护理文书书写 PPT课件

护理文书书写规范与常见问题 巫山县人民医院 罗俊 1 学习目的 掌握护理文书书写原则与要求 掌握我院 护理文书书写规范 提高书写质量 提高防范医疗 护理纠纷的意识 2 主要内容 一 护理文书概念 意义 书写基本原则 要求二 关于我院 护理文书书写规范 的重点解读三 护理文书书写常见问题四 护理文书书写常见问题的原因分析 3 一 护理文书概念 护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 符号 图表等资料的总和 是护士在观察 评估 判断患者护理问题 以及为解决患者问题而执行医嘱 护嘱或实施护理行为过程的记录 4 护理文书更改的目的 节约护士书写的时间 提高基础护理质量 5 护理文书书写的重要性 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 直接反应医护人员的医疗质量 服务水平 一份完整的护理病历是最好的教学资料 医疗费用报销凭证 6 护理文书书写的基本原则 1 符合 医疗事故处理条例 及其配套文件要求 符合临床基本诊疗护理常规和规范 有利于保护医患双方合法权益 减少医疗纠纷 7 护理文书书写的基本原则 2 记录原则 写你所做的 做你所写的 记患者陈述的 写你所观察到的 书写原则 及时 准确 客观 完整 规范 字迹清楚 符合格式 不用形容描述方式 记录重点 护理行为应是记录的重点 即护理措施 护理观察 护患沟通 健康指导 医嘱执行等 能反映病情变化与治疗护理的过程 能反映护理人员准确 及时执行医嘱的过程 8 护理文书书写基本要求 1 护理文书是病历资料的组成部分 书写内容应与其他病历资料有机结合 相互统一 避免重复和矛盾 护理文书书写工具 原则上应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 但有特殊要求者除外 比如过敏试验呈阳性者 宜用红笔标注 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写应当使用中文 医学术语和通用的外文缩写 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可使用外文 记录时间应用24小时制 9 护理文书书写基本要求 2 修改要求 书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 并在右上角修改 签名 不得采用刮 沾 贴 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 改错一页不超过3处 一次不超过5个字 数字 时间 在 姓名禁止修改 护理文书书写权限 应当由有护理执业资格的护士书写 由护士亲笔签全名 实习护士 试用期护士以及未取得执业资格的护士书写的护理文书 应当经过本科室执业护士审阅 修改并签名 老师 学生 进修护士可视具体情况可以或部分可以授予其独立书写权 10 护理文书书写要求 3 审阅修订 上级护理 管理 人员有责任审阅修改下级护士书写的护理文书 但要保持护士原来书写的内容清晰可辨 修改者用红笔 并签全名及注明修改日期 抢救补记 因抢救急危患者未能及时书写护理文书时 可在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 因抢救病人或病历被封存 现按规定6小时内据实补记 现补记如下 但口头医嘱必须在抢救结束后立即补记 要求2小时内 11 二 护理文书书写规范重点解读 体温单 12 医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 护士必须及时准确的执行医嘱 对有疑问的医嘱 护士应与主管医师沟通 确认无误后再执行 临时医嘱24小时内有效 原则上只执行一次 需在短时间内或立即执行 限定执行时间的医嘱 应在限定时间内执行 应分轻重缓急 先执行后签字 我院要求15分钟内执行 13 电子医嘱 无法体现谁执行谁签字谁负责 暂要求在医嘱页末签审核者姓名 14 护理入院评估表 入院评估表包含 基本资料 护理体检 疼痛 日常生活能力评估 跌倒 坠床危险因素评估 压疮危险因素评估 社会心理及其他 各项内容必须由责任护士亲自与病人交谈 观察 体格检查 查阅报告取得资料后填写 不应抄袭医师的病历内容 但可参与病历采集和查房 