职业健康体检协议

协议书登记编号： 职业健康检查服务协议书委托方(甲方)： 受托方(乙方)： 宁波市北仑区大碶凯尔医院 签 订 地 点： 浙江 省宁波 市 北仑 县/区大碶 镇（街道） 签 订 日 期： 年 月 日有 效 期 限： 年 月 日至 年 月 日 宁波市北仑区大碶凯尔医院 协议书登记编号：职业健康检查服务协议书委托方(甲方)： 受托方(乙方)： 宁波市北仑区大碶凯尔医院 一、双方就 （单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本协议书。本协议自签订之日起，有效期 年。二、协议签字生效后，甲方必须在每次委托职业健康检查的 10 天内以书面及电子版本两种方式，按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。资料内容包括：职业健康检查劳动者信息表、用人单位基本信息表及工作场所职业病危害因素监测资料等。职业健康检查劳动者信息表、用人单位基本信息表应如实填写，不能缺项。三、根据中华人民共和国职业病防治法、用人单位职业健康监护监督管理办法、职业健康监护技术规范（GBZ188）、以及第5号职业健康检查管理办法2015年5月1日实行等法律法规和标准规范的要求，乙方对甲方提供的接触职业病危害因素的劳动者进行上岗、在岗、离岗、应急的职业健康检查。具体检查项目详见附件职业健康检查项目和费用。乙方根据劳动者所接触职业病危害因素种类、职业健康检查类别，确定其体检项目、体检日期，并向甲方提供职业健康检查表，告知注意事项；用人单位和劳动者应如实填写职业健康检查表中姓名、单位、手机、单位电话、岗位、工号、编号、填表日期、类别：上岗前、在岗期间、离岗时、选一个打（）、首页填写姓名、性别、身份证号码、婚姻状况、总工龄、接害工龄、毒害种类和名称、贴身份证或有效证件复印件、受检人签名、日期、用人单位签章、日期；第二页填写职业史（由受检人本人填写）；既往病史、急慢性职业病史、月经史、生育史、烟酒史、其它；第二页填写症状（*有上述症状用“”表示，无症状用“”表示）。等内容，并签章确认。乙方负责对职业健康检查表填写内容进行审核，相关内容填写完整，经用人单位和劳动者签章确认者，方可安排其职业健康检查。甲方应当确保参加职业健康检查的劳动者身份的真实性。四、每承接一次职业健康检查后，在甲方所有受检人员完成全部体检项目后30天内，乙方向甲方提供已检人员的个人职业健康检查表，并提供职业健康检查报告书 壹 份 。五. 费用及其支付方式：1. 本项目费用：以浙江省医疗服务价格手册为依据，按职业危害因素确定体检必检项目，其余项目双方协商确定，在体检结束后按实际体检人数核算，复查费用另计，具体费用详见附件。根据职业健康监护技术规范（GBZ188）必检和选检以外的所有项目均属于单位选择性自主添加，且用人单位必须在职业健康检查项目和费用上确认签章 。2. 支付方式： 每承接一次职业健康检查，交付职业健康检查报告书时结算费用。3、支付银行及账号： 账号： 1357 开户行：宁波市北仑区农村信用合作联社大碶信用社六、甲方责任：甲方必须按规定的时间向乙方提供开展职业健康检查所必需的资料，如实填写职业健康检查表中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责，并负责受检劳动者的身份确认。甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。七、乙方责任：乙方应按国家规定的有关技术标准、规范进行职业健康检查，并对职业健康检查结果及其报告的质量负责。八. 保密条款：甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。九. 其他需说明的条款：1、甲方要乙方承担本合同以外的工作服务，需另行签订补充协议并支付费用，补充协议与本协议具有同等的效力。2、由于不可抗力因素导致无法履行委托业务时，双方应及时协商解决。3、本协议双方签字盖章即生效，一式叁份，甲方执壹份，乙方执贰份。4、双方认可的传真、电子邮件等均可作为协议书的组成部分，与本协议具有同等的法律效力。