骨科微创(介入)治疗

介入 微创 治疗技术 骨外科2013 1 15 概论 介入治疗 Interventionaltreatment 是介于外科 内科治疗之间的新兴治疗方法 包括血管内介入和非血管介入 介入治疗是利用现代高科技手段所进行的一种微创性治疗 在影像设备的引导下 通过置入体内的各种导管 器械的体外操作和独特的处理方法 对体内病变进行治疗 介入治疗的特点 简便 安全 有效 微创和并发症少 在一定程度上 介入治疗 不用开刀的手术 优点 它无需开刀 一般只需几毫米的皮肤切口 就可完成治疗 表皮损伤小 外表美观 一般只需要局部麻醉而非全身麻醉 从而降低了麻醉的危险性 损伤小 恢复快 效果好 对身体的干扰不大 在最大程度上保护正常器官 对于目前尚无根治方法的恶性肿瘤 介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位 而减少对身体和其他器官的副作用 部分肿瘤在介入治疗后相当于外科切除 缺点 价格实在昂贵 介入治疗收取的治疗费用相当高 没有医疗保险的家庭很难承受 一般的治疗费用 不包括药品费用 都在万元以上 往往需要暴露在X 射线下完成治疗 介入的常用技术 腔内血管介入治疗非血管介入治疗 我科涉及的介入治疗技术 椎间盘激光汽化 臭氧髓核溶解术脊柱结核的微创治疗早期股骨头缺血坏死的介入治疗静脉腔内激光闭合术CT 大C定位下的椎体成形术关节镜技术椎间盘镜 椎间孔镜技术腔内血管外科技术 椎间盘激光汽化 臭氧髓核溶解术 器械准备 消毒铺巾 局麻 术中穿刺 脊柱结核的微创治疗 穿刺器械 穿刺前CT定位 逐级扩张 逐级扩张后CT显示 置管 置管后CT显示细管及粗管影 手术结束时情况 细管 粗细套管 细管 经过训练患者可以自行注药 静脉腔内激光闭合术 术前体表标记 术中 术后穿静脉曲张弹力袜 CT 大C定位下的椎体成形术 穿刺器械 治疗中及治疗后 早期股骨头缺血坏死的介入治疗 血管溶通治疗 髓芯减压 植骨 干细胞 关节微创治疗 1918年日本人Tagaki首先用膝关节镜尸体观察1921年Bircher报告了膝关节镜临床观察1925年Keusher做了膝关节紊乱的关节镜诊断1931年Finkelstein和Mayer在关节镜下取活检1957年Watanabe出版了第一本关节镜图谱70年代以来关节镜制造技术有飞跃性发展 促进了关节镜下手术的开展70年代关节镜引入我国80年代成立学术组织 关节镜的优点 关节镜由于可看到关节内几乎所有的部位 比切开关节观察的更全面切口很小 创伤小 疤痕少 康复快 并发症少一边检查 一边手术 检查 治疗同时进行 关节镜与配套器械 关节镜镜鞘穿刺锥 关节镜与配套器械 关节镜术的适应症诊断性关节镜术治疗性关节镜术 半月板手术 半月板切除 缝合 修整前后交叉韧带 修复 重建滑膜手术 全滑膜清扫切除 滑膜嵌入切除 支持带松解 关节粘连松解游离体摘除胫骨平台骨折复位定 骨软骨骨折治疗关节炎治疗 化脓性关节炎冲洗引流 类风湿等关节炎滑膜切除 骨关节炎清理术 关节镜术的禁忌症 1 关节外局部感染或皮肤明显污染2 关节骨性强直 液体不能进入关节腔3 关节囊广泛破裂 灌注液体不能充盈关节腔 并流入关节外组织 导致水肿 筋膜间室综合症4 全身情况差 不能耐受手术 关节镜术的合并症术后合并症 关节感染化脓血栓性静脉炎止血带损伤关节内积血切口痛滑膜瘘管皮下滑膜疝 