妊娠期糖尿病营养治疗不当将变终生糖尿病.doc

妊娠期糖尿病营养治疗不当将变终生糖尿病2014年07月01日10:29来源：中国临床营养窗体顶端妊娠期糖尿病（gestational diaetes mellitus，GDM），是糖尿病的一种特殊类型，是指妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已经存在的糖尿病（糖尿病合并妊娠）。妊娠期糖尿病系高危妊娠，严重危害母儿的健康，如何早期筛选出妊娠期糖尿病孕妇，及时正确处理，是减少糖尿病孕产妇及围产儿死亡的重要措施。对于妊娠期糖尿病，营养治疗是最基本的治疗手段，如果治疗得当，妊娠结束后血糖可以恢复正常，并能生产出健康的婴儿；若治疗不当，产后又不进行膳食控制，会转变成终生糖尿病。让我们共同分享到妊娠期糖尿病的营养诊疗经验。一、GDM的病因、发病机制及诊断标准？GDM病因：1、年龄：高龄妊娠是公认的妊娠糖尿病的主要危险因素。年龄在40岁及以上的孕妇发生GDM的危险是2030岁孕妇的8.2倍。2、肥胖：是发生糖耐量减低和糖尿病的重要的危险因素，对于妊娠糖尿病也不例外。其他环境因素如年龄、经济、文化水平及饮食结构等因素都与肥胖有协同作用。3、种族：妊娠糖尿病具有明显的地域性和种族相关性。种族因素除由遗传因素造成外，不能排除经济文化、饮食习惯等因素在其中的作用。4、糖尿病家族史和不良产科病史（巨大儿、死产史、重要的先天畸形和妊娠期糖尿病史）。GDM发病机制：与2型糖尿病在许多方面相似，胰岛素分泌相对减少和胰岛素抵抗是重要的发病机制。另外，妊娠期间特殊的内分泌和代谢变化是妊娠期糖尿病发生的重要因素。1.孕妇与糖代谢有关的内分泌和代谢变化（1）孕妇内分泌腺体的变化：妊娠期胰岛增大，细胞数目增多，孕中期血浆胰岛素水平开始增高，同时细胞分泌的胰高血糖素同样增高。垂体分泌的垂体促乳素、促甲状腺素、促肾上腺素和促肾上腺皮质激素等均增加。妊娠期甲状腺呈均匀性增大，肾上腺分泌的糖皮质激素明显升高。（2）胎盘的内分泌作用：胎盘合成和分泌的胎盘生乳素、雌激素、孕激素和雄激素均与糖代谢有关，胎盘生乳素能加速脂肪分解和氧化，血中游离脂肪酸增加，加速肝脏利用甘油和脂肪酸产生糖原；胎盘生乳素可以抑制胰岛素的外周作用，使外周组织利用葡萄糖下降，升高血糖，以利胎儿利用。另外胎盘还合成胎盘胰岛素酶，胎盘胰岛素酶可以使胰岛素降解为氨基酸而失去活性。2.胰岛素分泌相对减少和胰岛素抵抗孕妇空腹血浆胰岛素水平逐渐增高，到妊娠晚期约为非妊娠期的2倍，但是妊娠期糖尿病者胰岛素分泌增加量相对减少，原因可能与患者的遗传异质性有关。妊娠期糖尿病患者妊娠期内分泌和代谢变化是造成这种胰岛素抵抗的重要原因之一。妊娠期间，大量升糖激素产生，如垂体激素、胰高血糖素、胎盘生乳素和甾类激素等等。妊娠期间，血液中三酰甘油和游离脂肪酸的浓度增加，二者可以抑制胰岛素的分泌和功能。胎盘分泌胰岛素酶，可以降解胰岛素，更加削弱了降糖机制的能力。在糖耐量正常的孕妇，上述机制相互作用的结果是血糖和糖耐量正常，而对于妊娠期糖尿病患者，上述机制中任何一个环节异常，均可以导致糖尿病的发生。GDM诊断标准：目前仍在沿用ADA于2011年修订了GDM的筛查和诊断标准：在有糖尿病危险因素的个体中，产前首次就诊时按照糖尿病诊断标准来筛查未诊断的T2DM；对于未能确诊糖尿病的孕妇，可在妊娠24-28周采用75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查GDM，诊断切点为：空腹血糖5.1 mmol/L或1小时血糖10.0mmol/L或2小时血糖8.5 mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断GDM；GDM妇女在产后612周进行糖尿病筛查，以确定是否永久存在糖尿病；有GDM病史的妇女应至少每3年进行糖尿病筛查，以确定是否发展为糖尿病或糖尿病前期。二、GDM对孕妇和胎儿有哪些危害？GDM对孕妇的危害：1.