。 （）住院医师查房，应及时观察掌握所管病员的病情变化，要求重点检查危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验等报告单，分析其结果，提出进一步诊疗意见；检查医嘱执行情况；给予必要的临时性医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 、院内专家委员会将不定期进行主任或副主任查房考评，考评结果在科主任例会上公布。 疑难、危重病例讨论制度、凡遇疑难、危重病例，应由科主任或主任或副主任医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 、对于危重病人，主任或副主任医师每天次查房，直到解除病危并有记录。 、对于危重病人入院小时仍未确诊或治疗无效者，应有主任或副主任医师主持的科内讨论，包括修正诊断、治疗方案、重要检查等。 、主任或副主任医师对危重病人查房，应根据病情变化制定抢救措施。 、疑难病例小时未能确诊，应组织专业内集体讨论。 、疑难或危重病如需要组织全院会诊讨论时，应及时通报医务科，组织进行，并做好记录。 、医务科将定期检查疑难、危重病例讨论记录，检查结果记入当月考核。 危重病人抢救、报告制度、抢救工作应有一定临床经验的医师和护士担任。 重大抢救应由科主任或请院领导、医务科参加组织和指导，所有参加抢救人员要全力以赴、听从指挥，密切协作。 、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时请示，力争迅速予以解决。 一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并记录执行时间。 、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后执行。 、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等用完后集中放在一起，以便查对。 、重大抢救时各种器械、仪器和相关科室医务人员应及时到位。 抢救物品用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。 、新入院或病情突变的危重病人，病危通知书一式三份，分别送交家属及医务科，另一份留在病历内，与家属谈话，并签字有记录（病危通知书上应有诊断及本院主治医师签名）。 解除病危时应及时通知医务科。 、重大抢救时专业主任（副主任）迅速到位，现场应有一名副高职以上医师负责业务把关。 通知会诊的医师必须在接电话后分钟到位。 、急危重症手术病人分钟进入手术室。 手术室接到急症手术电话后分钟内术前工作准备就绪，麻醉科医师接到通知后分钟内做好麻醉准备。 手术科室医师及时进入手术应急状态，随病人一同进入手术室，防止意外发生。 、抢救护理工作制度（）抢救药品、器材、设备要齐全完备，做到定人管理、定点放置、定期消毒、定量供应、定时核对，用后及时补充。 （）值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。 抢救物品一般不外借，以保证应急使用。 （）凡参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。 医师到来之前，护理人员应根据病情给予紧急处理。 （）严密观察病情变化，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动。 有监护室的病区可酌情移至监护室。 （）严格执行交接班制度，病情变化、抢救经过、各种用药等应详细记录。 （）及时与病人家属及单位联系。 （）抢救完毕，用物，除做好抢救登记和消毒外，必须按要求做好护理记录的补记。 、危重病人护理管理制度（）严格执行危重病人床头交接班制度。 （）依据护理常规和等级护理标准要求对危重病人制定确实可行的护理计划，措施具体，按计划落实并及时准确记录。 （）按照护理程序，密切观察患者病情变化、生命体征，并及时做好记录。 （）根据医嘱为病人进行各项检查、操作项目；依据医嘱准确、及时为病人进行输血输液等治疗操作，除抢救外不得执行口头医嘱。 （）依据专科疾病护理常规及时为病人进行专科护理，同时为病人做好基础护理，预防并发症。 （）备齐各种监护仪器急救器材与抢救药品，使之处于良好备用状态。 （）根据病情及时变换体位，注意皮肤护理，预防压疮，注意做好口腔护理，预防口腔炎。 （）认真执行各种管道护理规程，预防医院内交叉感染。 （）对神志不清的病人实施约束护理，要执行告知程序，并加强对约束肢体局部护理，预防损伤。 手术分级管理制度、手术分类（）类手术手术操作过程复杂、手术技术难度大、高风险的各种手术。 （）类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。 （）类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术。 （）类手术手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。 