经腹膜后腹腔镜下肾癌根治术的手术配合.doc

经腹膜后腹腔镜下肾癌根治术的手术配合 摘要：目的 把握经腹膜后腹腔镜下肾癌根治术的手术护理要点，保证患者手术安全顺利，减少或避免术中、术后并发症发生。方法 施行32例腹膜后腹腔镜下肾癌根治术手术护理配合，并总结术中护理配合经验。结果 32例手术病例手术安全顺利，术中及术后均无并发症发生，痊愈出院。结论 术前患者、物品准备；保证仪器、设备的性能完好；成功建立后腹膜间隙；保持手术野清晰；器械护士术中超声刀的熟练拆装、有效使用，快速、准确器械配合；术中巡回护士正确调节各种仪器设备、及时提供所需特殊用品及严密的病情观察等，对于手术的顺利进行，缩短手术时间，保证患者安全，防止皮下气肿、腹腔内腹膜后脏器损伤等并发症的发生有重要的作用。 关键词：后腹腔镜； 肾癌根治； 术中护理 肾癌根治术包括肾脏、肿瘤、淋巴组织、肾周围脂肪、肾上腺、输尿管上段做整体切除。1990年Clayman等完成首例腹腔镜根治性肾切除术，近20年的临床实践证明与同期开放性手术相比，腹腔镜肾癌根治术的切口小损伤小、切口疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、患者满意度高等优点，现已成为治疗局限性肾癌根治术的标准术式。2010年6月2013年8月，我院对32例局限性肾癌患者实施了腹膜后腹腔镜肾癌根治切除术，取得了良好的效果，现将手术护理配合体会报告如下： 1 临床资料 本组32例，年龄4672岁，男24例，女8例，肾癌分期为T1T2N0M0， 肿瘤直径46.2?，术前B超、CT、IVP检查明确诊断，对侧肾功能及总肾功能正常。手术时间1.52.5h，平均2h，术中失血50150ml，平均80ml，手术全部成功，患者术中及术后均无并发症发生。术后824h进食，2448h下床活动，住院后57d痊愈出院。 2 手术步骤 2.1 建立气腹 协助医生分别建立供插入电凝钩、超声刀等手术器械的手术通道（A点），供插入腹腔镜的观察镜通道（B点），及供插入无损伤抓钳、吸引器以牵引暴露操作对象的显露通道（C点）。 2.2 处理肾旁脂肪 沿肾蒂脂肪浅面与腹横肌隔肌间疏松组织间隙及侧椎筋膜表面剥离肾旁脂肪，使后腹腔容积增大及避免术中因肾旁脂肪下垂坠入术野妨碍手术。 2.3 处理肾血管 游离肾动、静脉，用 Hemo- lock血管夹（10mm ）阻断肾动、静脉，血管夹放置位置要准确，并切断肾动、静脉。游离肾周筋膜。 2.4 处理输尿管 肾周筋膜外游离输尿管至髂嵴水平，切开肾周筋膜，分离输尿管，用Hemo- lock血管夹及钛夹夹闭并在两夹之间切断。 2.5 取出标本 将标本置于标本袋内后，将A点切口延长56cm，将标本取出，观察手术野有无出血，于髂嵴上缘2cm放置引流管，清点器械、纱方等正确无误后逐层缝合切口的肌层、筋膜、皮肤（B点及C点切口无需缝合筋膜，只缝合皮肤）。 3 护理配合 3.1 术前准备 3.1.1 术前访视 术前1d查阅病历，了解患者一般情况，目前患者的护理要点，精神状态及疾病的认知程度，解除恐惧心理，取得患者配合。 3.1.2 仪器设备及器械准备 术前准备好监视器、摄像机、冷光源、超声刀、CO2气腹机、高频电刀等，确保性能良好。腔内操作钳（无操作抓钳、持钳、分离钳、剪刀）等，穿刺鞘，转换器，30窥镜，钛夹，电凝线，Hemo- lock血管夹钳、超声刀工作手柄及刀头等。凡产品说明能用高压蒸汽灭菌的器械均采用高压蒸汽灭菌，不能者如超声刀等采用低温等离子消毒灭菌。询问手术医生术中是否需要其他特殊物品和器械。 3.2 术中配合 3.2.1 安全核查及麻醉配合 按照安全核查单各项要求麻醉医生、手术医生、巡回护士三方核查无误签名，用1822G静脉留置针在上肢建立静脉通路，配合麻醉医师进行气管插管全身麻醉。 3.2.2 放置手术体位 麻醉成功后，将患者置于传统腰部手术体位，协助患者行健侧卧位，将腰桥摇高810 cm，电刀负极板横向贴于下侧大腿部，上腿伸直，下腿稍弯曲，两腿之间垫软枕，注意保护骨突部并用约束带固定，松紧合适，以容下两指为宜，检查确认体位是否安全舒适，以防止肢体受压。 3.2.3 连接各类导线、导管并开机 器械护士提前1520min洗手，将已消毒好的腔镜器械按要求安装好。巡回护士将监视器械摆在手术床前端，调整好角度，与器械护士配合，正确连接腹腔镜镜头、气腹导管、光导纤维、超声刀等，确认连接无误后开机，开机顺序为气腹机、电凝器、监视器、摄像机、冷光源（手术结束关机顺序相反）。根据需要调节CO2流量，以12L/min为宜，待注入2L左右且患者血压、心律平稳，改为高流量充气，直至腹内压达到1.61.9kPa（1214mmHg）1。调节好高频电刀参数，做好超声刀的测试工作，使之处于正常工作状态。 