共同询问病史 与护理有关的内容要求独立完成 经过评估发现病人的生理 心理 社会问题及解决途径和办法 应在护理记录中加以描述 15 不可漏项 通过询问 观察完成 如实记录 基本资料 16 护理体检 意识 当病人使用镇静剂 无法判断意识时 应描述为 镇静状态 共济失调 是指肌力正常的情况下运动的协调障碍 肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱 以及不能维持躯体姿势和平衡 深感觉 前庭系统 小脑和大脑损害都可发生共济失调 症状表现为 言语不便 动作协调性变差 眼部运动不良等 17 疼痛 疼痛是伴随着现存或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉 这种感觉大多由局部特定的神经末梢刺激引起的 是生理与心理的综合现象 要求 有疼痛需记录疼痛部位 并在护理记录中有后续的观察处理 追踪记录 18 疼痛 0无痛 1 3轻度疼痛 有疼痛但可忍受 生活正常 不影响睡眠 4 6中度疼痛 疼痛明显 不能忍受 需用止痛剂 影响睡眠 7 10重度疼痛 疼痛剧烈 不能忍受 需用止痛剂 严重影响睡眠 可伴植物神经紊乱或被动体位 19 日常生活能力评估 20 21 跌倒 坠床危险因素评估 Morse跌倒危险因素评估量表 22 23 24 巫山县人民医院日常生活能力评定量表ADL量表 Barthel指数 科室 床号 姓名 住院号 性别 年龄 诊断 压疮危险因素评估 Braden评分表包括 感觉 潮湿 活动情况 行动能力 营养 摩擦力和剪切力 25 26 27 护理计划单 护理计划单 页码单独编号 应为危重 一级护理病人制定护理计划 护理计划应及时修改 与病人病情变化 护理效果保持一致 体现专科特点 注意 护理计划中的生命体征监测 病情观察应与医嘱相符 28 29 护理记录书写要求 护理记录 临床护理记录单 危重患者记录单 护理记录可以向其他护理人员传递患者的健康状况 已经解决或需进一步解决的护理问题 以及采取了哪些护理措施 它是提高连续护理的依据 30 31 首次护理记录 是指患者入院后的第一次护理记录 由接诊的责任护士本班时间内完成 内容包括患者本次入院的原因 病情观察内容 入院后治疗 护理情况 需要向下一班交待的重点等 32 首次护理记录分解 患者于20 00平车急诊入院 诊断 上消化道出血 患者诉有胃溃疡病多年 今天下午突觉上腹刀割样疼痛 并排黑色糊样大便3次 到我院急诊 现以上述诊断收治 入院后患者诉眩晕 查BP110 75mmHg 全腹软 上腹压痛 无反跳痛 入院后排柏油样大便1次 量约300g 已送检 入院后按医嘱予禁食 配血及输液治疗 已嘱患者卧床休息 请下班注意观察病情变化 简要病史 可不作记录 专科情况 护理工作 护理交班 33 病程护理记录 注意 病程护理记录中应体现基础护理 临床护理 专科护理 医嘱执行等记录内容 特别强调护理记录的 实时性 即在完成护理观察 评估或措施后即刻记录 书写方式要体现和适应临床护士分层级管理 连续排班和责任制护理工作模式 34 例 35 查房记录 在入院 出院 病危病重 特殊检查治疗 手术前一天 术后三天的患者必须有护理查房记录 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写 要体现专科护士或护士长 护理组长的指导意见 并签名 并注明 护士长查房 高级责任护士 查房 体现层级护理 建议 病危 病重 大手术手术前后三天的患者 记录上级护理人员查房记录 36 危重患者护理记录 书写特护记录和死亡记录的注意事项 1 要注重特护记录和死亡记录的连续性和完整性 2 一切治疗 抢救 护理措施均应按时间顺序记录 3 抢救患者 应着重书写抢救时间 抢救经过 抢救结果 4 死亡患者 应重点叙述抢救时间 抢救过程 死亡时间 最后记录 经积极抢救 患者呼吸心跳仍未恢复 双侧瞳孔散大固定 心电图呈一直线 死亡于几时几分 谨记 一定要和医疗记录一致 37 三 护理文书常见问题 体温单 绘制失真或遗漏 病人外出 拒测体温 但仍然体温表曲线完整 部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算 发热病人 39 给予物理降温后 没有绘制30min后的体温 有的病人护理记录单记录 房颤 但住院很长时间没有一次绌脉的绘制 项目填写不全 