（推荐课件）动脉瘤

蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤 1 一概念 蛛网膜下腔出血 Subarachnoidhemorrhage SAH 颅内动脉或静脉破裂 血流进入蛛网膜下腔即形成SAH 颅内动脉瘤颅内动脉壁上的异常膨出 2 蛛网膜下腔出血的原因 1 自发性 SpontaneousSAH 动脉瘤51 脑AVM高血压动脉硬化其他2 外伤性 3 二 发病率 4 SAH发生率 北美28000例 年中国72000例 年1971美国BaileyLoeser16 10万1966英美Locksley8 10万英国Crawford6 10万芬兰Pakarinen9 6 10万1980丹麦Rasmussen3 4 10万日本15 10万中国6 10万 5 三 病因 1 先天性 发育性 动脉瘤 2 感染性动脉瘤 3 外伤性动脉瘤 4 动脉硬化性动脉瘤 5 剥离性动脉瘤 6 发病因素 1 年龄 2 遗传性因素 3 血流动力因素 4 动脉壁的中层缺陷 5 动脉瘤与其他先天性异常并存 6 高血压 7 病因学说 1 先天学说 2 后天学说 3 综合学说 8 四 颅内动脉瘤的破裂 1 瘤内动脉压力 2 动脉壁的牵张强度 3 动脉瘤的大小 瘤壁厚薄 9 五 动脉瘤的破裂部位 远侧 瘤顶 64 中部 瘤体 10 近侧 瘤颈 2 不明24 10 六 动脉瘤破裂的诱因 明确1 3睡眠1 3不明1 3 11 七 动脉瘤破裂的病理改变 动脉瘤破裂 颅内压升高 瘤壁内外压力梯度下降 出血停止动脉瘤破裂 急性血管痉挛 血块形成 出血停止2周内正常纤溶系统使血块溶解 再出血3周后血块机化 再出血下降 12 七 动脉瘤破裂的病理改变 原发性SAH颅内血肿 33 5 60 继发性脑血管痉挛脑梗死脑水肿脑积水1 3脑疝 13 八 脑血管痉挛 Vasospasm 定义1969年Gurdjian部分脑血管的可逆性收缩 1977年WilkinsSAH后脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄 Allcock如果脑血管造影片上脑的大动脉管径小于其分支的管径时 则该大动脉处于痉挛状态 14 八 脑血管痉挛 Vasospasm 延迟性缺血性神经功能障碍 Delayedischemicneurologicaldeficit DIND 因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足 产生缺血性神经症状 而又在出血后延迟发生 影响因素神经因素机械因素生化因素 15 脑血管痉挛 Vasospasm 的防治 1 早期手术夹闭动脉瘤 清除积血 2 药物治疗钙拮抗剂 尼莫地平 3 3H治疗 triple Htherapy 排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行 高血压 hypertension 160mmHg 200mmHg高血容量 hypervolemia 100ml 150ml h血液稀释 hemodilution 4 血管内治疗 16 九 动脉瘤破裂后的临床表现 1 头痛 裂开样 最剧烈 2 意识障碍 3 神经功能障碍 4 全身症状和并发症 17 十 自然史 破裂动脉瘤年发病率美国10 5 10万欧洲10 3 10万手术治疗加拿大3 6 10万日本1 6 10万 立即死亡7 误诊7 诊断明确86 受到转运 经费 个人意愿影响未能及时住院 住在非神经外科 手术治疗所剩无几 18 再出血发生率 1966年Locksley报告1周内10 第2周12 第3周6 9 第4周8 2 4周后1 8 周 Kassell和Torner统计24h1 5 天下降第14天达19 为早期手术提供依据 19 十一 SAH的病情分级 1968年HuntandHess分级1级无症状 或有轻度头痛和颈项强直 2级中度或重度头痛 颈项强直 除有脑神经瘫痪外无其他神经症状 3级嗜睡 或有局灶性神经功能障碍 4级昏迷 中度或重度偏瘫 可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱 5级深昏迷 去脑强直 垂危状态 20 十二 年龄 性别和部位分布 21 部位分布 前交通动脉瘤25 28 后交通动脉瘤25 大脑中动脉瘤13 4 19 8 椎 基底动脉系统动脉瘤5 8 22 十三 检查和诊断 1 腰椎穿刺 是诊断SAH的直接证据 但只用于高度怀疑SAH发生 而CT扫描为阴性的病人 诊断明确的病人慎用 可导致脑疝 动脉瘤破裂 2 CT扫描 是诊断SAH的首选方法 可以诊断SAH 直径大于5mm的动脉瘤 诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿 脑积水 脑梗死等 3 MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤 23 十三 检查和诊断 4 脑血管造影 是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法 其诊断阳性率最高 可显示细微的血管结构 缺点是略有侵袭性 1 行选择性全脑血管造影 左 右颈内动脉 椎动脉 必要时双侧 2 脑血管造影的时机 要根据病情而定 避免在SAH后6小时内造影 3 脑血管造影的程序 应先做最有可能有病变的血管 最好有神经外科医生亲自进行 或在场指导 4 脑血管造影的投照 常规正 侧位 必要时特殊投照 24 十三 检查和诊断 数字减影血管造影 digitalsubtractionangiography DSA 是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物 基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像 它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影 使血管显影更清楚 并可减少造影剂用量 25 十四 颅内动脉瘤的治疗 一经诊断即应积极准备外科处理 包括介入神经放射治疗 具备手术条件者及早手术 防止再出血和脑血管痉挛 个别需延期手术者 动脉瘤处于无保护状态 内科处理更为重要 所有病人最好住在重症监护病房 直至手术或术后病情平稳为止 26 颅内动脉瘤的术前治疗1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法 1 住院治疗至少三周 2 病房内光线柔和 安静 3 床头抬高不超过30 4 病人可以在床上翻身 但不可坐起来和自己吃饭 5 用药软化粪便 排便通畅 6 1周后可扶病人起床 在床边排便 7 保持呼吸道通畅 必要时吸氧 27 颅内动脉瘤的术前治疗1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法 8 服抗惊厥药物以防止抽搐 9 每24小时液体输入量1000 2000ml 10 每日营养维持在4180JL 1000kcal 11 用镇静剂抑制躁动 12 用镇痛剂止痛 13 加强护理 严密观察病情 14 不用渗透性脱水剂和激素 28 颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点 2