羊水过多：可能与胎儿血糖水平高，导致高渗透性利尿，胎儿排尿增加有关。2.酮症酸中毒：发生率低，但对母儿造成严重危害。严重者会导致胎死宫内。3.增加再次妊娠GDM患病风险。GDM对胎儿的危害：1.对胎儿代谢的影响：胎儿高胰岛素血症。2.对胎儿其它影响：巨大胎儿、新生儿低血糖、新生儿红细胞增多症、新生儿低钙、低镁血症、新生儿远期并发症（如肥胖）。三、GDM的营养治疗目的及原则？GDM营养治疗目的：1.维持孕产妇体重的合理增长。2.保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。3.使血糖保持平稳，避免现低血糖、高血糖以及酮症。4.配合临床治疗预防DM并发症。GDM营养治疗原则：1.合理控制总能量，在妊娠期不要求减轻体重，只要求控制体重增加的速度不要过快。能量的供给不是一成不变的，需要通过监测母亲的体重，较理想的增长速度为：妊娠早期增长12kg，妊中期及晚期每周增长0.30.5kg（肥胖者每周增长0.3kg），整个妊娠过程总体重增长1012kg为宜，但是同时必须避免过低热能摄入而发生的酮症。2.碳水化合物，占总能量的55%左右，主食应保证250350g/日，过低则不利于胎儿生长，注意避免精制糖的摄入。3.蛋白质 每日摄入约100g蛋白质，1/3以上为优质蛋白质。4.脂肪 占总热能30%以下，应尽可能适量摄入，特别是硬果类食品不要过量。注意单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的摄入，减少饱和脂肪酸的摄入。5.膳食纤维 可适量增加其在膳食中的比例，多吃蔬菜类，有助于降低过高的餐后血糖。6.饮食定时定量，少量多餐、每日56餐，适当加餐，既能有效治疗高血糖又能预防低血糖症的发生。7.量力选择适宜的体育锻炼，不要太剧烈，但应整个妊娠过程都要坚持。四、GDM患者和健康孕妇相比在孕早、中、晚期能量及营养素推荐摄入量是否相同？1.能量：大原则上二者基本一致。妊娠早期，与孕前基本相同，30kcal/kg/日；妊娠中、晚期，按妊娠前理想体重30-38kcal/kg/日，能量的供给不能一成不变，要通过监测母亲的体重及时调整。2.碳水化合物：略有差别。健康孕妇碳水化合物供能以占总能量的60%左右为宜，GDM患者，碳水化合物供能调整为45-55%，并应避免精制糖的摄入。葡萄糖做为胎儿的唯一供能形式，即使妊娠反应严重，碳水化合物每天至少要摄入150-250g。3.蛋白质：二者基本相同。在孕前推荐量的基础上，妊娠早、中、晚期每日分别增加5g、15g、20g。供能占总能量的15-20%。4.脂肪：由于GDM患者碳水化合物的供能比例低于健康孕妇，相应其脂肪供能略高，以30-35%为宜，并注意各类脂肪酸的摄入比例。5.维生素和矿物质：二者相同，参照中国营养学会建议的参考摄入量。PS：上述内容为一般情况下的推荐标准，仅做为一个参考。我们临床中要根据患者具体的情况（体型、进食情况、活动量等），灵活的进行调整，争取做到个体化营养治疗。五、妊娠期糖尿病与糖尿病合并妊娠，营养治疗是否有区别？糖尿病孕妇中80%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。在实际工作中，对于GDM与糖尿病合并妊娠，其病因及发病机制的差别，在临床药物治疗方面会有不同。多数GDM通过饮食干预和适宜的运动，不需药物治疗即可控制血糖达标；而糖尿病合并妊娠，DM是疾病，妊娠为患者的一个身体状态，营养支持做为基础，在规范化饮食的基础上调整用药，目标都是获得良好的妊娠结局。从营养治疗的大原则方面，没有明显的区分，主要着重于个体化营养治疗，根据每个患者的具体病情给予膳食建议。总结目前研究表明，80以上的GDM孕妇都可采用单纯的饮食治疗方式控制血糖，只有不到20的孕妇需药物治疗。早期诊断并及时给予饮食干预有利于控制血糖，降低GDM母婴并发症的发生，对改善孕妇的分娩结果有着积极的意义。如果治疗得当，妊娠结束后血糖可以恢复正