两例术后并发症ICD10编码思路

两例术后并发症ICD10编码思路 中国病案2018年第19卷第10期18疾病与手术分类两例术后并发症ICD-10编码思路陶培东摘要术后并发症的准确编码，是疾病分类过程中的重点难点。 通过分析实际病例，学习并发症概念、查阅相关文献以及沟通临床医师，遵循国际疾病分类编码原则，从病因、临床表现等分类轴心入手，正确选择或转换主导词，最终以“综合征”、“水肿”、“淋巴水肿”、“并发症”等为主导词查得乳腺切除术后淋巴水肿综合征的ICD-10编码为I97.2；以“并发症”为主导词查得创伤性神经瘤ICD-10编码为T87. 3、Y83.5。 优秀的编码员应具备多读、多翻、多记、多问的能力，准确表达疾病诊疗过程，满足不同层次病案首页的数据应用需求，为将来顺利推进疾病诊断相关分组(DRGs)和预付费制度打好基础。 关键词ICD-10；并发症；乳腺切除术后淋巴水肿；创伤性神经瘤Analysis on the ICD-10Coding ofTwo Casesof PostoperativeComplications TaoPeidong AbstractAurate codingof postoperativeplications isa majordifficulty in the processof diseaseclassification.This articlebriefly analyzesthe twoactual cases,through learningthe concept of plications,consulting relevantliterature andmunicating withclinicians,then followingthe ICD-10code searchingmethod,start fromthe classificationaxis ofetiology andclinical manifestations.Finally selectsand changesthe leading words assyndrome,edema,lymphedemaandplications,etc tofind outthe ICD-10code ofPostmastectomy lymphedemasyndrome isI97.2.Besides viachanging theleadingwordasplications,get theTraumatic Neuromacorrect codingT87.3,Y83.5.Qualified codersshould havethe abilityto readmore,turn overmore,memorize moreand consultmore.Translate thedisease diagnosisand treatmentprocess auratelyin orderto meetthe growingdemand fordifferent levelsof medical record homepage data,promote theperformance andpayment ofDRGs smoothlyin thefuture.Key wordsICD-10；Complication；Postmastectomy lymphedemasyndrome；Traumatic neuromaFirst-authors addressChongqing TraditionalChinese MedicalHospital,Chongqing400020,China疾病诊断相关分组(Diagnosis RelatedGroups，DRGs)是一项有利于规范临床诊疗行为、合理调控费用的有效技术1。 规范医师临床诊断书写，准确填写住院病案首页，保证病案数据完整、真实、有效，是顺利实施DRGs预付费制度的基础。 