颈椎病中医病历.doc

续 页姓名：* 性别：女 年龄：43岁 床号 ：201 住院号：3968 安良镇卫生院病例首页科别：内科病房： 2床号： 1住院号：3968门诊号： 入院记录（第 1 次 ）过敏史：无姓名：*性别：女年龄：43 岁籍贯：*省*县*乡*庄职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012-10-11-14:00现在住址：*省*县*乡*庄病史采集日期：2012-10-11-14:00联系人姓名：*与病人关系： *病史陈述者：本人联系人住址：*乡*庄电话：*可靠程度： 可靠主诉：颈肩部疼痛伴头晕半年。现病史：患者半年前因长时间劳累导致颈肩部疼痛伴头晕，觉颈项僵硬，压痛明显，转侧受限，活动不利。6天前上述症状加重，在外院拍摄SCT示：颈椎4、5；5、6椎间盘突出，近2天又出现咳黄痰，为求诊治特来我院治疗。现症见：头晕，颈项僵硬，压痛明显，转侧受限，活动不利，咳黄痰。神志清，精神可，纳眠及二便均正常。既往史：既往健康。否认“肝炎”、“结核”等传染病史；无重大外伤、手术史；无输血、献血史，无特殊食物、药物过敏史；预防接种史不详。余系统回顾未见特殊异常。 个人史：出生于本地，无外地长期居住史，住地无潮湿之弊，条件尚可。饮食无偏好，无饮酒嗜好。月经史：月经142012年10月5日，月经正常。孕2产2，足月顺产，无流产及产褥感染史。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。家族史：姐妹弟兄体健。子女体健，否认家族中有遗传病史。 中医望、闻、切诊：神志清，形体适中，语声正常，气息均匀，二便自调。舌质暗红，苔黄，脉弦紧。体 格 检 查T 36.8 P 80次/分 R 19次/分 Bp 100 /70mmHg 发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，查体合作。舌质暗红，苔黄，脉弦紧。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，颜面、眼睑无浮肿，眼球无震颤，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻翼无煽动，口唇无紫绀，咽腔充血，两侧扁桃体肿大。颈软，颈动脉未闻及血管杂音，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，双肺听诊未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。心浊音界无扩大，心率78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及。未触及包块，全腹无压痛，反跳痛，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿。神经系统检查：四肢肌张力，肌力正常。双侧巴士征、查多克氏征（），克氏征、布氏征均（）。 专科检查: 颈椎生理曲度减小变直，颈4、5棘突、颈5、6棘突压痛，椎旁压痛；颈部因疼痛前屈后伸、左右转侧活动时有抵抗感；击顶试验（+）椎间孔挤压试验（+）。实验室检查血常规示：WBC10.2109/L。初步诊断： 中医诊断：项痹气滞血瘀西医诊断：1、颈椎病；2、急性上呼吸道感染。住院医师：主治医师：2012年10月11日 14:00 首次病程记录 患者*，女，43岁，以“颈肩部疼痛伴头晕半年”为诉入院。患者半年前因长时间劳累导致颈肩部疼痛伴头晕，觉颈项僵硬，压痛明显，转侧受限，活动不利。6天前上述症状加重，在外院拍摄SCT示：颈4、5、颈5、6椎间盘突出。近2天有出现咳黄痰，为求诊治特来我院治疗。现症见：头晕，颈项僵硬，压痛明显，转侧受限，活动不利，咳吐黄痰。神志清，精神可，饮食及二便均正常。查体：T 36.8，P 80次/分，R 19次/分，Bp100 /70mmHg。神志清，精神差，形体适中，营养中等，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻正常，口唇红润，伸舌居中，双侧扁桃体肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量干啰音。