预防接种知情同意书.doc

预防接种知情同意书儿童家长或监护人：您好！ 儿童编号： 欢迎您带孩子前来进行预防接种。预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。中华人民共和国传染病防治法明确规定：国家对儿童实行预防接种证制度。为了孩子的健康，做好预防接种工作是我们和每位家长应尽的职责和义务。由于疫苗是一种异种物质，极个别人在获得免疫保护的同时，会发生一些不良反应。为了确保预防接种质量，减少不良反应的发生，现将有关免疫接种程序、接种禁忌症和接种注意事项告知你们，请于每次接种时将儿童近期的身体状况告知医生，以便确定是否接种疫苗。有下列禁忌症的不能接种或暂缓接种疫苗：1、急性疾病，有发热或全身不适等症状明显的，应暂缓接种，待痊愈后补种。2、过敏性体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板性紫癜、食物过敏史者不予接种。3、免疫缺陷者、恶性肿瘤患者、使用免疫抑制剂者不宜接种活疫苗。4、既往接种后有严重不良反应者不能再接种此种疫苗。5凡患有神经系统疾患，如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗。6、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应根据不同疫苗要求执行。预防接种注意事项：1、接种时必须携带预防接种证。请妥善保管好接种证，今后在孩子入托、入学、入伍、出国或到其它地方接种时均要查验接种证。2、接种前家长要向医生讲明孩子近期健康状况和用药情况，以便医生决定是否给予接种。3、因糖丸疫苗怕热，必须在接种室内服完，不能带回家。4、你的孩子在接种后应留在接种现场观察15-30分钟，无反应后方可离开。个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力、不适、纳差等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等，一般不需要任何处理即可恢复。如果发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时到医院就诊。5、接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染。6、二类疫苗需知情、自愿、自费接种。请儿童家长认真阅读以上内容,对告知内容理解并同意接种后，请你在相应接种疫苗后签名:受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 联系电话： 疫苗名称接 种 对 象接 种 部 位接种剂量家 长 签 名第一针第二针第三针第四针乙肝疫苗0、1、6月龄上臂三角肌0.5ml卡介苗出生时上臂三角肌中部略下处0.1ml脊髓灰质炎疫苗2、3、4月龄，4周岁凉开水口服粒百白破疫苗3、4、5月龄，1824月龄上臂外侧三角肌0.5ml白破疫苗6周岁上臂三角肌0.5ml麻风疫苗（麻疹疫苗）8月龄上臂外侧三角肌下缘0.5ml麻腮风（麻腮）疫苗1824月龄上臂外侧三角肌下缘0.5ml乙脑减毒活疫苗8月龄,2周岁上臂外侧三角肌下缘0.5mlA群流脑疫苗618月龄上臂外侧三角肌附着处0.5mlA+C流脑疫苗3周岁,6周岁上臂外侧三角肌附着处0.5ml甲肝减毒活疫苗18月龄上臂外侧三角肌附着处0.5ml疫苗种类作用禁忌症反应卡介苗预防结核病患免疫缺陷病、结核病、急性传染病、肾炎、心脏病湿疹或其它皮肤病者禁用接种一个月后，接种处出现小脓泡，可有脓液流出，脓泡逐渐干燥结痂，属正常反应，出脓后不要挤，注意保持干燥清洁。乙肝疫苗预防乙肝患有肝炎、发热、急性或慢性严重疾病、严重皮肤湿疹、早产儿低体重、严重脏器畸形及有过敏史禁用反应轻微，少数人注射部位有红晕和硬结，一般无全身反应，极少数有出现荨麻疹者。脊髓灰炎疫苗预防脊髓灰质炎有免疫缺陷症或接受免疫制剂治疗期间禁服；发热、患急性传染病；对牛乳过敏者禁服少数婴幼儿服用脊灰疫苗后发生一过性腹泻。百白破疫苗预防百日咳、白喉、破伤风有癫痫、神经系统疾病及抽风史者禁用；急性传染病包括恢复期及发热者暂缓接种；过敏史禁用；局部可出现红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、头疼等；一般不需处理可自行消退，偶是过敏性皮疹、血管性水肿；无菌性脓肿；若全身反应较重及时到医院诊治；流脑疫苗（A/A+C）预防流行性脑脊髓膜炎有神经系统疾患和精神病；患脑部疾患、肾病、心脏病、活动性结核；急性传染病及发热者禁用；一般反应轻微，少数人有短暂低热，多发生在接种后6-8小时，局部红晕及压痛感。麻风疫苗预防麻疹、风疹患严重疾病、急性或慢性感染、发热者；对鸡蛋过敏者；妊娠期妇女；一般无局部反应，在6-10天内个别人可能出现一过性发热及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解。乙脑疫苗预防流行性乙型脑炎发热；患急性传染病、中耳炎、活动性结核、心脏病等；有过敏史者；先天性免疫缺陷者；妊娠期妇女；偶有一过性发热，一般不超过2天，可自行缓解，偶有散在皮疹，一般补需特殊处理。麻腮疫苗麻疹、流行性腮腺炎患严重疾病、急性或慢性感染、发热者；对鸡蛋过敏者；妊娠期妇女；一般无局部反应，在6-10天内个别人可能出现一过性发热及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解。甲肝疫苗预防甲型病毒性肝炎患有肝炎或其它严重疾病者；发热性疾病应推迟接种；有过敏史禁用少数人可出现局部疼痛、红肿、硬结，一般可自行缓解；全身副反应有头疼、发热、恶心等，可自行缓解。HIB（流感嗜血杆菌疫苗）预防HIB感染性疾病（临床表现为脑膜炎、败血症、蜂窝组织炎、肺炎）患严重疾病及过敏史者；发热或急性疾病；免疫缺陷等患者禁用；局部反应有疼痛、发热或炎症，一过性皮疹；极少数出现下肢水肿，常伴出现发绀或一过性紫癜，一般会很快消退。水痘疫苗预防水痘和带状疱疹有严重疾病；发热者推迟接种；有过敏史及孕妇禁用；免疫缺陷者禁用；一般无副反应、轻中度发热、一过性皮疹、一般不超过3天。轮状病毒疫苗预防A群轮状病毒腹泻患急性或慢性严重疾病者；每天腹泻3次的腹泻患者和发热者暂缓接种。个别人可有轻微发热、呕吐、腹泻，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗流感疫苗预防流行性感冒（对普通感冒无明显效果）对鸡蛋过