、手术医师分级（）住院医师被我院聘为住院医师并具有执业医师证书低年资住院医师从事住院医师工作年以内，或硕士研究生毕业从事住院医师年以内者。 高年资住院医师从事住院医师工作年以上，或硕士生毕业从事住院医师工作年以上。 博士生从事临床工作年以上，或取得了主治医师、副主任医师资格的临床医生。 （）主治医师包括被我院聘为主治医师，副主任医师和主任医师并具有执业医师证书低年资主治医师担任主治医师工作年以内，博士生毕业从事临床工作年以上者高年资主治医师担任主治医师工作年以上，或临床博士生毕业年以上者。 （）主任或副主任医师低年资主任或副主任医师担任主任或副主任医师年以内，或博士后从事临床工作年以上者。 高年资主任或副主任医师担任主任或副主任医师年以上者。 、各级医师手术范围（）低年资住院医师在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握类手术。 （）高年资住院医师在熟练掌握类手术的基础上，在上级医师指导下，开展类手术。 （）低年资主治医师熟练掌握类手术，并在上级医师指导下，逐步开展类手术。 （）高年资主治医师掌握类手术。 （）低年资主任或副主任医师熟练掌握类手术，在高年资主任或副主任医师指导下，开展类手术。 （）高年资主任或副主任医师熟练完成类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术、或重大探索性科研项目手术。 、手术审批权限（）正常手术类手术由科主任（或专业主任）审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单，并报医务科备案。 特殊病例手术填写手术审批单，科主任（或专业主任）根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由医务科、副院长审批。 类手术由科主任审批，由总住院签发手术通知单，并报医务科备案。 类手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。 开展重大的新手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。 对重大、涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 （）特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 各种原因导致毁容或致残的手术。 可能引起医疗纠纷的手术。 外院医师来院参加手术者。 异地行医必须按执业医师法和医师外出会诊管理暂行规定有关规定执行。 大器官移植。 以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由主任或副主任医师签发手术通知单。 执业医师异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。 外籍医师的执业手术按国家有关规定审批。 在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机，术后一周内补办书面手续。 查对制度、临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （）医嘱查对制度医嘱须查对后方可执行，应做到班班查对。 处理医嘱与查对医嘱者须签全名。 临时医嘱记录执行时间并签全名。 对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行，口头医嘱、医嘱不规范、医师未签名、治疗医嘱不注明时间、剂量、用法不予执行。 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，并请医师核对药物，无误后方可执行，保留用过的安瓿，经二人核对医师补写医嘱后再离去。 护士长参与每周总查对医嘱两次。 （）服药、注射、输液查对制度必须严格执行三查七对三查操作前查、操作中查、操作后查；七对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 备药前检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、浑浊、沉淀、絮状物，有效期与批号。 不符合要求与标签不清不得使用。 摆药后必须经第二人查对后方可执行。 易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。 用多种药物时注意配伍禁忌。 治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。 （）输血查对制度查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。 查输血单与血袋标签上血型、血量、血袋号是否一致，交叉配血报告有无凝集。 查病人的床号、姓名、年龄、住院号、血型。 输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行。 输血完毕，保留血袋小时内送回输血科。 