并发症是指因主要疾病的发生、发展以及诊疗手段的介入，导致发生的另一种疾病。 产生并发症的原因主要有两个方面一是疾病自身的发生发展所致；二是在疾病的诊疗护理过程中，因医师的医疗行为介入后引发的并发症，可称为医疗并发症2。 通过分析两例住院患者以术后并发症为主要诊断入院治疗的ICD-10分类编码，结合实际工作提出编码检索过程，供同行们参考。 1乳腺切除术后淋巴水肿综合征乳腺癌是当今女性最常见的恶性肿瘤之一，且近年来呈现发病率逐步上升及年轻化的趋势。 目前，乳腺癌治疗方法以手术为主，但容易产生上肢功能障碍、皮下积液、皮瓣坏死及上肢淋巴水肿等并发症。 乳腺癌术后上肢水肿主要是因为腋窝淋巴结清扫时破坏了上肢回流至腋窝的淋巴通路，导致重庆市中医院，重庆市，400020上肢淋巴回流障碍而引起上肢水肿，出现上肢淋巴水肿的大部分乳腺癌患者都要终生忍受其带来的肢体麻木、外观异常、疲乏无力、反复感染严重影响了患者的术后生活质量3。 1.1病例资料患者，65岁，一年前于外院因患右侧乳腺癌行右乳改良根治术，术后伤口愈合不佳，经清创、抗感染、换药后创面逐渐愈合，愈合过程中逐渐出现右上肢水肿，肿胀程度加重，本次因“右上肢水肿1年，加重半年”入院。 专科检查右侧乳腺缺如，可见右侧前胸壁至侧胸壁大面积皮肤瘢痕，已愈合。 右侧上肢及右手重度非凹陷性水肿，皮温不高，无明显压痛。 双侧桡动脉搏动可触及。 诊疗经过入院后完善相关检查，给予患肢关节粘连手术松解术、普通点阵治疗、电脑中频电治疗、隔物灸治疗、大关节松动训练、手指点穴治疗等，好转出院。 出院诊断右乳浸润性癌术后，其他诊断右上肢淋巴水肿。 1.2编码过程ICD-10在分类时采用病因、部位、临床表现(症状、体征、分期、分型等)和病理的多轴心分类4。 (1)“综合征”可以作为主导词，确定主导词为“综合征”。 (2)疾病的主导词常常主要是由置于诊断术语尾部的“临床表现”担任，确定主万方数据中国病案2018年第19卷第10期19导词为“水肿”、“淋巴水肿”，在第三卷索引中均可查得I97.2，核对索引一卷，I97.2乳房切除术后淋巴水肿综合征。 (3)疾病的“病因”常常可以作为主导词，故笔者尝试以“乳房切除术后”在第三卷索引查找，亦查得编码I97.2。 (4)根据该病疾病性质及表现，变通主导词“阻塞”、“闭塞”查找，最终“闭塞”查得编码I97.2。 (5)查阅文献可知，医疗并发症通常可以选择“并发症”作为主导词来查找，以“并发症”为主导词查找，亦查得I97.22。 (6)经与医师沟通，明确临床医师采用淋巴水肿分期系统(美国理疗协会根据临床症状和体征分为4期)对乳房切除术后淋巴水肿分期进行诊治，其中晚期淋巴水肿俗称象皮肿(Elephantiasis dueto mastectomy)，获得主导词“象皮肿”，查得I97.25。 最后经沟通主治医师，本例主要诊断编码修正为I97.2右乳浸润性癌术后右上肢淋巴水肿，附加Z85.3乳房恶性肿瘤个人史。 2创伤性神经瘤创伤性神经瘤(traumatic neuroma),又称截肢后神经瘤(amputatino neuroma)或伪神经瘤，是轴索、施万细胞和瘢痕组织形成的一种良性非肿瘤性增生物6。 1811年Odier首次发现并描述本病，是由于创伤或外科手术时周围神经部分损伤或完全切断后，神经干近端再生肿胀增大，而不能与远端连接，便形成了杂乱的神经纤维团块。 临床表现为质地坚硬的结节，多单发，部分伴疼痛(约10%为顽固性，机制不明)、感觉异常，严重者伴有功能障碍。 2.1病例资料患者，53岁，自诉缘于入院33年前，因外伤致右大腿损伤，伤后在某省人民医院行截肢手术，伤后患者伤口一期愈合出院。 近2年患者感右大腿残端疼痛明显，患者自行在家中休养，近日感右大腿残端痛略加重，坐位时疼痛明显加强。 现患者为求进一步治疗，门诊以“右股骨中段残瑞疼痛待查?”收入院。 专科情况右下肢股骨中下段以远缺损，大腿残端可见瘢痕愈合伤口，伤口周围无红肿、渗出。 大腿残端后侧敲击痛。 辅助检查:右股骨X片:右股骨残端见骨痂形成；内侧软组织内见小结节状高密度影。 