记录不准确 如 血压 过敏史 大小便 体重未及时填写 灌肠后大便情况未按要求记录或与护理记录不符 尤其是大便次数 有的护士想当然给病人每天记录大便1次 而不询问 结果病人因环境改变或术后卧床数日无大便 但护士没有发现 延误处理时间 按要求每周测量血压 体重1次 未实际操作 凭空记录 造成多周血压 体重数据一样 一 我院护理文书质量控制常见问题 38 入院评估单 入院评估单缺项 评估不准确 缺签名 标识 关系等 有轻度疼痛 无部位描述 有伤口 无具体描述 同一病人床椅转移评估部分独立 平地行走评估独立 相互矛盾 下肢多部位挤压伤 活动能力自如 行动能力不受限制 与诊断不符 压疮 跌倒 坠床风险追踪评估未实际查看病人 造成评估得分 护理措施长时间不变 与实际情况不符 39 健康教育 离院责任书 转科交接 入院时 就让家属在住院阶段 出院栏签名 离院责任书缺项 如 电话号码 与病员关系 转科记录不规范 缺当时的一般情况 生命体征 主诉不适症状 正在进行的治疗 护理措施 将转入的科室名称等 40 护理文书常见问题 词语使用不规范语句不通顺 书写不规范 随意缩减字 如 丁卡 硝甘 神清 风心 等 语言不准确如 夜间睡眠尚可 夜间间断和连续睡眠几小时 生命体征平稳 大小便正常 可用具体数字记录 病情好转 何为好转 要用具体的症状 体征说明 不要使用模糊不清的词或概念 能量化的尽量量化 表述不恰当 患者要求外出 嘱多穿衣 住院患者外出应劝解为何不能 未经医生许可 不能准假 患者额部有6 0 5cm刮痕 未作特殊处理 患者未诉不适 患者诉无不适 41 护理文书常见问题 护理记录不及时 不完善 缺乏连续性 且存在回忆性记录 一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录 或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施 没有进行效果评价 没有采用 问题 处理 效果 三段式的方法记录 如患者入院时 头晕 而后再无头晕情况的描述 夜间给予肌注止痛药 无效果评价 且第二天早晨交班时才记录 记录不客观 不准确 缺乏真实性 护士没有亲自去观察病人 只是想当然地参考上一班的记录进行书写 有的存在提前记录 记录中存在主观推断如 血压偏高 体温偏高 等 描写 腹痛 却没有疼痛性质及部位的描述 写 呕吐 但无呕吐物性质的描述 这些均不能客观反映病人的真实情况 42 护理文书常见问题 护理记录泛化 无专科特点 护理记录千篇一律 不能反映个性化病情 记录重点不突出 反映不出专科特点 缺乏有价值的东西 记录中没有体现出观察要点 如脑出血患者没有肢体肌力的描述 眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等 存在大篇幅书写 请假回家 一般情况好 已入睡 输液开始 输液结束 等 未能体现护理记录的意义 43 护理文书常见问题 护理记录只注意本专科的疾病 忽视对患者的整体评估 如一糖尿病患者合并眼底出血 在内科住院 护理记录为 患者自述口干 口渴 睡眠差 指导患者热水泡足 促进睡眠 4天后转入眼科病房 眼科护理记录 现患者主诉双眼视物不清1年 查视力为0 01 44 护理文书常见问题 医护配合不协调 记录出现相互矛盾 医生和护士的记录出现书写时间 内容的不一致 比如医师记录引流量200ml 而护士记录为150ml 护士记录鼻腔无出血 而医师记录鼻腔出血 出现两者不一致或自相矛盾时 就容易对护理记录的真实性产生怀疑 缺少必要的记录内容 如 对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因 对特殊用药 如化疗药 白蛋白 甘露醇等 无观察记录 一级护理出院未交待原因或病情 不假外出无追踪记录 45 病情变化与医生沟通应注意的问题患者病情有变化时 应及时报告医生 医生有医嘱 应记录医嘱采取的措施 医生无医嘱 应写告知xxx医生 遵医嘱继续观察 记录观察到的症状 问题 而不可以写 报告医生 未给处置 或未做特殊处理 46 四 常见问题的主要原因 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容 造成书写时间 内容等的不一致 个别医生对开具医嘱的时间概念不清 疏忽实际开医嘱的时间 时间的不一致也直接导致了内容的不一致 护士法制观念