、手术查对制度（）接病人时查对病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、术前用药、病历及光片等。 （）手术前查对病人姓名、诊断、手术部位、麻醉方法、麻醉用药。 （）凡体腔或深部手术，必须术前、缝合前、缝合后经二人清点所有器械、敷料，并登记签名。 （）核对手术标本无误后进行登记，并送病理室。 （）手术使用的无菌物品须查对灭菌指示卡证明已达无菌方可使用。 、供应室查对制度（）准备器械包时，查对物品名称、数量、质量及清洁度。 （）发出器械包时，查对名称、数量、及灭菌日期。 （）收回器械包时，查对名称、数量、质量，有无破损及清洁处理情况。 （）灭菌时查温度、压力、时间，灭菌后查灭菌指示卡，温度计及有无湿包，符合要求方可使用。 、药房查对制度（）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 （）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 、输血科查对制度（）血型鉴定和交叉配型试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 （）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配型试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 、检验科查对制度（）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 （）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 （）检验后，查对目的、结果。 （）发报告时，查对科别、病房。 、病理科查对制度（）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 （）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 （）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 （）发报告时，查对单位、姓名、性别。 、放射诊断科查对制度（）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （）发报告时，查对科别、病房。 、康复理疗科和针灸室查对制度（）各种治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 （）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 （）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 （）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 、特殊检查科室查对制度（心电图、脑电图、超声波、内镜、核医学等）（）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 （）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 （）发报告时查对科别、病房。 分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱。 分为特级、 一、 二、 三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理。 、特级护理依据病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植；各种严重外伤，如大面积烧伤。 护理要求设专人护理，严格观察病情变化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品。 随时准备抢救；制定护理计划，设特护记录，根据医嘱或病人的病情变化，及时测量病人的生命体征，并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作；认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人的安全；进行健康宣教。 、一级护理依据病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊厥、子痫、晚期癌症病人及早生婴儿。 护理要求严格卧床休息，生活上给予周密照顾。 必要时制定计划和做好护理记录；密切观察病情变化，每分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；加强基础护理，认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等，预防并发症；进行健康宣教。 、二级护理依据凡病情较重，生活不能完全自理的病人；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或先兆子痫等。 