心率80次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肝区无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖系统未查。脊柱及四肢正常，神经系统检查，生理反射正常存在，病理反射未引出。专科检查: 颈椎生理曲度减小变直，颈4、5棘突、颈5、6棘突压痛，椎旁压痛；颈部因疼痛前屈后伸、左右转侧活动时有抵抗感；击顶试验（+）椎间孔挤压试验（+）。中医辨病辨证依据：患者长期从事低头劳累工作，致使颈项负重时间较长，致颈部筋肉损伤，致经络不通，不通则痛故辨病为项痹。筋肉损伤外感风寒湿邪侵袭则局部气血运行不畅则气滞，血行不畅则血瘀，结合患者舌质暗红，脉弦紧，本病辨证当属气滞血瘀证。西医诊断依据:（1）颈肩部疼痛伴头晕半年；（2） 患者既往有长期低头劳累史；（3）颈椎生理曲度减小变直，颈4、5棘突、颈5、6棘突压痛，椎旁压痛；颈部因疼痛前屈后伸、左右转侧活动时有抵抗感；击顶试验（+）椎间孔挤压试验（+）。（4）外院SCT示：颈椎间盘突出。鉴别诊断：中医鉴别诊断：中医应同落枕相鉴别，后者病程短，可自愈：西医应同颈部肌筋膜劳损相鉴别，参照SCT易鉴别。入院诊断：中医诊断：项痹-气滞血瘀；西医诊断：1、颈椎病；2、急性上呼吸道感染诊疗计划：1.中医科常规护理 2.住院二级护理，清淡饮食 3.完善入院相关检查 4.清热，止咳 5.颈椎牵引，重4KG，日一次，每次20分钟。 6.针灸治疗：针刺穴位如下： 风池 颈夹脊 大椎 百会 合谷 操作方法: 针灸每日1次，每次留针30分钟，手法因其病症的虚实，施以相应的补泻手法，以上诸穴用电针治疗，10次为1疗程。 7. 指导肢体功能康复训练。 _2012年10月12日 08:00 *主治医师查房记录今*主治医师查房，患者神志清，精神差，纳眠差，诉头晕、咳黄痰症状减轻，颈肩部仍感疼痛，二便可。查体：舌质暗红苔薄白，脉弦紧。双肺区听诊呼吸音粗，无罗音。心率71次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，*主治医师查完患者后指示：1. 病历书写及时完整2. 积极完善入院相关检查，协助治疗3.中医辨病辨证依据：患者长期从事低头劳累工作，致使颈项负重时间较长，致颈部筋肉损伤，致经络不通，不通则痛故辨病为项痹。筋肉损伤外感风寒湿邪侵袭则局部气血运行不畅则气滞，血行不畅则血瘀，结合患者舌质暗红，脉弦紧，本病辨证当属气滞血瘀证。4. 西医诊断依据: （1）颈肩部疼痛伴头晕半年；（2） 患者既往有长期低头劳累史；（3）外院SCT示：颈4、5、颈5、6椎间盘突出。5. 鉴别诊断：中医鉴别诊断：中医应同落枕相鉴别，后者病程短，可自愈：西医应同颈部肌筋膜劳损相鉴别，参照SCT易鉴别。6.目前诊断：中医：项痹 气滞血瘀 西医：1.颈椎病 2.急性气管炎7. 针灸治疗：针刺穴位如下： 风池 颈夹脊 大椎 百会 合谷 操作方法: 针灸每日1次，每次留针30分钟，手法因其病症的虚实，施以相应的补泻手法，以上诸穴用电针治疗，10次为1疗程 8. 颈椎牵引，重4KG，日一次，每次20分钟*主治医师以上医嘱已遵嘱执行。 _/_2012年10月15日 08:00今晨查房，患者生命体征平稳，诉颈部疼痛及头晕症状较前好转，咳黄痰症状已缓解，纳可，眠可，大小便正常，无诉他不适，今日停用抗生素，余治疗同前，避风寒、畅情志，继续观察。 _2012年10月21日08:00今晨查房，患者头晕症状明显好转，无其他不适主诉，生命体征平稳，患者要求出院，经请示上级医师批准，予以办理。 _2012年10月21日10:00 出院记录 患者*，女，43岁，*县*乡农民，以“颈肩部疼痛伴头晕半年”为主诉，于2012年10月11日14时入院。经治好转，于今日出院，共住院11天。 入院情况：患者因“颈肩部疼痛伴头晕半年”为主诉来诊。入院查体：查体T 36.8，P 80次/分，R 19次/分，Bp100 /70mmHg。一般状况可，心肺腹未及异常。专科检查: 颈椎生理曲度减小变直，颈4、5棘突、颈5、6棘突压痛，椎旁压痛；颈部因疼痛前屈后伸、左右转侧活动时有抵抗感；击顶试验（+）椎间孔挤压试验（+）。入院诊断: 入院诊断：中医诊断：项痹 气滞血瘀 西医诊断：颈椎病 治疗经过：入院后完善