高血压合并CKD患者该如何选择联合治疗方案 PPT课件

高血压合并CKD患者该如何选择联合治疗方案 祝胜郎 华中科技大学协和深圳医院 2020 4 13 1 高血压 肾脏损伤的关键因素之一 高血压既是慢性肾病的病因 也是其并发症 80 的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素 K DOQI AmericanJournalofKidneyDiseases 2004 43 5suppl1 S1 290 高血压合并CKD的患者该选择何种药物进行血压控制呢 2020 4 13 2 中国超过80 的CKD患者合并高血压 林静等 中华肾脏病杂志 2009 25 11 827 31 应用问卷调查和体检等方式对2006年11月至2007年3月复旦大学附属中山医院肾内科门诊的900例慢性肾脏病 CKD 患者进行横断面调查 其中维持性透析患者354例 血透228例 腹透126例 了解CKD患者高血压的发病和治疗情况 2020 4 13 3 2007年ESH ESC指南建议给与CKD患者RAS阻滞剂单药治疗 如患者尿蛋白 1g d 可予以两种RAS阻滞剂联合治疗 2007ESH ESC指南RAS阻滞剂单药或联合治疗 2020 4 13 4 2012KDIGO指南推荐RAS阻滞剂 2020 4 13 5 2013ESH肾脏疾病降压治疗策略 2020 4 13 6 2013版ESH指南为何不再推荐RAS阻滞剂的联用 我们该选择何种降压药联合治疗 2020 4 13 7 2013版ESH指南为何不再推荐RAS阻滞剂的联用 我们该选择何种降压药联合治疗 2020 4 13 8 RAAS阻滞剂长期治疗可出现 醛固酮逃逸 现象 StruthersAD Heart 2004 90 1229 1234 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素II 醛固酮 血钾 醛固酮 醛固酮逃逸 RAAS阻滞剂可导致血浆醛固酮急性下降 但之后醛固酮水平逐渐再次上升 恢复到基线水平 在部分患者中甚至高于基线 2020 4 13 9 10 RAAS阻滞剂治疗不能预防体重增加和增加尿钠的排泄 SchrierRW etal ClinJAmSocNephrol 2010Jun 5 6 1132 0 血压 mmHg 体重变化 kg 尿钠 mmol 24h 2020 4 13 11 临床上部分有拮抗醛固酮作用的降压药物可产生对肾功能不利的不良反应 对肾功能不利 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 2020 4 13 12 RAAS阻滞剂和保钾利尿剂是导致高钾血症的独立危险因素 研究对551例在住院期间出现高钾血症的患者进行调查 评估高钾血症发生的相关影响因素 IndermitteJ etal DrugSaf 2007 30 1 71 80 保钾利尿剂中包括醛固酮拮抗剂安体舒通 高钾血症的定义 血钾 5 0mmol L 2020 4 13 13 醛固酮拮抗剂治疗高血压合并CKD患者 可导致血钾升高和肾功能恶化 一项回顾性研究 评估醛固酮拮抗剂的长期安全性 研究入组了36例患者 中位随访了312天 PisoniR etal JHumHypertens 2011Jun16 doi 10 1038 jhh 2011 60 Epubaheadofprint 2020 4 13 14 ACEI与ARB联合进一步提高血钾水平 一项前瞻性 随机 开放标签研究 在165例CKD患者中分析依普利酮对蛋白尿和eGFR的作用 以及评估醛固酮水平与蛋白尿的相关性 其中部分患者基线时接受了ACEI ARB或ACEI ARB的联合治疗 BianchiS etal KidneyInt 2006Dec 70 12 2116 23 基线时的治疗 2020 4 13 15 ACEI与ARB联合对醛固酮无叠加效应 ACEI和ARB对RAAS的影响 FerrarioCM LifeSci 2010 86 9 10 289 99 2020 4 13 16 ACEI与ARB联合较单药增加老年高血压患者肾脏不良预后的风险 一项以人群为基础的纵向分析 入组了32312例老年高血压患者 随机接受ACEI ARB或两药联合治疗评估临床中血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 和血管紧张素受体拮抗剂 ARB 联合治疗的安全性 