护理要求根据病情适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；每小时巡视病人一次，观察病情变化；做好基础护理，预防并发症；进行健康宣教。 、三级护理依据能下床活动，生活可以自理的病人；各种疾病及手术后恢复期；轻症慢性病病人，正常孕妇或产妇等。 护理要求在医护人员指导下生活自理，督促病人遵守院规，根据病情适当参加一些室内、外活动；每日巡视病人次，注意观察病情变化；进行健康宣教。 病历书写规范与管理制度、病历记录用电脑打印或钢笔书写，要求通顺、客观、真实、及时、准确、完整，不得倒填、剪贴。 如有修改在文字处划双线，原文字仍能辩认，在空白处填写正确文字，医师应手书签全名。 、病历一律用中文书写，无正式译名的疾病名称及药品名称等可以例外。 诊断名称要求规范不得用简称、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 、门诊病历的书写要求（）要简明扼要。 病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。 主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 （）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。 一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 （）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 （）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 （）门诊病员如需要住院，医师签写住院证，并在门诊病历上注明“收住院”字样。 （）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 、住院病历的书写要求（）按照河北省卫生厅病历书写规范标准执行。 每位新住院病员必须填写一份完整的住院志，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断等，由医师书写并签字。 （）住院志书写时力求详尽、整齐、准确，一般患者应于入院后小时内完成。 危重患者应四小时内完成，上级医师或科主任（或专业主任）应在小时内签字，以示负责。 （）病历应由住院医师负责书写，住院医师和进修医师书写的病历应由主治医师做必要的审查修改并签字。 （）再次入院者应写再入院志。 （）首次病程记录详细准确，应包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，内容具体。 （）新入院患者或术后患者连续三天书写病程记录，后续病程记录符合规定。 （）辅助检查三记录（病程记录、医嘱记录、检查报告单）齐全并符合规定。 （）大型检查、特殊用药（贵重药品）应及时告知家属取得同意并签字，病程记录应有分析说明。 （）对新出现的症状、体征和辅助检查诊断结果有分析处理意见。 （）病程记录能反映患者病情变化及治疗结果。 （）转科病人有转（接收）科记录。 （）病人住院超过一个疗程应有阶段小结。 （）危重患者、当天手术者、新入院者、病情有突然变化者有病程记录。 （）病程记录包括病情变化、检查所见、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。 重危病员和骤然恶化病员应随时记录。 病程记录由经治医师负责记载，上级医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 （）科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。 请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。 （）手术病员的术前准备、术前讨论、术后病程记录均应详细记录，手术记录、麻醉记录、另附手术记录单。 （）凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。 （）凡决定转科或转院的的病员，经治医师必须书写较为详细的相关记录，上级医师审查并签字。 转院记录最后由科主作（专业主任）或主任或副主任医师审查签字。 （）各种检查回报单按顺序粘贴，各种谈话签字单或诊断证明书应附于病历上。 （）出院记录应在当日完成，内容包括病历摘要及各项检查、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理意见和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查并签字。 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查并签字，应在患者死亡后小时内完成。 凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。 死亡病历讨论也应做详细记录。 应在患者死亡后一周内完成。 （）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 （）护理记录书写管理制度护理记录由具有执业资格护士书写，见习及实习护士所书写护理记录，需有带教老师审阅签名。 护理记录一律使用钢笔或碳素笔填写，要求眉栏项目齐全。 护理记录要使用医学术语，记录准确、及时、完整、客观、真实。 因抢救急危患者，未能及时书写护理记录时，当班护士应在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。 护理记录质控小组每月定期抽查终末或运行病历护理记录书写情况。 依据护理记录书写评价标准，考核成绩纳入月考核与奖金挂钩，并作为护士长年底综合考评要素。 交接班制度、医师值班交接班制度（）各科室实行昼夜值班制，值班医师必须是执业医师，必须坚守岗位，履行职责，经常巡视病房，不得擅离职守。 确因有事要离开值班室，应与病房其他值班人员讲明要去的地点。 （）住院医师实行病房小时负责制。 主治医师以上的高年资医师，实行二线班制。 二线班人员应忠于职守，履行职责。 （）值班人员要做好病房的管理工作，如遇重大问题及时向上级请示报告，并填写交接班记录。 （）手术科室值班人员如有急症手术正在进行中，病房又收住急危病人，应立即请示二线班上级医师或有关医师到现场参加救治工作。 （）每日早会集体交班一次。 由科主任（专业主任）主持，全体人员参加。 值班人员报告病人的流动情况和新入院、重危病人、术前准备病人及术后当日病人的病情变化。 （）每周六利用早会传达院周会或上级有关指示、小结和布置科内工作。 （）危重病人要床头交接班，特殊病情要个别交接班，接班后要及时巡视病房。 （）值班医师要准时接班，严防误班及漏班。 接班前个人如遇特殊情况应尽早设法通知病房，以便另作安排。 、护理值班交接班制度交接班制度是保证医疗护理工作昼夜连续进行的一项重要措施，护理人员必须严肃认真地贯彻执行。 （）值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时地进行。 （）每班必须按时交接班，接班者提前分钟到科室，认真看交班报告及护理记录，清点物品、药品，接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。 （）值班者必须在交班前完成本班的各项工作，并给下一班做好准备工作。 如用品、器械等，以减少接班者的忙乱。 写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。 如遇特殊情况，必须做详细的交代，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常用器械、被服等以利于夜班工作。 （）交班中如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。 （）白班交班报告应由主班护士书写，护理记录由责任护士书写，夜班交班报告及护理记录均由值班护士书写。 要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。 如进修护士或护生书写时，带教护士或护士长要负责审阅并签名。 （）交接班的方法和要求集体交接班早晨集体交接班时应站立并认真听取夜班交班，做到交班本上要写清，口头交代要讲清，病人床头要看清。 交班清楚后方可下班。 中午班，小夜班及大夜班均应进行床头、口头及书面交班。 危重病人必须到床头交接，内容包括病情、护理、医嘱执行情况，特殊用药、液体出入量、特殊记录等。 （）交班内容交清住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、以及新入院、危重病人、抢救病人、手术前后或有特殊检查处置、病情变化的病人。 交代医嘱执行情况。 对尚未完成的工作，也应向接班者交代清楚。 查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮的发生，及基础护理完成的情况。 交代常备贵重、毒麻药品及抢救药品、器械、仪器等的数量与效能，交接班者均应签全名。 交接班者共同巡视检查病房，是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。 临床输血管理制度合理规范的在临床使用血液及血液制品，是临床医务人员必须遵守的执业规范，是关系到病人健康和治疗的重要措施。 、严格掌握输血适应症，输血作为一种治疗手段临床医生必须严格掌握输血适应症，提高专业理论水平，严禁以输血作为补充营养疗法。 对输血量及所需各种成分（血细胞、血小板、血浆等）严格掌握。 、输血申请由经治医生填写，经主治医师或主任或副主任医师审签，提前日送交输血科。 、要充分尊重病人的知情同意权，告知输血的必要性和可能的副损害，并由病人或授权委托人签署同意书。 、输血配血及发血时，必须严格执行查对制度。 发出的血液及血液制品等，临床科室及时应用，输血科不再收回。 、各科室必须由医务人员到输血科取血。 取血时，严格执行“双查双签”制度，输血时严格执行“三查七对”制度。 遇有疑难或异常情况，应立即停止输血，待清查无误后再作处理。 要有输血的有关病程记录。 