危重症复习.doc

院外急救：是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中救护的统称，即在病人发病或受伤开始到医院就医之前这一阶段的救护。院外急救的原则1） 先排险后施救2） 先重伤后轻伤3） 先施救后运送4） 紧急与呼救并重5） 转送与监护急救相结合6） 紧密衔接|、前后一致我国院外急救的组织形式1） 广州模式2） 重庆模式3） 上海模式4） 北京模式5） 深圳模式6） 香港模式每辆急救车与医师护士配编比例为1：5。城区急救半径应小于等于5km. 反应时间是急救中心站调度室接到呼救电话至急救车到现场所需时间。市区要求15分钟内，条件好的区域要在10分钟内，郊区要求30分钟内。运转良好的急救网络及相应的指标有：城区急救半径小于等于5km 平均急救反应时间小于等于15分钟监护型救护车大于等于3辆。危重病人医疗处理率达标100%; 救治显效，有效稳定率大于等于90%。现场评估与急救：快速评估病情包括对意识，气道，呼吸，循环。现场救护摆好体位 1） 无意识无呼吸无心跳者，应将其置于复苏体位即仰卧位2） 神志不清有呼吸和循环者，应将其置于恢复体位即侧卧位3） 意识呼吸与心跳存在者不要随变移动病人，以免造成再次损伤伤员分类轻度标记为绿色 中毒为黄色 重度为红色 死亡为黑色现场救护要点：1） 维持呼吸系统功能2） 维持循环功能3） 维持中枢神经系统功能4） 对症救护措施eg 止血 止痛 止吐 止喘5） 灾害意外的现场救护6） 对于猝死 创伤 烧伤及骨折的病人 脱上衣要先脱健侧再脱患侧7） 对疑有脊椎损伤者应立即予以制动，以免造成瘫痪。急诊科的主要任务为1接受紧急就诊的各种病人2接受院外救护转送的伤病员3负责对急诊和院外转送到急诊科的危重病人的抢救工作4承担灾难，事故的抢救工作 5 开展急救护理的科研和培训。急救绿色通道： 优先抢救，优先检查和优先住院的原则。进入急救绿色通道病人范围： 原则上所有生命体征不稳定和预见可能危及生命的各类急危重病人。护理程序：评估，诊断，计划，实施，评价评估分为 快速评估和动态评估监护内容及分级一级监测：连续监测心电图，直接动脉血压或间接动脉血压每小时测呼吸频率测每小时尿量及比重每4到6小时总结一次出入量平衡情况。每12小时查血糖，血浆电解质及血细胞比容每4到6小时测一次体温二级监测连续监测心电图，每1到2小时测一次血压每小时测呼吸频率每2小时测尿量及尿比重每8小时测体温每日查血和尿常规，血浆电解质，血糖，BUN三级监测连续监测心电图，每1到2小时测血压一次每1到2小时测呼吸频率监测尿量每小时查尿量及尿比重，每24小时总结出入量平衡每8小时测体温每天查血，尿常规，电解质及血糖，必要时查肝，肾功能及胸部x线血流动力学监测可分为有创伤和无创伤两大类血流动力学监测适应症：各科危重病人，如创伤、休克、呼吸衰竭和心血管疾病，以及心胸，脑外科及较大而复杂的手术。心率监测的临床意义1） 判断心输出量co每搏输出量sv HR2） 求算休克指数 休克指数 HRSBP 血容量正常时两者之比等于0.5 3） 估计心肌耗氧量影响动脉血压的因素包括：心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度等5各方面。血压监测的临床意义收缩压在于克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血 舒张压(DBP)在于维持冠状动脉灌注压平均动脉压MAP=DBP+1|3脉压 （2DBP+SBP）1|3呼吸功能（RR）的监测呼吸频率是最基本的最简单的正常成年人呼吸频率每分钟为10-18次|分小儿呼吸频率为25次|分 新生儿为40次|分常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸紧促式呼吸深浅不规则呼吸叹息式呼吸蝉鸣式呼吸鼾音呼吸点头呼吸潮式呼吸Vc15mlkg为撤掉呼吸机的指标之一时间肺活量：用力呼气量或用力肺活量，为深吸气后用最快的速度，最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。生理无效腔即解剖无效腔和肺泡无效腔的总合，解剖无效腔系指口鼻气管和细支气管这一段呼吸道。脑功能监测正常人颅内压1015mmhg 轻度升高1520mmhg 中度升高2040mmhg 重度升高40mmhg肾功能监测当每小时尿量少于30ml时，多为肾血流量灌注不足，间接提示全身血容量不足。当24小时尿量少于4ooml时为少尿表示有一定的肾功能损害当24小时尿量少于100ml时为尿闭，是肾衰的基础诊断依据。