McAlisterFA etal CMAJ2011 DOI 10 1503 病人数 2020 4 13 17 在高血压合并CKD患者中 ACEI与ARB联合较单药对心血管无额外获益 甚至可能导致肾功能受损加剧 TobeSW etal Circulation2011 123 1098 107 ONTARGET和TRANSCEND的事后分析 2020 4 13 18 SchoolwerthAC etal Circulation 2001 104 1985 91 AHA声明 ACEI联合利尿剂是急性肾功能衰竭的诱因之一 2020 4 13 19 2013版ESH指南为何不再推荐RAS阻滞剂的联用 我们该选择何种降压药联合治疗 2020 4 13 2013ESH ESC指南推荐ACEI联合CCB 2013版ESC ESH高血压管理指南指出 来自ACCOMPLISH研究结果显示ACE抑制剂 钙拮抗剂联合用药比ACE抑制剂 利尿剂联合用药能更有效的预防血清肌酐翻倍和ESRD 同时 指南不建议两种RAS阻滞剂的联合应用 为何2013版ESC ESH高血压管理指南会推荐ACEI CCB的联合治疗方案呢 2020 4 13 20 DHP CCBs具有阻断醛固酮诱导的盐皮质激素受体活化的作用 一项报告显示 DHP CCBs具有不同程度的盐皮质激素受体拮抗作用 可以阻断醛固酮受体活化 DietzJD etal Hypertension 2008 51 742 48 2020 4 13 22 23 CCBs显著增加尿醛固酮排泄 研究入选了10例高血压患者 给予非洛地平10mgbid治疗8周 评估血压 24小时尿醛固酮 去甲肾上腺素 肾上腺素等的变化 Katzman etal Br J clin Pharmac 1986 21 633 640 2020 4 13 24 CCBs显著增加尿钠排泄量 新生Wistar大鼠皮下注射辣椒辣素 对照组大鼠注射对照液 哺乳期后挑选出雄性大鼠分成4周 检测鼠尾收缩压 体重 淋巴细胞胞浆游离钙 血浆降钙素基因相关肽 血管紧张素II 内皮素浓度和24h饮水量 尿量 尿钠 尿钾 韩运峰等 中华心血管病杂志 2005 33 3 255 61 2020 4 13 25 CCBs可改善实验大鼠醛固酮诱导的肾脏受损 评估了在单侧肾切除的大鼠中 非洛地平对由摄入高醛固酮钠造成的心脏和肾脏损害的保护作用 将大鼠分成3组 CNEP 单侧肾切除 饮用水中加1 NaCl n 9 ALDO 与CNEP组相同 同时持续静脉滴注0 75 g h醛固酮 n 12 ALDOF 与ALDO组相同 同时在饮用水中加入30mg kg 1 day 1 非洛地平 n 10 所有结果均与同龄未治疗大鼠进行比较 CTL组 n 10 MatsubaraBB etal BrazJMedBiolRes 2010 43 5 506 14 2020 4 13 26 CCBs可改善实验大鼠醛固酮诱导的心脏受损 评估了在单侧肾切除的大鼠中 非洛地平对由摄入高醛固酮钠造成的心脏和肾脏损害的保护作用 将大鼠分成3组 CNEP 单侧肾切除 饮用水中加1 NaCl n 9 ALDO 与CNEP组相同 同时持续静脉滴注0 75 g h醛固酮 n 12 ALDOF 与ALDO组相同 同时在饮用水中加入30mg kg 1 day 1 非洛地平 n 10 所有结果均与同龄未治疗大鼠进行比较 CTL组 n 10 MatsubaraBB etal BrazJMedBiolRes 2010 43 5 506 14 2020 4 13 27 CCBs与RAAS阻滞剂联合 作用互补 RAAS阻滞剂 ACEI抑制血管紧张素转换酶ARB阻断血管紧张素II 1型受体 血压 钙拮抗剂 阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道 中国高血压防治指南修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 AngII 扩张动脉和静脉 扩张动脉 细胞内Ca2 2020 4 13 28 虽然2013AHA建议书推崇起始利尿剂 2020 4 13 但ACCOMPLISH研究 ACEI CCBs较ACEI 利尿剂降低高血压患者心血管事件发生及死亡风险达20 JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 28 一项多中心 随机 双盲研究 纳入了11506例伴心血管高危因素的高血压患者主要终点 