子宫内膜异位症

子宫内膜异位症,子宫内膜异位症概述,子宫内膜异位病是指具有生长功能的子宫内膜生长在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位。异位的子宫内膜大多数出现在盆腔内生殖器官和其邻近器官的腹膜面，如卵巢、子宫骶韧带以及覆盖子宫直肠陷凹、乙状结肠的盆腔腹膜和阴道直肠隔等处，临床上称“盆腔子宫内膜异位症”。异位的子宫内膜也可生长在距子宫遥远的部位，如肺、胃、肠、脐、鼻腔等许多部位。本病为妇科常见病，是不孕症、子宫异常出血及痛经的重要病因。大多数子宫内膜异位症发生在2550岁之间。,子宫内膜异位症概述,子宫内膜异位症的治疗首先应明确希望达到 的目的,才能选择合适的治疗手段。治疗目标有：控制或解除疼痛症状。解决生育问题。去除盆腔病灶。配合手术治疗。西医沿着以上目标，采取期待治疗或应用药物和手术治疗。中医按其症状及体征，将其归入“痛经”、“癥瘕”、“不孕症”、“月经不调”等范畴以辨证论治。,子宫内膜异位症西医病理机制,对于内异症的发病机制的理论有以下几种学说：种植学说：经期脱落的子宫内膜因各种原因气致的经血倒流进入盆腔，种植入各个部位。淋巴及静脉播散学说：子宫内膜经静脉或淋巴管转移到邻近组织器官甚至远离子宫的地方。免疫学说：当机体存在遗传因素免疫功能障碍时，将难以抑制和阻止子宫内膜的侵犯、种植和发展。卵泡黄素化不破裂学说：黄素化卵泡不破裂现象致使腹腔液中雌激素尤其是孕酮含量明显偏低，难以抑制子宫内膜的种植。影响因素：身高、体胖、过度安逸及月经周期短、经期长、经量多并有痛经者，均为本病的高危因素。,子宫内膜异位症中医病因病机,中医认为本病以“瘀血阻滞胞宫、冲任”为基本病机。瘀血阻滞胞宫、冲任，瘀积日久，又能影响脏腑、气血功能而致气滞、痰湿内生，呈现瘀血、气滞、痰湿胶结，渐成癥瘕的病理改变。主要病因：气滞血瘀、寒凝血瘀、肾虚血瘀、气虚血瘀、热灼血瘀。,子宫内膜异位症中医病因病机,气滞血瘀：,子宫内膜异位症中医病因病机,寒凝血瘀：,子宫内膜异位症中医病因病机,肾虚血瘀：,子宫内膜异位症中医病因病机,气虚血瘀：,子宫内膜异位症中医病因病机,热灼血瘀：,子宫内膜异位症诊断要点,症状：继发性、渐进性痛经月经不调、性交痛、肛门坠痛、或伴不孕。部份患者也可无症状。妇科检查：子宫多后倾、大小正常或增大，质变硬，固定不移，于骶骨韧带或子宫直肠陷凹可触及有痛性结节，附件可触及囊实性包块。,子宫内膜异位症诊断要点,实验室检查：B超可了解子宫的状况及盆腔卵巢子宫内膜 异位囊肿的位轩、大小、形态。腹腔镜检查便于对盆腔子宫内膜异位症进行临床分期、取样活检以确诊。血清卵巢癌表面抗原（CA125）、抗子宫内膜抗体（EMAb）等可作为协助诊断的参考指标。,子宫内膜异位症诊断要点,腹腔镜图像：卵巢子宫内膜异位小囊肿 乙状结肠表面内膜异位灶,子宫内膜异位症诊断要点,B超图像：卵巢子宫内膜异位囊肿 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂,子宫内膜异位症鉴别诊断,子宫腺肌病痛经与子宫内膜异位症相似或更剧烈，但子宫多呈对称性增大，且质地较正常子宫硬且有压痛，经期压痛尤为明显。 子宫腺肌病 （B超图像）,子宫内膜异位症鉴别诊断,盆腔炎症包块多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不限于经期，抗炎有效。