囊肿髌腱瘢痕 髌腱炎 股四头肌萎缩术后长期关节积液反射性交感神经过敏麻醉合并症髌骨半脱位关节粘连肺栓塞 半月板 游离体 滑膜皱襞 交叉韧带 椎间盘镜下髓核摘除术 MED 椎间盘突出症治疗技术发展史1 1934年 硬膜外腰椎间盘切除术2 1967年 腰椎间盘髓核溶解术3 1977年 腰椎间盘显微外科切除术4 1985年 经皮穿刺椎间盘切除术5 1997年 后路椎间盘镜椎间盘切除术 适应症 单纯椎间盘突出 经过反复保守治疗无效 伴有根性疼痛的中央偏一侧型突出 适应症 合并有侧隐窝狭窄 关节突增生 黄韧带肥厚的椎间盘突出 症状体征较为明显者多节段突出 手术只处理有症状的一个节段 也是它的适应症 禁忌症 腰椎明显不稳 滑脱中央椎管狭窄复发 或经过手术治疗的患者多节段中央型突出 并发症 定位错误损伤硬脊膜或马尾神经神经根损伤切口不愈合椎间盘炎 血管腔内溶栓 球囊扩张 支架植入术 近年来 随着检查 治疗手段的不断提高 随着中国人口年龄的不断老年化 临床发现的四肢动脉 静脉疾病病例逐年增加 包括 狭窄 闭塞 扩张 损伤 畸形 静脉瓣膜功能障碍等病变类型90 静脉疾病 90 下肢静脉疾病 下肢动脉闭塞 闭塞性脉管炎 下肢静脉曲张 慢性溃疡 营养性改变 下肢深静脉血栓 股青肿 腔内血管外科 简单地说是指采用电视监视器 数字减影X线机 CT机 核磁共振机和常规X线机等 等高科技设备 通过在人体某一部位开一个小洞 穿刺 然后用一根导管深入病人体内血管腔内 进行修补 扩张 疏通工作的微创腔内手术治疗 近几十年介入治疗学发展迅速 和内科 外科学一道成为临床三大支柱性学科 血管支架 支架植入情况 球囊扩张 弹簧圈血管栓塞 主动脉瘤血管介入的护理要点 术前护理术后护理 术前护理 1 心理护理 由于血管介入是一项新技术 病人对其效果及成功率都持怀疑态度 担心手术失败 因而惧怕手术 产生焦虑 恐惧情绪 为了稳定患者的情绪 创造良好的身心状态配合手术 护士向患者详细的介绍该手术方法 目的 优点 以及我们治疗此类疾病的成功病例 良好的治疗效果 消除患者的恐惧心理 增强其安全感及康复的信心 2 疼痛观察 患者疼痛发生的部位 性质 程度 范围是护士观察和记录的重要内容 监测疼痛的动态变化可为医生的诊治提供依据 发现疼痛发展的异常变化应及时报告主管医生 并积极配合急救处理 以保证患者的病情稳定 术前护理 3 心率 心律 血压的观察 若血压持续在高水平 患者随时都有主动脉夹层瘤破裂出血的可能 因此应严密观察并记录血压 心率情况 持续心电 血压监护 特别是静脉滴注药物时 严格按医嘱控制滴数 保证药物输入的有效浓度 4 疾病相关知识的指导 由于患者对相关危险因素缺乏了解 护士应耐心向其讲解该病的基本知识和护理措施 指导患者卧床休息 进低盐低脂肪高纤维素的清淡软食 少食多餐 保持情绪的稳定 避免过于激动 焦虑 保持大便通畅 勿用力排便 变换体位宜动作轻柔 缓慢 术后护理 1 一般护理 术后患者持续心电 血压监护 严密观察病情变化 备齐一切急救器材和药品 发现病情变化及时配合医生处理 2 观察有无出血征象 术后术侧肢体平伸制动6 8h 绝对卧床24h 以避免穿刺部位出血 仔细观察肱动脉 股动脉穿刺处敷料有无渗血 特别是股动脉处 大腿两侧 以内侧为主 有无血肿 渗血等 及时记录 术后护理 3 密切观察术侧肢体的动脉搏动及末梢循环 