、输血后经治医生应及时填写输血反应卡，并与血袋、输血器具于小时内一并送回输血科。 术前病例讨论制度对重大、疑难及新开展的手术，须填写报告单，并必须进行术前讨论，由科主任（专业主任）或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。 讨论情况要记入病历，一般手术，也要进行相应讨论，纪录要规范。 死亡病例讨论制度、治疗护理失误、工作人员失职，直接或间接造成死亡的，须马上报告医务科或总值班，科主任（专业主任）负责组织全科认真分析讨论，并将结论性意见以书面材料报医务科。 、涉及刑事案件或纠纷的病人死亡后，及时报告院领导。 、凡死亡病例，一般应在死亡后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。 尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。 由科主任（专业主任）主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。 讨论情况记入死亡病例讨论本，将讨论死亡原因的结果纳入病历。 会诊制度、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。 应邀医师一般要在小时内完成会诊，并写会诊记录。 如需专科会诊的轻病人，可持会诊单到专科检查。 、急诊会诊被邀请的人员，必须分钟到位。 、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任（专业主任）召集有关医师人员参加。 、院内会诊由科主任（专业主任）提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。 一般由申请科主任（专业主任）主持，医务科派人参加。 、院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任（专业主任）提出，经医务科同意，并由科室或医务科与有关单位联系，确定会诊时间，不允许个人私自联系。 未经院内批准同意的会诊及手术引发的医疗纠纷由科室负责。 会诊由申请科主任（专业主任）主持。 必要时也可携带病历，陪同病员到院外会诊。 也可将病历摘要等资料寄发有关单位，进行书面会诊。 、科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。 主持人要进行小结，认真组织实施。 、被邀去外院会诊或手术人员须有外院会诊申请报医务科同意，并办理手续方可。 科室和个人不准私自外出会诊或手术。 未经医院批准的外出会诊或手术而引发的医疗纠纷，院方概不负责，且追究当事人的责任，给予行政及经济处罚。 、属于护理业务上的疑难问题，涉及多学科护理业务，本科室难以解决的，由护士长提交护理部，组织全院会诊。 新技术、新项目准入制度、新技术新项目指未开展的新的诊断、治疗技术。 包括（）使用新试剂的诊断项目；（）使用 二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；（）创伤性的诊断和治疗项目；（）生物基因诊断和治疗项目；（）使用高能射线设备的诊断和治疗项目；（）组织器官移植技术项目；（）其他可能对身体健康产生重大影响的新技术项目。 、新技术新项目分类第一类探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 第二类限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其技术难度大、技术要求高，省级卫生行政部门公布的技术项目。 第三类一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的诊疗项目。 、临床各专业开展新技术新项目，均须向医务科提出书面申请，填写制式的表格，于每年的月底以前申报翌年的新技术新项目。 同时上报开展该项技术的计划，医疗安全措施，并发症的防范措施，医务科经过组织评审和认可，通知相关的专业，可以开展工作。 、医务科在接到科室的申报后在一个月内组织相关部门和医院专家组对该项目所提供的材料进行审核论证。 审核内容包括项目负责人的资质，项目的先进性、实用性、社会效益和经济效益、安全性以及防范措施。 、新技术新项目的开展具有创新性，同时对于某些项目的风险具有不可预测性。 因此要严格掌握指征和落实相关制度，确保顺利进行。 （）落实项目负责制，开展新技术要由科主任或主任或副主任医师作为项目的负责人，全程负责和管理项目的开展，并实行问责制。 （）做之前要认真调查做好充分的准备，按照准入制度的要求申报，待批准后方可进行。 （）严格遵守技术操作规程，禁止违规操作。 （）尊重病人的知情同意权，制定相应的知情同意书，（）严格执行医疗风险预警制度，采取必要的措施，防患于未然。 （）在项目初期可以外请专家指导工作，原则掌握例以内请专家的费用院方负担。 以后由科室或病人负担，外请专家的资质要严格掌握，由科主任把关。 、新技术新项目属于创新性的工作，有一定的不可预知性，各专业在开展此项工作时，必须制定相应的预案和防范措施，认真尊重病人的知情同意权，对可能发生的并发症、副损伤有充分的思想准备，一旦发生积极妥善的处理。 