左附件炎性包块（B超图像） 左输卵管积水（B超图像）,子宫内膜异位症鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤病程进展快，全身状况差，盆腔包块质地多实质性，且伴有腹水。 CA125值明显升高。 卵巢恶性肿瘤（腹腔镜图像） 卵巢恶性肿瘤（B超图像）,子宫内膜异位症鉴别诊断,卵巢囊肿蒂扭转无渐进性痛经史，疼痛呈突发性，与月经周期无关。应注意与卵巢子宫内膜囊肿破裂相鉴别。卵巢子宫内膜囊肿破裂多发生在月经前后或经时，腹痛剧烈。素有痛经史。双卵巢畸胎瘤，右侧者并蒂扭转（腹腔镜图像）,子宫内膜异位症辨证论治,本病的辨证主要根据疼痛的时间、性质，包块的大小、质地，结合月经的周期及量、色、质的改变，兼症、舌脉象以及全身情况来辨别寒热虚实及轻重缓急。疼痛轻，肿块小，证属轻、属缓。疼痛剧烈，肿块大，全身情况欠佳，证属急、属重。本病的治疗：轻者、缓者以活血化瘀，消癥散结为治疗大法。再根据寒热虚实的不同或补肾、或补气、或行气、或散寒、或祛痰。急重者，如卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时可引起突发的剧烈腹痛，应产即采取抢救措施。临床上应定时随访。,子宫内膜异位症辨证论治气滞血瘀,子宫内膜异位症辨证论治气滞血瘀,加减：疼痛剧烈加失笑散、元胡、三棱、莪术。前阴坠胀者加柴胡、橘红、炒川楝子。肛门坠胀欲便或便结者加大黄。盆腔有结块者加血竭、三棱、穿山甲。经量多者加茜草根、炒蒲黄、三七粉、益母草。,子宫内膜异位症辨证论治寒凝血瘀,子宫内膜异位症辨证论治寒凝血瘀,加减：经血淋沥难净加艾叶炮姜益母草。素体阳虚，畏寒肢冷，脉沉细者加补骨脂、制附子、巴戟天。盆腔包块者加桃仁、三棱、莪术、土鳖虫。,子宫内膜异位症辨证论治肾虚血瘀,子宫内膜异位症辨证论治肾虚血瘀,加减：形寒肢冷，腰膂下冷，偏阳虚者，加肉桂、仙灵脾、川椒。五心烦热，舌红少津，偏阴虚者加旱莲草、女贞子。肛门坠痛伴神疲乏力者加黄芪、党参、白术。或可用理中汤（黄芪、党参、白术、山药、天花粉、知母、三棱、莪术、鸡内金）。,子宫内膜异位症辨证论治气虚血瘀,子宫内膜异位症辨证论治气虚血瘀,加减：形寒肢冷，腰膂下冷，偏阳虚者，加肉桂、仙灵脾、川椒。五心烦热，舌红少津，偏阴虚者加旱莲草、女贞子。肛门坠痛伴神疲乏力者加黄芪、党参、白术。或可用理中汤（黄芪、党参、白术、山药、天花粉、知母、三棱、莪术、鸡内金）。,子宫内膜异位症辨证论治热灼血瘀,子宫内膜异位症辨证论治热灼血瘀,加减：经量多或淋沥不净加茜草、益母草、大小蓟。疼痛甚加炒蒲黄、五灵脂、延胡索。盆腔结节包块加三棱、莪术、鳖甲、半枝莲。,子宫内膜异位症西医治疗期待疗法（临床随访）,适用于病变轻微、无症状或症状轻微者。对希望生育的患者应尽快促其怀孕。若症状加重应及时采取积极有效的治疗方法。,子宫内膜异位症西医治疗性激素治疗：,假孕疗法长期口服大量高效孕激素，并辅以小量雌激素防止突破性出血以造成类似妊娠的人工闭经。能使异位内膜组织产生蜕膜样变，间质水肿，最终内膜坏死、萎缩。常用药物以含高效激素类制剂效果好，如左旋18-甲基炔诺酮0.5mg+乙炔雌二醇0.05mg，每日一片，连用69个月。副反应如恶心呕吐较明显。,子宫内膜异位症西医治疗性激素治疗：,假绝经疗法：达那唑：用法：每日口服400800mg，从月经第一日开始，持续服药69个月。