足背动脉搏动 下肢皮肤色泽 温度 感觉等以便及时发现急性栓塞并给予对症处理 4 饮食指导 术后患者清醒即可进食 鼓励其进高蛋白 高热量 高纤维素软食 少食多餐 深静脉血栓介入治疗的护理要点 下肢深静脉血栓形成急性期患者绝对卧床4周 患肢抬高30 非急性期可室内轻体力活动 绝对卧床 在床上进行一切活动 并要避免咳嗽 深呼吸 剧烈翻身等 这些行为均可使下肢静脉血栓脱落 从而增加肺动脉栓塞的机会 抬高患肢 这是为了增加静脉回流 应用患肢抬高架 由专业护士指导使用 抗凝溶栓治疗的护理 目前国外应用肝素后改为口服抗凝剂3 6月的抗凝疗法 已被确立为DVT的标准治疗方案 静脉滴注肝素的时间一般为5天 可减少DVT的复发率 注意肝素滴入速度不能过快 用药前了解患者有无出血性疾病 在抗凝溶栓期间 要密切观察患者的穿刺点 鼻腔等有无出血 有无黑便 咖啡样或血性呕吐物 有无意识模糊 偏瘫失语等 并密切注意凝血机制 一般认为 治疗时凝血酶原时间应维持在正常的3 4倍 超过7倍则有出血的危险 溶栓后患者不宜过早下床活动 患肢不能过冷过热 以免部分溶解的血栓脱落致肺栓塞 出血的护理 出血是DVT治疗最常见的并发症 其中颅内血肿和硬膜下血肿是最严重的出血并发症 护理上应加强病房巡视 在医生指导下 根据病情调整药物剂量和滴速 各项护理操作动作要轻柔 防止机械性损伤 齿龈出血 可用冷水漱口 鼻出血可用拇 食指压迫鼻根止血或局部冷敷或用0 1 盐酸肾上腺素棉球填塞鼻腔 对于穿刺点出血 于穿刺点上方约1cm处压迫止血 渗血量较大时 于压迫止血后再在穿刺点处加1 2块明胶海绵加压包扎 并加用沙袋压迫 对于其他部位出血 需停止抗凝治疗 给予鱼精蛋白或维生素K1 必要时给予新鲜血浆或凝血酶原浓缩物 待值恢复后再重新抗凝治疗 主要原因可能与抗凝溶栓药物剂量控制欠佳以及机体对药物耐受性的个体差异有关 病情观察 一 观察并记录病人生命体征 神志及患肢皮温 色泽 动脉搏动的情况 如出现异常 及时通知医生 二 每日测量并记录患肢不同平面周径的变化 并和健肢比较 列表判断疗效 三 肺动脉栓塞的发现及处理 肺动脉栓塞是DVT最严重的并发症 发病急 死亡率高 因此是护理的重中之重 患者出现呼吸困难 胸痛 血压下降时 应高度警惕肺动脉栓塞的发生 若出现上述症状 应立即使患者平卧 避免活动 4 6L min吸氧 并立即通知医生 配合抢救 四 止痛剂的使用 疼痛时不可过分限制止痛剂 以免因疼痛引起动脉痉挛 DVT预防 一 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动 护士进行指导 监督并检查病人的活动情况 定时更换体位 1 2h 次 膝下垫枕 避免过度屈髋 鼓励患者进行深呼吸及咳嗽 二 需长期输液或经静脉给药者 避免在同一部位 同一静脉处反复穿刺 尤其是使用刺激性药物更要谨慎 三 尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施 四 注意患者双下肢有无色泽改变 水肿 浅静脉怒张和肌肉有无深压痛 重视病人主诉 若病人站立后下肢有沉重 胀痛感 应警戒下肢深静脉血栓形成的可能 如有改变应及时通知医生 DVT预防 五 低脂饮食 宜清淡 忌辛辣刺激 肥腻之品 多食纤维素丰富食物 必要时用开塞露 麻仁软胶囊等 避免因排便