院感考核标准(2010).doc

2010年医院感染管理质量考核标准考核项目考 核 标 准 及 要 求分值考 核 方 法评 分 标 准工作记录（10分）科室医院感染管理小组会议记录、每季度一次，会议内容与本科院感管理工作实际关联性强，有分析原因和整改措施、并有专人负责3查看记录会议内容与本科院感管理工作实际关联性不强，酌情扣分医院感染相关制度齐全，科室每月组织一次院感知识学习，有记录，紫外线消毒每日登记。3查看记录无记录扣2分科室“院内感染病例登记本”内容完整、字迹清晰，专人负责2查看院感病例登记本不符合要求扣1分按时参加医院组织的院感培训，2科室参加率60%，不定期提问相关院感知识不符合要求扣1分，回答不全酌情扣分无菌操作 （10分）严格执行无菌操作规程2实地查看 未按要求执行，1次扣2分进治疗室、换药室着装整齐，戴口罩、帽子，无操作不得在治疗室逗留。2实地查看未按要求执行，1次扣2分操作前后洗手或手消毒2实地查看未按要求执行不得分进行侵袭性操作前戴帽子、口罩、乳胶手套2实地查看未按要求执行不得分一次性医疗用品严禁重复使用2实地查看重复使用扣3分手卫生（5分手卫生设施符合要求，洗手池清洁、有消毒洗手液、张贴洗手示意图2实地查看每缺一项扣1分医务人员了解手卫生的基本要求（有六步洗手法示意图），正确进行洗手和手消毒3抽一名工作人员洗手洗手方法不符合要求扣2分消毒隔离 （35分）需科室浸泡消毒的物品,消毒前必须清洗符合要求2实地查看不符合要求扣2分凡进入人体组织或无菌器官的物品必须达到灭菌合格3查看灭菌物品的灭菌时间、有效期发现1个灭菌包过期扣1分，2个以上不得分凡接触皮肤、粘膜的物品必须达到消毒合格2查看消毒物品的消毒时间、有效期发现1个消毒包过期扣1分，2个以上不得分各种无菌手术器械包、穿刺包内外放指示卡2开包查看不符合要求不得分无菌物品与非无菌物品严格分开，定点放置，专人负责2实地查看未定点放置不得分医护人员进行每项操作前后洗手或手消毒2实地查看不符合要求不得分止血带、扫床巾、消毒毛巾必须一人一用一消毒3实地查看不符合要求扣2分启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时并注明开启日期2查看开启日期未注明开启日期扣2分抗生素现用现配，打开的无菌液体注明开启时间，不超过4小时，抽出的药液不超过2小时，针眼封闭3查看开启日期未注明开启日期扣2分无菌存储的灭菌物品，一经打开使用时间不得超过24小时并注明开启日期、碘酒、酒精瓶每周消毒2次2查看开启日期和消毒日期未注明开启日期扣2分连续使用的湿化瓶、呼吸机螺纹管等须每日更换并消毒2查看消毒、更换日期未每日更换不得分使用中消毒液浓度每日监测，监测方法正确并记录；应备有检测试纸、重点部门每月进行环境卫生学监测3查消毒液浓度、检测试纸及监测方法消毒液浓度不达标扣1分，无试纸扣1分， 监测方法错误扣1分感染与非感染病人分开安置，诊疗护理活动采取相应隔离措施，接触传染病人操作时，手套须一人一用一换3查看病人隔离措施、更换手套情况未分开安置或未更换发现1次扣2分体温计一人一用一消毒，用后浸泡消毒、清水冲洗、晾干备用，消毒液每日更换2实地查看不符合要求扣2分治疗室、换药室每日空气消毒一次并有记录，每月空气培养一次有原始检验单，培养结果不得超标2查看消毒记录和培养单记录不完整扣1分，培养结果超标扣1分院感病例（10分）发现院内感染病例24小时内上报院感办公室5查院感病例报告卡和病历超过24小时酌情扣23分院内感染病例不得漏报5查归档病例发现漏报病历每一例扣2分、2例以上不得分垃圾分类处理（15分）垃圾分类符合要求，医用垃圾与生活垃圾不得混放3查看垃圾分类情况垃圾未分类扣3分， 医用垃圾用黄色塑料袋，生活垃圾用黑色塑料袋 2查看垃圾袋使用情况垃圾袋使用错扣2分损伤性医疗废物未经特殊包装不得混入其他医疗废物2实地查看直接放入扣2分医疗废物存放处标识清晰2实地查看标识标识不清晰或无标识扣2分“医用垃圾登记本”交接记录完整、准确2实地查看医用垃圾交接本未按要求记录酌情扣1-3分垃圾袋封口严密，标签填写规范，符合要求2实地查看垃圾袋封口、标签封口不严密扣1分；标签填写不规范扣1分拖布分室使用，有标记，悬挂晾干（治疗室、办公室绿色；病房、走廊黄色；卫生间红色）2实地查看未分室使用扣1分；无标记扣1分职业暴露防护 （15分）医务人员了解职业暴露的相关制度和职业暴露后的处理、上报流程3抽查科室人员对职业防护知晓情况处理、上报流程错误扣3分科室张贴职业暴露处理流程图于显要位置2实地查看不符合要求扣2分严格执行“标准预防原则” 进行侵袭性操作或有血液、体液溅出时，应使用防护用品4实地查看不符合要求扣3分使用后针头严禁回套3查看锐器盒未按要求执行扣2分科室备有充足的个人防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜及快速手消毒剂等）3查看科室防护用品配备每缺一项扣0.5分抗菌药物使用（15分）严格执行抗菌药物临床使用指导原则2查病历不符合要求酌情扣分提高细菌培养送检率，送检率应达到科室当月使用抗菌药物病人的30%2查检验科记录30%扣2分更换抗菌药物需在病程录中记录更换理由3查病历未记录更换理由扣3分使用三线抗菌药物必须做细菌培养