委托方（盖章）： 受托方（盖章）： _法定代表人（签名）： 法定代表人（签名）： 委托代理人（签名）： 委托代理人（签名）： 签订日期 年 月 日 年 月 日 职业健康检查项目和费用 客户名称职 业 病危害因素序号应检项目选检项目客户选择项目元/项备 注：（项目人数费用）1物理性检查（内科、耳科常规检查）及血压、视力、身高、脉搏、体重2血常规、血糖、血脂3尿常规4肝功能、肾功能5心电图6肺功能7纯音听阈测试8后前位X射线高千伏胸片（DR）9抽血费用（静脉采血+一次性真空采血试管）合计：【 】元填表人及填表日期：用人单位（签名）： (盖章）及填表日期：根据职业健康监护技术规范（GBZ188）必检和选检以外的所有项目均属于单位选择性自主添加，且用人单位必须在职业健康检查项目和费用上确认签章 。审核人及审核日期：用人单位基本信息表单位名称（盖章）： 组织机构代码：- 邮编： 通讯地址： 省 市 县/区 镇（街道） 联系人： 电话/手机号： 职工总人数： 其中、女工数： 生产工人数： 其中、女生产工人数： 接触有毒有害作业人数： 其中、接触有毒有害作业女工人数： 一、经济类型： 1、国有经济：国有企业 国有独资公司 国有股份有限公司 国有联营企业 国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业 其他国有联营企业 国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司 国有事业2、集体经济：集体企业 集体联营企业 集体股份有限公司 股份合作企业 以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业 其他集体联营企业 3、私有经济：私营独资企业 私营合伙企业 私营有限责任公司 私营股份有限公司 其他企业4、港澳台经济：合资经营企业 合作经营企业 港澳台商独资企业 港澳台商投资股份有限公司 5、外商经济：中外合资经营企业 中外合作经营企业 外商独资企业 外商投资股份有限公司二、行业：01煤炭：煤炭开采和洗选业 02石油：石油和天然气开采业03电力：电力、热力的生产和供应04核工业：核燃料加工 核辐射加工 核力发电05冶金：黑色金属矿采选业 黑色金属冶炼及压延加工业炼焦06有色金属：有色金属矿采选业 有色金属冶炼及压延加工业 07机械：金属制品业 通用、专业设备制造业 08电子：计算机及其他电子设备制造业 09兵器：武器弹药制造 10船舶：船舶及浮动装置制造 11化工：化学原料及化学品制造业 12医药：医药制造业13铁道：铁路运输设备制造 14交通：交通运输设备制造业 交通运输业 15建材：非金属矿采选业 非金属矿物制品业 建筑材料生产专用机械制造 建筑用工程用机械制造 电车制造 水、煤气的生产和供应16建设：建筑业 城市公共交通业 房地产业17地质矿产：其他采矿业 地质勘查业18水利：水利、环境和公共设施管理业19农业：农、林、牧、渔业 20森林工业：林业21轻工：采盐 农副食品加工业 皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品 制造业22纺织：纺织业 化学纤维制造业 纺织专用设备制造23航空航天：航空、航天及其他专用设备制造 航空航天器制造24商业：仓储业、批发和零售 25邮电：通讯设备制造 邮政业26石化工业： 石油加工 27回收加工业：废弃资源和废旧材料回收加工业 28其他：航空运输 住宿和餐饮业 金融业 租赁和商务服务业 科学研究和技术服务 居民服务和其他服务业 教育 卫生、社会保障和社会福利业 文化体育和娱乐业 公共管理和社会组织 国际组织三、企业规模：行业名称指标名称计算单位大型中型小型工业企业从业人员数销售额资产总额人万元万元2000及以上30000及以上40000及以上300-2000以下3000-30000以下4000-40000以下300以下3000以下4000以下注：大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标，否则下划一档备注：用人单位在同一职业健康检查机构进行职业健康检查时，每年只需提供一次用人单位基本信息表。