杜绝由于工作的失误、不到位、责任心不强所引发的医疗纠纷。 减少技术因素引起的纠纷。 一旦发生纠纷处理如下（）科室应当按照我院医疗纠纷处理程序积极协调解决。 （）科室不能解决的纠纷及时上报医疗纠纷调解办公室，并提供书面材料，按照医疗纠纷和事故处理条例，按程序解决（）根据最终处理结果，区分纠纷、事故发生的原因为责任原因和技术原因的不同采取不同的处理。 由于责任原因引发的纠纷事故，按照医院的原文件处理。 由于技术原因引发的纠纷事故，按照原文件从轻一个档次。 如有经济损失的按照医院承担主要责任，科室承担次要责任的原则扣发科室经济损失的。 （）新技术新项目责任人或科主任对发生的纠纷、事故要认真总结教训，在处理完后以书面材料的形式上报医务科。 、新技术新项目具有高风险、高收益的特点，也是发展的要求，医院鼓励各专业开展新的工作，分为鼓励奖和项目奖。 （）鼓励奖凡是申报新技术新项目并得到批准的专业、科室在医院总体考核中视为开展工作可得相应的考评分。 每年的年终对正在进行的新技术新项目进行奖励，条件完成新项目病例份以上（至少份是独立完成），上交病例号；没有发生责任性的纠纷、事故。 一次性奖励项目负责人。 （）项目奖两年末对新技术新项目进行评估和总结，按照评估标准，对能够进入常规操作的项目进行奖励，奖励标准按照技术等级分别奖励项目负责人。 护理管理制度护理人力资源管理护士素质要求、政治思想（）坚持党的四项基本原则，拥护党的路线、方针、政策。 政治上积极要求进步。 （）爱祖国、爱护理事业、爱医院、尊重患者，具有同情心及奉献精神。 （）具有自尊、自爱、自强、自制的道德品质，爱岗敬业，为护理学科发展做贡献。 、业务技术（）努力学习护理基础知识、专科理论知识及新理论、新技术，不断提高业务水平。 （）随着护理学科的发展，工作范畴的扩展，护士应具有预防医学、社会学、营养学、心理学、伦理学等多学科的知识，更好地满足患者的要求。 （）具有勤奋好学、勇于探索的精神，工作中善于总结经验教训，积累知识。 、工作作风（）救死扶伤、实行人道主义，全心全意为人民健康服务，一切以病人为中心，为他们解决实际问题，满足他们生理、心理、社会的需求。 （）工作中要严肃认真、有高度的“慎独”意识。 处理问题沉着、冷静、机敏。 （）严格执行各项规章制度和各项技术操作规程，保证护理工作顺利进行。 在工作中一旦发生差错、不良事件，应及时报告，不得隐瞒。 、服务态度、言行举止（）对病人一视同仁，态度和蔼，服务热情周到，杜绝冷、硬、顶、推的现象。 （）对各级领导、参观人员、检查人员、来访者，要礼貌热情，主动接待。 （）作风正派、关心集体、有团结协作的团队精神（）在岗精神饱满，举止端庄大方，语言表达适当。 （）工作中严肃认真，始终做到“说话轻、走路轻、关门轻、操作轻”，以保持病室、病区安静。 （）行走大方，两人同行时不准手挽手或勾肩搭背，不打闹，不手插衣袋。 、护理人员上岗着装规范（）护理人员上岗必须着工作装。 工作装包括护士帽、白大衣、护士裤、护士鞋、肉色或白色袜子。 着装规范，做到服装清洁、平整，衣领、腰带、袖口、衣边平伏整齐，所有衣扣扣齐全，内衣外露部分不能与工作装颜色反差过大，高领不能托颌。 服装穿着适体、无油渍、无尘污，鞋帽保持洁净。 （）每年月日换冬装，月日换夏装。 若着浅色制服短裤或短裙，裤长、裙边不超过工作服，配护士鞋、肉色长筒丝袜或连裤袜，不许穿着掉丝、有洞或用线补过的袜子，袜边与裙边无肌肤外露。 （）燕帽戴正戴稳，帽前沿距前额发际，用白色或黑色发卡左右对称固定于帽后，发卡不得显露于帽子的正面。 男性护士佩戴圆顶护士帽，头发全部遮在帽子里，不露发际。 做到前不遮眉，后不露发。 帽缝放在后面，边缘平整。 （）护理人员上岗不染彩发，发长不可过肩。 长发过肩者必须用护理部统一发放的发网将头发网起，刘海不过眉，头发蓬乱不齐者用黑色发卡别起。 不留长指甲，不染指甲。 （）护理人员淡妆上岗，不允许浓妆艳抹。 不允许佩戴耳钉、耳环、手（足）链等饰物。 项链不外露于护士服。 （）佩戴胸卡上岗，保持胸卡整洁干净，佩戴于左胸前。 护士表戴于胸卡下方中间位置。 （）护理人员每次上岗前要对镜检查，时刻保持良好的精神状态、劳动纪律（）工作时间要遵守劳动纪律，不脱岗、不迟到、不早退、不无故请假。 （）上班时间不打私人电话、不吃零食、不玩手机，不看与业务无关的书籍、不玩电脑。 （）工作时间内不干私活，不扎堆聊天，不得带家属和孩子值班。 （）坚守岗位、尽职尽责，不准擅自离岗。 护理新技术、新业务准入管理制度、护理新技术、新业务是指首次开展的或是具有发展趋势、在院内尚未开展和使用的，具有科学性、先进性、实用性和安全性，对学科的发展具有促进作用的临床护理新手段。 、护理新技术、新业务项目必须符合国家有关法律法规，所使用的仪器设备和药品必须资证齐全。 、护理新技术、新业务项目的开展应严格遵守知情同意的原则，并不得违背伦理道德标准。 、申报新技术、新业务的护理人员应写出书面申请，经护士长签署意见后，报护理部审批。 、护理部将组织相关人员，对拟开展新技术、新业务项目的先进性、可行性、科学性、安全性、有效性、效益性等进行科学的初步审查和论证，并报医院审批。 、项目负责人主动接受医院和护理部的检查、评估和验收工作。 、护理部将指定人员负责监