动脉血气和酸碱监测动脉血中的ph为7.357.45，平均为7.40PH7.35为失代偿性酸中毒或酸血症PH7.45为失代偿性碱中毒或碱血症衡量有无缺氧及缺氧的程度： 1） Pao2为90100mmhg或年龄预计值以上为正常，低于此症为低氧血症低氧血症的分级标准：1）9060mmhg为轻度缺氧2） 6040mmhg为中度缺氧3） 4020mmhg为重度缺氧 理论上低氧血症以36mmhg的Pao2为生存极限4） Pao220mmhg大脑皮层不能从血中摄取氧，生命将停止动脉血氧饱和度（Sao2） 正常值为96100Sao2与Hb的多少无关而与pao2高低、Hb与氧的亲和力有关。一定范围内，Pao2越高，Sao2越高。 实际Hco3-(AB)实际测的动脉血中的Hco3-正常值为253mmolL AB下降为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒代偿 AB增高为代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿标准Hc-o3（SB）取全血在标准状态下（Pao2为40mmhg,温度为37，血红蛋白100饱和）测得血中的Hc-o3的含量为标准Hco3- 正常值为253mmolL正常情况下ABSB. ABSB呼吸因素 ABSB为正值为高碳酸血症 为Co2潴留 若ABSB为负值为低碳酸血症，为Co2 呼出过多碱剩余(BE)PH7.4 时 正常值为3mmolL 平均为0BE的正值越大表示代谢性碱中毒；BE的负值越大，表示代谢性酸中毒；代偿的时间两种形式 肾代偿肺 肺代偿肾肺快肾慢是其特点 肺代偿起始于 代谢分量发生变化后3060分钟肾脏的代偿则开始于呼吸分量发生变化后的1248h 57天达到高峰。心脏骤停与心肺脑复苏心脏骤停的原因分为两大类 1）心源性 2)非心源性心脏骤停的类型心室颤动 心脏停搏 心电机械分离 以室颤最常见心脏骤停的临床表现（简答）1意识突然丧失或伴有短阵抽搐2脉搏扪不到，血压测不出3心音消失4呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心脏骤停后30s内5瞳孔散大6面色苍白兼有青紫心脑肺复苏它包括基础生命支持（BLS)，进一步生命支持(ACLS),延续生命支持(PLS)。基础生命支持又称初期复苏处理和现场紧急。 其主要目标是向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间（临床死亡指心跳、呼吸停止、机体完全缺血，当尚存在心肺复苏及脑复苏机会的一段时间，通常为4分钟）循环支持 心前区捶击方法：右手握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人胸壁，以距离胸壁2025cmz高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段。捶击一两次，每次12秒，力量中等。胸外心脏按压硬板床上 位置为胸骨中下13交界处 对中等体重的成人下压深度为3.55cm心脏按压时必须同时配合人工呼吸 在建立气道前，按压通气均要求为15：2。 对于8岁以下婴儿或儿童以及在气管插管后，胸外按压与通气均按5:1的比率进行。胸外按压的有效指标为按压时可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压60mmhg; 有知觉反射、呻呤或出现自主呼吸。进一步生命支持(ACLS)建立有效的静脉通路，改善并保护心肺功能及治疗原发疾病。包括建立静脉输液通道、药物治疗、电除颤、气管插管、机械呼吸等一系列维持和监测心肺功能的措施。药物治疗 经常使用的是肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠等(简答)用药目的：提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心肌收缩力；提高周围血管阻力，增加心肌血流灌注量和脑血流量；纠正酸血症和电解质失衡，使其他血管活性药物更能发挥效应；降低除颤阈值，为除颤创造条件，同时防止室颤的发生。 给药途径：周围静脉首选肘前静脉和颈外静脉。肾上腺素为最常用最有效的药 标准剂量为1.0mg，35分钟给药一次脑复苏是重点和关键 cpcr成功的标志维持血压呼吸管理降温是众多措施中有效肯定方法之一。体温每升高一度脑代谢率约增加8 轻度低温34对于减轻脑缺血损伤有很好的疗效。降温越早越好。脑水肿的病人要求在30分钟内将体温降至