此药为合成的17-乙炔睾酮衍生物，蛤有轻度雄激素作用，能阻断下丘脑肿性腺素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经。副反应有体重增加、水肿、乳房缩小、痤疮、皮脂增加、多毛、声音改变、头痛、潮热、性欲减退、肌痛性痉挛、肝功能损伤等。,子宫内膜异位症西医治疗性激素治疗：,假绝经疗法： 内美通：用法：每周2次，每次2.5mg，月经第一日开始，连用6个月。是一种人工合成的三烯-19-去甲睾酮的衍生物，又名三烯高诺酮。具有复杂的激素和抗激素的特性，能与雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及雄激素受体（AR）结合，又具有弱雄激素活性作用，可使血浆孕激素、雌激素、性激素结全球蛋白（SHBG）和总睾酮水平下降。副反应有体重增加、多毛、痤疮、脂溢性皮炎，肝功能损伤。,子宫内膜异位症西医治疗性激素治疗：,促性腺激素释放激动剂（GnRH-a）：其作用与促性腺激素释放激素（ GnRH ）相同，能促进垂体细胞释入LH和FSH，但其活性比GnRH 高，与受体的亲和力大。当垂体的GnRH受体被其全部耗尽后，对垂体产生降调作用，使促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经。常用的制剂有亮丙瑞林、曲普瑞林等，长效每针剂量为375mg，通常每四周用药一次，用药时一定要确认患者未妊娠，且于月经周期的第15天开始给药，连用36个月。用药后症状体征明显改善，但由于雌激素降低或引起骨质的损失。,子宫内膜异位症西医治疗手术治疗：,手术在子宫内膜异位症的治疗中占有很重要的地位，手术对未婚或婚后未孕育的妇女或病变较轻的妇女能清除病灶，分离粘连，促使其恢复正常解剖关系，也可作局部止血。创伤较小的整形手术，对组织破坏较小，也能尽量保留卵巢功能，或恢复卵巢和输卵管功能等。对于育龄妇女，无生育要求者手术的目的以保留卵巢功能为主并去除病灶。对年龄大、病变重、药物等治疗无效者则可考虑作子宫和双侧附件切除的根治性手术。手术指征与疼痛、包块、不孕等有关。手术分保守性手术、半根治性手术、根治性手术。,子宫内膜异位症西医治疗手术治疗：,保守性手术：保守性手术是指保留子宫和卵巢功能的同时切除异位病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。其治疗目的包括：精除病灶和粘连。恢复正常的解剖关系。止血。非创伤性和整形手术。,子宫内膜异位症西医治疗手术治疗：,半根治性手术：半根治性手术是指剖腹手术、尽量切除或摧毁所有肉眼可见的子宫内膜异位病灶，松解所有的粘连并切除子宫，保留一侧或双侧卵巢。文献报道，药物治疗复发率为385%516%，保守性手术5年后的复发率为40%左右，而半根治性手术的复发率甚低，有报道为2%5%，与根治性手术后复发率3%左右相近。,子宫内膜异位症西医治疗手术治疗：,根治性手术：根治性手术的手术范围应尽可能地切除肉眼可见的病灶并切除子宫和卵巢，达到根治的目的，所以要治性手术中也包含子宫、卵巢外盆腔内其他病灶的处理。病情严重、病灶范围广、两侧卵巢均已被子宫内膜异位囊肿破坏而无法保留卵巢者、年龄已大或近绝经者或保守性手术、半根治性手术或药物治疗无效、包块明显、症状严重者，应选择根治性手术。根治性手术后用雌激素治疗者复发率低于5%，其复发率所以不高是由于患者的子宫内膜异位病灶组