住院病历评分标准.xls

第 1 页 医医院院住住院院病病历历评评分分标标准准 姓姓名名 科科室室 住住院院号号 得得分分 科质控得分 科等级 院质控得分 等级 项 目 分 值 基本要求缺陷内容扣分标准 科室 评分 质控科 评分 一 病 历 首 页 10准确填写首页各项 不能空项 传染病漏报乙乙级级 一项未填写 自然缺项除外 0 5 3项未填写乙乙级级 门 急 诊诊断未填写1 门 急 诊诊断填写有缺陷0 5 入院诊断未填写1 入院诊断填写有缺陷0 5 出院诊断未填写乙乙级级 出院诊断填写有缺陷0 5 其他诊断未填写 个 1 手术操作名称栏未填写1 手术操作名称栏填写有缺陷 项 0 5 有病理诊断报告 病理诊断未填写1 病理诊断填写有缺陷 项 0 5 药物过敏栏空白或填写有误2 缺科主任签名5 缺三级医师签名2 级 缺质控医师签名1 二 入 院 记 录 20 1 要求入院24小时内完成由住院 医师完成的入院记录 2 一般项目填写齐全 3 主诉体现症状 部位 时 间 能导出第一诊断 4 现病史必须与主诉相关 相符 能反映本次疾病起因 演变 诊 疗过程要求重点突出 层次分明 慨念明确 运用术语准确 有鉴别 资料 5 既往史 个人史 婚育史 家 族史齐全 6 体格检查项目齐全 要求全面 系统地进行记录 7 有专科或重点检查 缺入院记录 实习医师代写视为缺入院记录 丙丙级级 未在患者入院24小时内完成5 未按规定书写再次或多次入院1 一般项目填写不全 10项 0 5 项 缺主诉5 主诉描述有缺陷3 主诉与现病史描述不符合3 现病史发病诱因描述不清1 现病史主要症状特点描述不明确 如疼痛五要素 3 现病史主要疾病发展变化过程描述不清2 现病史叙述层次不清 混乱 颠倒1 发病后诊治情况记叙不清楚1 缺与本次入院有关的重要阴性症状 鉴别诊断资料 2 缺既往史2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1 缺个人史2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1 缺月经婚育史2 缺家族史2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1 缺体格检查丙丙级级 体格检查一般项目遗漏 10项 0 5 项 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征2 体格检查顺序颠倒1 体格检查遗漏系统或主要的阳性体征乙乙级级 体格检查记录描述不规范1 缺必要的专科或重点检查记录乙乙级级 专科情况记录有缺陷0 5 项 必要的辅助检查空缺2 辅助检查抄写有缺陷0 5 处 缺初步诊断乙乙级级 第 2 页 初步诊断有缺陷1 诊断不确切 依据不充分2 缺最后诊断乙乙级级 诊断主次颠倒2 主要疾病诊断遗漏乙乙级级 其他诊断遗漏一个1 1 缺住院医师签名3 缺主治以上医师签名3 三 病 程 记 录 40 1 首次病程记录因当在患者入院 后8小时完成 内容包括病例特点 初步诊断 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划 2 日常病程记录要求 对病危患者 每天至少记录一次 对病重患者一 天一次 对病危稳定的患者 至少 3天记录一次 病程记录要求内容 要求及时反眏病程变化 分析判断 处理措施 效果观察 要记录诊 疗过程中需要向患者及家属交代的 病情及他们的意愿 要有出院前一 天病程记录 内容包括患者病程变 化情况及上级医师是否同意出院的 意见 3 上级首次查房记录应当在患者 入院48小时内完成 内容包括补充 的病史和体征 诊断及依据 鉴别 诊断分析 诊疗计划等 4 上级医师日常查房记录 病危 患者每天一次 病重患者至少3天 一次 病情稳定患者至少5天一次 对诊断不清 治疗不顺利的疑难 危重病人必须有科主任或副主任医 师以上人员的查房记录 5 手术科室相关记录 术前要有手术 者 麻醉师查看病人的记录 术前 一天有病程记录 术前小结 中等 以上的手术要有术前讨论 手术记 录应当有手术者书写 特殊情况下 由第一助手书写时 应由手术者签 名 应于术后24小时内完成 术后 须连续记录3天病程记录 此3天内 要有手术者或主治医师的查房记录 缺首次病程记录乙乙级级 缺首次病程记录中缺病历特点 拟似讨论 诊疗计划3 项 未在8小时内完成首次病程记录乙乙级级 首次病程记录某一部分有缺陷1 部分 病例分型错误乙级 未按规定时间书写日常病程记录1 次 病程记录中重要的病情变化未记录2 次 病程记录中重要的治疗措施未记录2 次 病程记录中对病程变化缺分析及相应处理意见2 次 病程记录中未反应更改重要医嘱的理由2 次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2 次 缺输血记录乙乙级级 输血记录按三步法记录 输血前 中 后 2 次 有抢救医嘱缺抢救记录乙乙级级 病程记录中未反应特殊检查 治疗 的情况2 次 未在6小时内补记抢救记录2 次 抢救记录内容缺病情变化 抢救措施 参加人员姓名 职称1 部分 缺交 接 班记录3 次 交 接 班记录内容有缺陷1 处 未在规定时间内完成交 接 班记录2 次 缺转出 入 记录乙乙级级 转出 入 