诊疗经过入院后完善相关检查，排除手术禁忌后行腰硬联合麻醉下行“右大腿残端神经瘤切除术+神经松解术+神经阻滞术+股骨钻孔减压术+金属异物取出术”，术后给予抗感染、补液、活血、消肿等对症治疗。 术后病理“右股骨残端”创伤性神经瘤。 出院诊断: 1、右股骨残端神经瘤； 2、右大腿残端金属异物残留。 2.2编码过程首先确定主导词为“神经瘤”，查神经瘤(M9570/0)-另见肿瘤，神经，良性，查肿瘤-神经(良性)-腿D36.1核对卷一，D36.1周围神经和自主神经系统良性肿瘤，与实际病例情况不合，编码错误。 用以上方法，不能查到所要部位，则直接在“肿瘤”主导词下查找部位4，查肿瘤-骨-股骨D16.2核对卷一，D16.2下肢长骨良性肿瘤，仍与实际病例不符合。 沟通医师，本例神经瘤属创伤后行截肢手术后晚期并发症，以并发症为主导词查找并发症-外科操作-截肢残端(晚期)-神经瘤T87.3，核对卷一T87再植和截断术所特有的并发症，T87.3截断术残端的神经瘤，编码正确。 本例患者右下肢股骨中下段以远缺损，编码应予以说明，以“缺失”为主导词查找，查得缺失-腿(后天性)(膝上)(单侧)Z89.6，核对卷一，Z89.6膝以上大腿后天性缺失，包含手术后股骨缺失，故Z89.6编码正确。 按照ICD-10第二卷的指导，应对分类于S00-T98的情况附加损伤的外因说明原因4，以“并发症”为主导词，在第三卷索引第二部分查得并发症-截肢Y83.5，核对卷一，Y83.5肢体截肢术作为患者异常反应或以后并发症的原因，而在操作当时未提及意外事故，符合该病例特点，从而确定本例创伤性神经瘤编码为T87. 3、Z89. 6、Y83.5。 3讨论某院是三级甲等中医院，通过对临床医师进行病案首页规范填写、主要诊断选择、DRGs简介等培训，每位编码员负责几个临床科室，发现问题通过QQ、电话、微信等及时与医师反馈等措施，病案首页数据质量有所改善。 由于存在临床医师因病历书写习惯和侧重面不同，对ICD分类规则理解不充分，且当前DRG分组器采用西医诊疗数据分析，无法体现中医在疾病诊疗过程中的优势及特点等因素，部分临床医师认为恶性肿瘤患者多次入院治疗，皆是针对肿瘤治疗，一律选择原发肿瘤为主要诊断，导致主要诊断选择出现偏差7。 乳腺切除术后淋巴水肿综合征是某院常见病种，以往诊断为“上肢淋巴水肿”，编码员、质控医师与临床医师联合沟通学习，以乳腺切除术后淋巴水肿综合征为题探讨不同主导词查找路径，并总结记录日常工作中类似疾病的编码查找思路，最后经临床医师认可，修正主要诊断为“右乳XX癌术后右上肢淋巴水肿”。 创伤性神经瘤的编码，查询医院病案管理系统，无相关疾病的记录资料，沟通临床医师，分析原因存在以往疾病诊断不规范导致编码员错误编码分类的情况。 因此在病案科业务学习时，请临床科室主治医师讲解该病的诊断和治疗等情况，在充分理解“术后并发症”分类情况下，由临床医师和编码员共同讨论完成最终ICD编码。 ICD编码的主体是病案编码员，然而某院编码队伍构成主要是统计、信息管理、护理等专业出身，应当适度将疾病分类编码工作向临床科室前移，通过不断地培训、交流，让更熟悉复杂疾病的发生发展、诊断治疗的临床医师“辅助”编码，即临床医师规范填写疾病诊断名称，如实反映疾病的诊疗过程；编码员根据ICD疾病分类规则准确编码，方能保证病案数据的真实准确。 对于术后并发症的主要万方数据中国病案2018年第19卷第10期20诊断选择，进行编码时一定要详细阅读病案，了解患者入院目的、治疗经过，需要时沟通临床医师，不能仅根据临床医师病案首页填写的诊断“XX术后”编码，导致编码错误。 对于术后并发症的编码查找，主导词的正确选择非常重要，有时候确定一个主导词也不能查到所需编码，需要通过不断地查找文献和阅读病案，最终查到所需编码。 一个优秀的编码员，应具备多读(临床解剖书籍、文献)、多翻(工具书、指导手册)、多记(积累主导词、编码规则)、多问(科内讨论、沟通临床、同行间QQ微信咨询)的能力。 病案首页数据质量与病历书写质量集中体现了医院管理水平，在医疗、教学、科研的资料检索、医院等级评审、重点专科建设等方面作用明显。 