术后低氧血症

术后低氧血症 前言 麻醉期间低血压 天天发生 术后低氧血症 时常来扰 面对低血压与低氧血症态度 小菜一碟 惊恐与噩梦 难以预料 是否有章可循 是否能做到得心应手 这些最常见的问题你都能摆平吗 你是如何摆平的 究竟应该如何摆平 病例1 赵某某 男 81岁 ASA 级 术前无器质性疾病史在全麻下行腹腔镜胃癌根治手术相关检查 基本正常心脏彩超 老年改变 EF67 低蛋白ECG ST T波改变常规依托咪酯 舒芬太尼 罗库溴铵诱导插管 丙泊酚 瑞芬太尼 七氟烷麻醉维持 麻醉诱导后一过性血压下降 经6mg麻黄素给予后血压恢复正常 入室SpO295 全麻过程中气道压14 26cmH2O PetCO232 45mmHg SpO2 95 手术6h 腔镜气腹约4小时后改开腹拔管后吸氧下SpO292 病人意识清楚 脱氧SpO278 81 给予面罩吸氧SpO291 93 急查血气PaCO238mmHg PO251mmHg 该病人发生了什么 怎么办 病例2 李某某 女 85岁 37kg ASA 级因股骨粗隆骨折而行半髋置换术术前患者老年性改变 并无明显器质性疾病史 自诉发病前可缓慢上三楼或登小山麻醉选择CSEA 注入0 5 Rop1 5ml 麻醉平面T11以下 手术顺利进行 行骨水泥型半髋置换时有一过性血压下降 经5mg麻黄素治疗 加快输液后好转术中持续面罩吸氧 SpO2 92 手术1 5h 手术出血300ml 输液1200ml 尿量150ml手术结束后送复苏室 恢复室内无呼吸困难与费力 面罩吸氧下SpO286 94 脱氧后降到SpO275 82 该病人发生了什么 怎么办 低氧血症 肺泡通气不足 弥散功能障碍 患者因素和医源性因素在内的多种因素共同作用的结果 是术后早期常见的并发症之一 解剖分流量增加 低氧血症 低氧血症的临床分度 何谓低氧血症 临床上凡是PaO280 多不出现发绀中度 PaO2为30 50 SaO260 80 当游离血红蛋白大于50g l时可出现发绀重度 PaO2 30mmHg SaO2 60 出现明显的发绀 这是正常人能耐受的最低PaO2 如不及时处理 短时间内即可造成患者死亡 术后低氧血症的常见因素 患者因素手术因素麻醉因素 患者因素 年龄随年龄增加 呼吸系统的退行性病变和合并症增多 手术麻醉的耐受性下降 高龄与术后低氧血症的发生明显相关肥胖上呼吸道解剖异常 FRC下降 通气代偿功能明显减退 限制性通气功能障碍吸烟吸烟可致小气道慢性炎症和肺功能损伤OSA上呼吸道解剖和功能异常 易出现舌后坠 致严重的气道梗阻 且多数患者术前易漏诊 患者因素 呼吸功能障碍哮喘和COPD患者的肺功能术前即已可能存在减退 代偿能力下降 术前患者FEV1 FVC与术后低氧血症的发生率呈显著负相关心功能障碍慢性器质性心脏病可致肺淤血 肺动脉高压和肺通气血流比失调 术后易致低氧血症 术中因素 手术部位胸腹联合手术和上腹部手术发生率最高 达38 52 与FRC下降 肺容量下降 胸腹壁顺应性下降 膈肌功能障碍 腹内压升高和切口疼痛等多因素相关 主要表现为限制性通气功能障碍手术时间手术时间与术后低氧血症明显相关 3h的手术发生率明显增高 术中因素 麻醉方法全麻较局麻和神经阻滞的发生率明显增加 且低氧血症的发生率和持续时间与麻醉时间呈正相关麻醉和肌松药残留以肺泡通气不足为特点 吸入麻醉药和大部分静脉麻醉药均呈剂量依赖性地抑制低氧通气反射和CO2通气反射 阿片类药物的呼吸抑制主要表现为深慢呼吸 在无肌松监测的情况下 肌松残余的比例临床常被低估 宜引起重视 肌松药残留阻滞作用的危害 舌后坠 下颌下坠口咽分泌物无力排出 呼吸动力不足 发生率 低氧血症高碳酸血症 咳嗽无力气道分泌物无法排出 术后肺部并发症风险 颈动脉体化学感受器对低氧敏感性降低 减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力 导致上呼吸道梗阻 增加返流误吸风险 有效通气量下降 术中因素 肺内分流增加如肺不张 肺栓塞心功能障碍如充血性心力衰竭 严重低血压反流误吸造成肺的化学性损伤和机械性梗阻肺损伤如肺水肿 气胸 肺部感染 急性肺损伤 ARDS等输血相关性肺损伤一般出现在血液品输注后1 2h内 可延迟至输血后6h发生 术后因素 伤口疼痛尤其是胸腹部手术后的手术切口疼痛是诱发术后低氧血症的主要原因 主要表现为限制性通气功能障碍伤口包扎胸腹部手术后包扎过紧可致限制性通气功能障碍术后镇痛以过量或相对过量用阿片类药物相关气道梗阻如分泌物过多 痰液粘稠 支气管痉挛等氧耗量增加如寒战 疼痛等 低氧血症的危害 治疗措施 病因治疗有明确病因的应积极针对病因治疗氧疗适当而及时的氧疗仍是治疗术后低氧血症最直接而有效的措施呼吸锻炼鼓励患者呼吸锻炼和尽早活动是预防肺不张 肺部感染和改善通气最有效的方法之一其他维持血流动力学稳定 积极代谢支持 防止反流误吸 预防和控制感染等 病例1 老年患者腹腔镜手术时间过长 肌松药残余作用 术后伤口疼痛等面罩吸氧 提高吸入氧浓度鼓励患者深慢呼吸锻炼适当镇痛 病例2 排除心肺因素导致考虑骨水泥入血后起肺血管扩张 从而导致间质水肿 出现肺气体交换功能下降 表现低氧血症甲强龙控制输液速尿头高位吸氧增加功能残气量和氧储备 恢复室治疗措施 分清原因并做出相应诊断肌松药拮抗