心电图讲义.doc

浅谈心电图定义：心电图是用心电图机从体表记录心脏每一个心动周期所产生电活动变化的图形。1 正常心电图及其形成1.心脏的解剖生理及冲动的传导通路：窦房结产生冲动结间束（前、中、后结间束）房室结希氏束左右束支蒲肯野纤维网注意：窦房结、结间束、房室结位于心房，希氏束位于房室交界区，左右束支、蒲肯野纤维网位于心室2. 正常心电图：X轴每一最小格代表0.04s，Y轴每一最小格代表0.1mv 3.心电图各个波形的意义：（1） P波：代表心房除极过程：故P波异常代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅0.25mv，诊断右房肥大。 （2）PR间期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房开始除极至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。 （3）QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差异性传导，QRS是正常的。（4） ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。 （5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期=QT间期/（根号R-R），QTc间期才是有意义的值。（6）波：是波后0.02-0.04s出现的低而浅的T波，为心室激动的后电位，方向应与T波平行，高度在0.05-0.20mv间，以V3最清楚，低血钾时波明显增高。4.看心电图必须记住的重要数据： P波：时限：宽度（时间）0.12s，儿童0.09s；振幅：肢体导联不超过0.25mV，在胸导联不超过0.2mV，P波电压于新生儿较高（新生儿由于肺动脉压较高，在肢导可达0.3mv，3个月后如高于0.25mv，应视为右房大）。PR间期：时限：0.120.20s，儿童因心率较快，PR间期相应缩短。QRS波群：时限：小于0.12sS-T段：任何导联，S-T段下移不超过0.05mv；S-T段上抬在V1、V2不超过0.3mv，V3不超过0.5mv，V4-V6及肢体导联不超过0.1mv。T波：正常时，T波方向与QRS主波方向一致。其实须牢背的最主要就几个：P波时间应0.12s，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，P波振幅应0.20s，注意是否各类房室传导阻滞，若0.12s，看看有无预激综合征；QRS波应0.20s常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是0.50s，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。2 心电图的作用：ECG诊断内容分为三类： A类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的。单靠ECG一般不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床意义）。如此等等。 B类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常、心肌梗塞是主力，例如房颤、预激综合征、房室传导阻滞、急性心肌梗塞，只看图便可，不须任何病史。 除上述二者外的其他情形，如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。3 心电图的实际操作：1. 首先要接对导联的位置（英文缩写在导联上都有相应标识）胸导联：V1：胸骨右缘第2肋间 ；V2：胸骨左缘第2肋间 ；V3：V2与V4导联的中线处 ；V4：左锁骨中线第5肋间 ；V5： 与V4同水平腋前线处；V6：与V4同水平腋中线处 ；V7： 与V4同水平腋后线处；V8： 与V4同水平肩胛中线处；V9： 与V4同水平脊柱旁线处；肢体导联：RA（Right Arm）：右腕关节上方处；LA（Left Arm）：左腕关节上方处；RL（Right Leg）右踝关节上方处；LL（Left Leg）左踝关节上方处。2.连接时各个导联金属片上要涂以导电胶（临床上用生理盐水即可）。4 特殊情况下的连接1. 右位心：除RL、LL导联外，其他导联左右互换2. 每个肢体导联必须连接正确和接触良好，否则不会有心电图波形出现。对于昏迷或者死亡的病人一定要注意每个肢体导联连接好，胸导联在紧急时只需连接一个，然后看相应导联有无波形来快速判断病人是否有心脏冲动发放。5 临床医生要能够看懂的心电图：（简述）1. 心绞痛、心肌梗死（如：急性广泛前壁心梗：V1-V6的ST段弓背向上抬高）；以胸骨后压榨性疼痛为表现，应立即予硝酸甘油舌下含服、止痛、心肌再灌注、溶栓等治疗。2. 室性心动过速（宽大畸形的QRS波形连续出现，即：室早连续出现的图形） 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势，应积极处理。特别是持续性室速（持续超过30S）。上图宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若宽大畸形的QRS波前有P（P）波（或与前的T波融合令其增高），应考虑房速伴室内差异性传导。3. 室上性心动过速度心室率绝对整齐，心室率150-250次/分，无明显窦性P波应控制心室率，因为心率过快时心脏射血是减少的，可能致休克。4. 房颤伴快速心室率 特点：无窦性P波，有锯齿形的f波；RR间期绝对不规则；听诊第1心音强弱不等；脉搏短绌（心室率大于脉率）。治疗原则：减慢心室率，转为窦性心搏，预防栓塞（房颤者有较高栓塞发生率，应抗凝治疗使得凝血酶原时间国际标准化比值INR为2-3之间）5. 室颤和室扑 室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。 若在心电监护机看到这种情况，立即抢救，直接就给予300J电除颤；若无条件，立即心脏按压、抢救。6. 尖端扭转型室速 极易变为室颤，应积极处理!（硫酸镁2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min iv）小结：1.