包括心血管死亡 非致死性心梗 非致死性卒中 因心绞痛住院 心脏骤停后复苏和冠脉血运重建的心血管复合终点 CCB疗效优于利尿剂 2020 4 13 29 30 ACEI CCBs较单药治疗减少高血压伴糖尿病肾病患者的尿蛋白 一项随机 开放 平行组研究 纳入了37例伴糖尿病肾病的高血压患者 随机分别给予维拉帕米180mg d 群哚普利2mg d或两药联合治疗 调整剂量以在8周内达到血压目标 140 90mmHg 评估三种治疗方案对高血压伴糖尿病肾病患者血压和蛋白尿的影响 BakrisGL etal KidneyInt 1998 54 4 1283 9 2020 4 13 31 OSCAR研究 在伴心血管疾病患者中 ARB CCBs组较高剂量ARB组显著降低主要终点事件风险 一项多中心 活性对照 双组 平行组对照比较研究 采用前瞻 随机 开放 盲终点 PROBE 的研究设计 对入组的1164例老年高危高血压患者分别给予高剂量ARB或ARB CCB治疗 主要终点 复合的致死和非致死性心血管事件 脑血管疾病 冠脉疾病 心衰 其他动脉粥样硬化疾病 糖尿病性微血管疾病 肾功能不全 和全因死亡 HisaoOgawa etal Late breakingclinicaltrialACC60thAnnualScientificsession April5 2011 inNewOrleans 2020 4 13 32 CCB联合ACEI治疗非糖尿病肾病高血压 前瞻 随机 开放 多中心研究 158例慢性肾脏病高血压患者 HerlitzH etal NephroDialTransplant2001 16 2158 65 2020 4 13 ACEI联合CCB有效控制血压 HerlitzH etal NephroDialTransplant2001 16 2158 65 2020 4 13 33 ACEI联合CCB更有效延缓肾病进展 3 2 4 7 4 8 6 4 2 0 非洛地平 雷米普利 雷米普利 非洛地平 ml min y GFR下降 N 45 N 41 N 50 与基线 0 相比p 0 001 y 1年 雷米普利 2 5 20mg 非洛地平 2 5 20mg 非洛地平 雷米普利组 两种药物剂量均为1 25 10mg 2020 4 13 34 以非洛地平为基础的联合降压治疗可降低伴肾功能损害的难治性高血压患者血压 研究纳入了14例伴肾功能受损的重度高血压患者 所有患者服用非洛地平前均接受3或4种降压药物 但血压仍控制不佳 加用非洛地平5 10mg8例肾功能中度受损患者的肾小球滤过率在非洛地平治疗6个月及12个月时均显著增加 其中有6人在随访的5 8年中对肾小球滤过率的情况进行复查 结果显示之前非洛地平治疗的改善情况得到了维持 HerlitzH KidneyIntSuppl 1992 36 S110 3 2020 4 13 35 36 非洛地平联合ACEI有效降低高血压伴早期肾功能损害患者的尿微量白蛋白 研究入选了106例伴早期肾功能受损的原发性高血压患者 停服2周降压药物 降脂药物及保肾药物后 分别给予波依定 5mg d 赖诺普利10mg d联合或赖诺普利10mg d单药治疗 观察波依定 联合赖诺普利对肾功能的影响 任军 中西医结合心脑血管杂志 2010 8 12 1413 1414 2020 4 13 37 CCBs 非洛地平 联合ACEI较ACEI剂量加倍 降压效果更好 入选的217例高血压患者随机接受依那普利5mg和非洛地平缓释片5mg联合治疗或依那普利10mg单药治疗6周联合治疗组SBP DBP与基线相比 降低14 2 10 6mmHg 显著优于依那普利单药治疗组的9 6 7 4mmHg ElliottWJ etal AmJHypertens1999 12 691 6 2020 4 13 38 FACTS研究 CCBs 非洛地平 联合ACEI降压达标率高达80 一项多中心 随机 开放临床试验 评价以非洛地平缓释片为基础的联合美托洛尔 赖诺普利或氢氯噻嗪的联合用药方案与非洛地平缓释片单药比较其对中国轻 中度原发性高血压患者治疗12周后血压达标率及安全性 耐受性情况 ChenYY etal JournalofPekingUniversity 2007 39 6 619 23 2020 4 13 39 CCBs导致高钾血症的风险显著低于ACEI 研究入组了1094例非糖尿病的高血压合并CKD患者 受试者随机接受ACEI 阻滞剂 或二氢吡啶钙拮抗剂治疗 随访3 6 4年 评估血钾水平高于5