记录有缺陷1 处 未在规定时内完成转 入 记录2 次 缺阶段性小结3 次 阶段性小结有缺陷2 缺会诊记录2 次 会诊记录有缺陷1 处 缺有创诊疗操作记录乙乙级级 有创诊疗操作记录有缺陷2 2 缺出院前一天记录2 缺死亡讨论记录乙乙级级 死亡讨论记录有缺陷2 项 缺上级医师查房5 上级医师首次查房未在48小时内完成3 上级医师首次查房记录有缺陷1 实习医师书写的病程记录无上级医师审核签字2 次 危重病人缺科主任或副主任医师以上查房记录乙乙级级 疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录3 次 植入材料缺条形码黏贴乙乙级级 影响诊断与治疗的阳性结果 无相应的处理和记录乙乙级级 缺出院前上级医师同意出院记录2 择期手术缺术前小结乙乙级级 病程较重或难度较大手术缺术前讨论乙乙级级 术前缺第一手术者查看病人的记录2 缺术前麻醉师查看病人的记录2 缺麻醉记录单乙乙级级 二 入 院 记 录 20 1 要求入院24小时内完成由住院 医师完成的入院记录 2 一般项目填写齐全 3 主诉体现症状 部位 时 间 能导出第一诊断 4 现病史必须与主诉相关 相符 能反映本次疾病起因 演变 诊 疗过程要求重点突出 层次分明 慨念明确 运用术语准确 有鉴别 资料 5 既往史 个人史 婚育史 家 族史齐全 6 体格检查项目齐全 要求全面 系统地进行记录 7 有专科或重点检查 第 3 页 麻醉记录有缺项1 项 缺麻醉医师术后访视病人记录2 缺手术安全核查记录乙乙级级 缺手术记录丙丙级级 手术记录内容有缺项2 处 手术记录由第一助手书写而无手术者签字乙乙级级 手术记录未在24小时内完成5 缺术后当天记录3 术后记录有缺陷1 缺术后连续3天记录乙乙级级 术后三天内无手术者或上级医师查看病人记录2 四 出 院 记 录 10 内容包括 主诉 入院时情况 入 院诊断 诊疗经过 出院情况 出 院诊断 出院医嘱 缺出院记录 死亡记录 乙乙级级 未在出院后24小时内完成记录书写5 出院 死亡 记录缺某一部分内容2 部分 出院 死亡 记录某一部分内容不全1 部分 出院 死亡 记录缺上级医师签名2 五 辅 助 检 查 5 住院48小时以上有血尿常规化验结 果 输血前要求查乙型肝炎抗体五 项 转氨酶 梅毒抗体 丙肝抗体 HIV 缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙乙级级 住院超过48小时缺血 尿常规化验单2 张 有医嘱但缺辅助检查报告单1 项 缺病理报告单 出院时病例报告单未回除外 2 已输血病历中缺输血前相关检查结果1 项 报关单 检查单黏贴不规范 不整齐或缺标记1 处 六 基 本 要 求 及 医 嘱 5 11 字迹清楚 无错别字 自造字 不允许有任何涂改 2 打印病 历不能有重复拷贝 符合有关规定 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 缺整页病历记录造成病历不完整丙丙级级 有明显涂改乙级 涂改不规范1 处 字迹潦草不能辩认2 修改处缺修改日期或修改人签字1 处 签名潦草不能辩认1 处 病历眉目栏填写不完整0 5 项 用非蓝黑墨水或碳素墨水书写1 缺医嘱时间或医师签名2 处 七 知 情 同 意 书 10 1 手术同意书内容术前诊断手术 名称 术中或术后可能出现的并发 症 手术风险 患者姓名 医师签 名等 2 特殊检查 特殊治疗同意书内 容包括特殊检查 特殊治疗项目名 称 目的 可能出现的并发症及风 险 患者签名及医师签名等 缺有创诊疗操作知情同意书或缺患者 近亲属 签名乙乙级级 缺手术知情同意书或缺患者 近亲属 签名乙乙级级 缺麻醉知情同意书或有效签名乙乙级级 缺输血知情同意书或有效签名乙乙级级 各类知情同意书有缺项2 项 缺两级医师签名2 级 缺医保相关资料乙乙级级 使用自费项目 药品 材料 检查 治疗等 缺患者 近 亲属 签名同意书 1 项 危重患者未下发病危或病重通知书乙乙级级 放弃抢救治疗缺知情告知书或缺患者 近亲属 意见及签名乙乙级级 缺尸体解剖知情同意书或授权者有效签名5 说明 1 适用范围 适用病历文书的环节质量评价及终末质量评价 2 各项扣分以扣完该项标准分为止 不实行倒扣 3 总分为100分 根据所得分划分病历等级 1 90分为甲级病案 2 75 89 9分为乙级病案 3 75分为丙级病案 4 单项缺陷如有两项为乙级 则定位丙级病历 科质控员签名 科主任签名 院质控医师签名 三 病 程 记 录 40 1 首次病程记录因当在患者入院 后8小时完成 内容包括病例特点 初步诊断 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划 2 日常病程记录要求 对病危患者 每天至少记录一次 对病重患者一 天一次 对病危稳定的患者 至少 3天记录一次 病程记录要求内容 要求及时反眏病程变化 分析判断 处理措施 效果观察 要记录诊 疗过程中需要向患者及家属交代的 病情及他们的意愿 要有出院前一 天病程记录 内容包括患者病程变 化情况及上级医师是否同意出院的 意见 3 上级首次查房记录应当在患者 入院48小时内完成 内容包括补充 的病史和体征 诊断及依据 鉴别 诊断分析 诊疗计划等 4 上级医师日常查房记录 病危 患者每