病案首页数据质量更是医院绩效评价、DRGs预付费制度最直接的数据与依据。 医院管理人员、临床医师和编码人员对病案首页数据内涵意义的掌握、认识及其应用管理，对DRGs的全面实施尤为重要，所以应当加强学习，狠抓医疗质量，规范病案首页填写，为顺利推进DRGs预付费工作打下坚实基础。 参考文献1张超.浅议DRGs和医保支付方式改革J.中国卫生资源,2018,21 (01):24-26.2杨玲,杨淑贞.医疗并发症ICD-10分类编码探讨J.中国病案,xx,10 (08):22.3马桂凯.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发病机制及预防的研究进展D.安徽,蚌埠医学院,xx.4刘爱民,主编.病案信息学,第2版M.北京:人民卫生出版社,xx,8.5周登芳.乳腺癌术后上肢淋巴水肿的症状及分期J.癌症康复,xx,15 (3):16.6高美艳,赵涛,刘宇,等.创伤性神经瘤J.临床皮肤科杂志,xx,46 (01):3+1-2.7苏静,陈冬连,朱艳艳,等.基于DRGs数据的4382例恶性肿瘤病案主要诊断选择的分析J.中国病案,xx,18 (09):15-18.(2018-04-25收稿)产科梗阻性分娩相关疾病编码案例分析赵会林摘要按照梗阻性分娩的定义和导致梗阻性分娩的主要原因，结合临床实际病例展开论述,阐述梗阻性分娩相关疾病的编码原则。 分析梗阻性分娩相关疾病编码错误的原因，主要包括产科医师对梗阻性分娩诊断认识不清?没有充分认识到病案首页数据质量的重要性?对住院病案首页数据填写质量规范不熟悉?不了解产科主要诊断的选择原则；编码人员对梗阻性分娩的概念掌握不扎实；产科上级医师未能充分发挥对病案首页的检查与指导作用。 提出了提高梗阻性分娩编码正确率的措施，包括加强与产科病历书写医师的沟通，医院管理部门加强疾病编码相关专业培训，提高医师对疾病编码的认识；病案编码人员对存在梗阻性分娩高危因素病历进行认真细致地回顾，发现遗漏诊断及时予以补充完善；医院加大对病案科的投入，加快编码队伍的建设，保证编码人员有充足的时间进行病历回顾，提高编码正确率。 旨在提高产科梗阻性分娩相关疾病编码的正确率。 关键词梗阻性分娩；疾病编码；分析Disease CodingCases Analysisof ObstructiveDelivery-related DiseasesZhao HuilinAbstract Thecoding principlesof obstructive delivery-related diseasesare describedaording tothe definitionand themain causesof obstructive delivery,and itwas binedwith theactual clinicalcases.The reasonsfor the coding errorsof obstructivedelivery-related diseaseswere analyzedand theyincluded:Obstetricians wereunclear aboutthe diagnosisof obstructivedelivery.Obstetricians didnot fullyunderstand theimportance ofdata qualityonthefirst pageof themedical record.Obstetricians werenot familiarwith thequality standardsof inpatientrecords andobstetric majordiagnostic selectionprinciples.Coders donot graspof theconceptof obstructivedeliveryclearly.The superi