3.2.4 腔镜器械台面保管及传递 器械护士应将台上器械摆放有序，保管好手术台上的腹腔镜器械，防止掉落手术台影响手术的顺利进行及造成器械损坏。精力集中，随时观察手术进行情况，并根据手术进程准确、快速传递需要的手术器械。 3.2.5 术中病情观察 严密监测患者生命体征，要防止因CO2蓄积而引起的低氧血症及心血管系统的应激反应。密切观察手术过程，随时调整显示器的亮度、对比度及电凝的功率。 3.3 术后处置 3.3.1 检查交接及术后访视 手术结束后清洁患者身体，检查评估皮肤情况，妥善固定输液管、引流管、尿管等，同麻醉医师共同护送患者入麻醉恢复室复苏，与麻醉恢复室的护士交接患者术中情况。术后1d内行术后访视，评价术中护理效果。 3.3.2 及时清洗器械 每台手术结束后拆开所有能拆卸部分，先用清水冲净血迹和污垢，再用超声清洗设备清洗30min以上，然后用软毛刷再进行彻底刷洗。有管腔的最好用高压水枪强力吸洗。 4 体会 4.1 做好术前访视，增加患者信心 根据患者的年龄、职业、文化程度采取不同的交流方式与患者沟通交流，进行针对性心理疏导，用自己的知识和经验向患者讲解手术室环境、术前注意事项、麻醉配合、手术配合，解答所提问题，消除或减轻患者对手术的焦虑，增加患者手术治疗信心，取得患者配合。 4.2 保证腔镜器械、仪器设备性能完好 后腹腔镜手术主要依赖仪器设备，其状态好坏直接影响手术效果2。因此术前巡回护士应准备好所需的仪器、设备并安置到位，提前检查确保其性能良。熟悉各设备的线路连接，参数设置以及相互间的配套使用。器械护士应熟悉所有手术器械性能、拆装方法，术中做到快速、准确无误传递器械。 4.3 有效建立后腹膜间隙是手术成功的关键3 目前我院医生采用的是直接用手扩张形成后腹膜间隙。先切开皮肤，以血管钳钝性分离进入后腹腔，医生用手指伸入腹膜后分离扩张形成后腹膜间隙，这样的切口较大，会有漏气现象，增大了术中形成皮下气肿的机会，这时需要器械护士协助用线缝12针收紧切口，防止漏气缩小手术空间影响手术医生视野操作及漏气引起患者皮下气肿。 4.4 保持手术野清晰，保证手术顺利进行。 扶镜是视野显露清晰的重要一环。扶镜者始终对准手术操作区域，避免血液沾上镜头，及时用碘伏擦拭镜头上的污物，掌握手术步骤，领会术者的操作意图。进行组织电切和电凝时，会产生烟雾，此时可以放开穿刺鞘的侧孔，放出烟雾，保持手术野清晰。处理肾动、静脉时先处理结扎肾动脉，再处理肾静脉，且两者间有一段时间间隔，这样可以减少术中出血，又可使肾脏体积减少使后腹腔操作空间相对增大。有效利用电凝及超声刀止血、吸引器吸血保持手术野清晰。 4.5 巧用手术切口无菌保护膜（脑型）保护手术切口及防止腔镜手术器械掉落。 因腹腔镜手术器械均为长条形，医生在操作过程中取、放于手术区周围时极易滑落，造成器械污染或损坏，严重影响手术正常进行。为了保证器械不滑落及手术医生方便取用手术器械，我们在手术常规铺完无菌巾后，将手术切口无菌保护膜（脑型45cm45cm）的口袋下端扎紧，有口袋的一端贴于手术者对侧无菌巾上，无口袋的贴于手术切口区域，将腹腔镜手术器械、超声刀头等头端向下手柄端向上袋内保存，这样即保护手术区切口，又方便手术医生取用器械及手术器械的掉落影响手术进程。 4.6 保持超声刀持续有效使用。 整个手术过程超声刀的利用频率最高，超声刀在切割组织时，有少量的焦痂随着在刀头里，这时会影响手术的止血、组织的分离及手术时间的长短。器械护士可以每隔1015min或焦痂多影响手术时，把刀头浸在水中，踩脚控开关并轻抖动，把刀头里的组织和血块冲出，保证超声刀持续有效使用。 4.6 术中应严密监测循环功能、SPO23及注意保暖。 后腹膜腔大量脂肪和结缔组织的分离导致手术创面较大，可以加速CO2的吸收，术中应严密监测循环功能及SPO2，巡回护士及麻醉医生应随时严密监测患者生命体征，对老年人或有心血管疾病史的患者要防止因CO2蓄积而引起低氧血症用心血管系统的应激反应，也可同时采用有创血压、Pao2、血气分析等针对性的实时监测，麻醉过程中可根据生理变化及时调整。气腹时间过长会造成体温下降4，手术过程中要注意患者保暖、加强体温监测。 4.7 做好腹腔镜手术仪器设备及器械的消毒灭菌、保管、保养。 腹腔镜手术操作中，操作器械很多、构造精细、价格昂贵、容易发生故障和损坏。器械的消毒原则上即要达到灭菌要求，又要减轻其损坏和老化；特别要注意的是每一类器械要始终采取一种消毒方法，否则会加速器械的老化和损坏5。摄像头光缆应避免坠地损坏，将摄像头保护帽盖上，禁止用手直接触摸摄像头；窥镜镜面用95%的酒精棉块清洁后软布擦干，保护帽套住；超声刀头用完后宜马上清洗，清洗刀芯时用软布轻擦，切忌用刷子刷洗，以免损伤硅胶环，影响功能；各种导线避免折直角弯、扭曲、受压。镜镜器械应有专人保管、定期检查保养，有效地延长器械的使用寿命，节省费用。 参考文献： 1那彦群，郭震华主编.实用泌尿外科学M.北京：人民卫生出版社，2009.