职业健康检查劳动者信息表用人单位名称： 通讯地址： 省 市 县/区 镇（街道） 联系人： 职务： 联系电话： 邮编：体检类别：上岗前职业健康检查 在岗期间职业健康检查 离岗时职业健康检查应急职业健康检查序号姓名性别年龄接害工龄工种职业病危害因素名称联系电话123456789101112131415 用人单位（盖章）： 年 月 日 法 人 授 权 委 托 证 明 书 兹授权 同志，为我方职业健康体检相关事务代理人，其权限是：代理职业健康检查相关事宜。授权单位： 公司（盖章）：营业执照号码：法定代表人： （签章）：签发日期：有效期至：附：代理人性别：【 】年龄：【 】 职务：【 】邮箱地址法人或委托人： 身份证复印件黏贴处【正面】 身份证复印件黏贴处【反面】 法 人 授 权 委 托 证 明 书 兹授权 （ ）的所有员工、来（宁波市北仑区大碶凯尔医院）做职业健康上岗前体检的所有劳动者本人 ，为我方职业健康体检表自取代理人，其权限是：职业健康体检表自取代理人(只限劳动者取劳动者本人的体检表)。 （我公司现委托（ ）的所有员工、来（宁波市北仑区大碶凯尔医院）做职业健康上岗前体检的所有劳动者本人作为我公司合法委托人，在整个职业健康体检表自取过程中，该代理人的一切行为，均代表本公司，与本公司的行为具有同等法律效力。本公司将承受担该代理人行为的全部法律后果和法律责任）。职业健康检查表取走后、若发生不良事件或后果、与宁波市北仑区大碶凯尔医院无关。 代理人无权转换代理权代理人凭身份证签名领取体检表。特此委托。签发日期： 有效期至： 附：法人或委托负责人：【 】年龄：【 】 职务：【 】法人或委托负责人（同意签章确认）：身份证复印件黏贴处【正面】身份证复印件黏贴处【反面】协议书全套填写注意事项1、【法 人 授 权 委 托 证 明 书】 ：身份证正反面都要贴，填写完整，不可有空缺、不可顺便涂改、涂改无效。2、【职业健康检查劳动者信息表】、【用人单位基本信息表】：填写完整，不可有空缺、不可顺便涂改、涂改无效。3、填写完整，不可有空缺、不可顺便涂改、涂改无效。 4、【职业健康检查项目和费用】 ，填写完整，不可有空缺、资料填写详细。不可顺便涂改、涂改无效，最好打印出来，避免手写。5、【职业健康检查服务协议书】、填写完整，不可有空缺、资料填写详细。不可顺便涂改、涂改无效，最好打印出来，避免手写。6、每一页都要盖公章、该填写的必须填、不许有空白。体检须知和注意事项1、在职业健康体检表封面填写姓名、单位、手机号、单位联系电话、岗位、工种、工号、编号、填表日期、类别；首页填写姓名、性别、身份证号码、婚姻状况、总工龄、接害工龄、毒害种类和名称、粘贴身份证复印件用人单位签章、受检人签名，用人单位签章；第二页填写职业史；第三页症状问诊。2、尿液首先在五楼抽血编号处拿尿杯，尿铅应注意不要把杂物放入尿杯中。3、胸片及胸透检查时脱去影响检查结果的衣服，避免戴首饰及其它物品。 可能怀孕的妇女禁做X光检查！如果有可能怀孕请务必主动告知检查医生，并要主动拒绝X线检查。4、肝功能、血常规检查，早晨空腹。（保持日常生活习惯，受检者在饮食、睡眠、情绪、运动方面不宜有太大变化。睡眠不足、饮食不当、情绪紧张、过度劳累等会导致机体免疫力下降，引发感冒或者可能会使肝功能、血脂、血压产生波动，影响体检结果的判断）。5、对一些需要长期坚持服药的患者，检查前最好随身带药物，待抽血或B超检查后按时服药，特殊情况也可征求医生意见后、提前服药。6、B超检查：（1）做腹部B超（肝胆胰脾等）前须禁食禁水，空腹8-12小时。（2）做双肾、输尿管、膀胱、子宫附件检查前须饮水500mL以上，以使膀胱充盈。（3）检查前避免剧烈活动，禁烟等，以减少腹腔内的气体。（4）检查前做好准备工作：暴露检查部位。7、心电图检查：（1）检查前避免剧烈活动，保持安静状态。（2）为了方便体检，请注意着装，女士避免穿连衣裙、连体紧身服及连裤袜。（3）检查前做好准备工作：请暴露一只脚、双手腕及胸部、避免佩戴金属饰品。8、可能怀孕的妇女、未婚女子和月经期妇女禁止做妇科检查，请主动和检查医师讲明并拒绝做妇科检查。9、体检结束后，职业健康检查表交体检中心。10、体检结果按规定30个工作日报送受检单位。（有阳性结果另行通知）地址：宁波市北仑区大碶街道坝头东路85号（新大路和坝头路交叉路口）电话：0574-纯音气导听阈测定注意事项1 、受试者应脱离噪声环境48小时至一周，复查者应脱离噪声环境48小时至一周以后