膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎 郭松 骨性关节炎 OA 又称退行性骨关节病 是一种由于关节软骨退行性变 引起关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变 继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病 一 概述 定义 一 概述 定义 一 概述 定义 膝关节炎又称膝关节骨关节病 退行性关节炎 增生性关节炎 老年性关节炎等 它是一种从软骨退行性变开始而累及关节囊 滑膜 关节软骨下骨等关节结构的慢性损伤性疾病 伴随修复通常有炎症过程 故称之为骨性关节炎 一 概述 流行病学 一 概述 流行病学 国内的一组统计无症状骨性关节病的发病率为53 30 39岁11 40 49岁27 60 59岁62 60 69岁71 70岁以上83 好发部位 1 活动多2 负重大的关节通过严格的统计学发现发生骨性关节炎的概率指关节高于膝关节 个体因素 女性多见 尤其肥胖 饮食因素 营养不良可导致和加重本病的进展 免疫学异常 气候因素 常居潮湿 寒冷环境的人发病率高生物力学因素 穿高跟鞋 医源性因素 长期使用皮质醇类药物 二 病因 关节的基本结构 关节面 关节软骨 软骨下骨 关节腔 关节囊关节软骨 厚度约为2 7mm软骨表面光滑 摩擦系数很小 故有利于关节活动 三 病理改变过程 关键因素 随着年龄的增长及关节超负荷使用和磨损 黏多糖不断从关节中流失 合成黏多糖的能力不断减弱 三 病理改变过程 正常软骨 软骨局部变软 糜烂 变薄脱落 边缘出现骨刺 不断流失 继续流失 三 病理改变过程 三 病理改变过程 滑膜的各种炎性反应 增生和表面渗出 关节囊的增厚和粘连 关节软骨的软化 撕裂 磨损 关节软骨下骨硬化 骨赘形成 关节力线改变 生物化学的改变生物力学的改变 1 疼痛根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度 1度 不痛2度 轻度3度 中度4度 重度5度 剧烈多数患者膝痛属于轻度和中度 多为钝痛 伴沉重感 酸胀感 淤滞感 活动不适 四 临床表现 疼痛特点 无痛活动痛负重痛主动活动痛静止痛 临床表现 2 肿胀 部分患者关节肿胀 并反复发作 3 畸形 膝关节可出现内翻或外翻畸形 关节骨缘增大 有些患者不能完全伸直膝关节 严重者则膝关节呈屈曲挛缩畸形 4 功能障碍 初期发展缓慢 无强烈的自觉症状疼痛从初期持续到终期 以膝盖用力是疼痛明显疼痛导致挛缩中期症状不易去除炎性表现 肿胀 发热关节腔积液 临床表现 临床表现 挛缩明显 疼痛加剧 活动受限磨损明显 膝关节变形 活动时摩擦音终期疼痛加剧日常活动受限 关节严重畸形 O 型腿或 X 型腿 五 诊断 诊断要点病史症状体征影像学检查实验室检查 体征检查 通过目测观察患者的大体异常 内容包括观察患者的步态和姿势 关节畸形情况及活动度 还包括局部情况 如颜色 瘢痕 肿物等 正常膝关节屈曲120 130 过伸5 10 屈膝90 位小腿内旋10 外旋20 膝关节触诊 首先应对所有的骨性标志进行触诊 包括髌骨 股骨髁 腓骨头 胫骨结节 着重于压痛 皮温 肌张力的检查 压痛可为弥漫的和局限的 局限的压痛点一般提示相应结构的损伤 要全面仔细 需包括同侧整个肢体 浮髌试验 阳性 其表示关节腔内至少有超过50ml的积液 过伸试验 阳性 提示半月板前角损伤过屈试验 阳性 提示半月板后角损伤髌骨研磨试验 阳性 提示髌股关节软骨面损伤和退变 抽屉试验 胫骨前移或后移超过5mm 即为阳性 提示前或后交叉韧带损伤 内外翻应力试验 阳性 提示内外侧副韧带损伤 影像学检查方法 X线平片超声检查CT检查MR检查关节造影 关节镜检查实验室检查 X线表现 T1WI T2WI 超声学改变 1 超声绿色无污染2 超声便捷3 软骨的异常 韧带的损伤 半月板的突出 关节内积液4 滑膜的增生及周围血流信号改变5 不仅用于诊断还可用于治疗 超声对软骨滑膜病变优于X线评价 对34例68个膝关节病变包括骨关节炎或类风湿性关节炎的患者进行B超检查 结果在滑膜增厚 关节腔积液 软骨病变 软骨下骨质破坏 腘窝囊肿及半月板变性等方面B超检查具有良好的分辨率 与X线对比两者差异有统计学意义 P0 05 但在关节间隙 骨赘形成及骨质疏松等反映骨性改变方面 不如X线及MR敏感 B超对于早期膝关节病变的诊断具有独特的价值及临床意义 中华风湿病杂志2005 MR检查 膝关节OA诊断标准 六 鉴别诊断 1 类风湿关节炎 女性多于男性 受累关节疼痛剧烈 晨僵明显 好发于四肢小关节 活动期血沉增快 类风湿因子多为阳性 X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏 错误诊断系由于Heberder s结节和Bouchard s结节伴手指畸形易误诊为类风湿关节炎 但本病结节少有炎症反应 腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点 2 风湿性关节炎 有链球菌感染史 并常于再次感染链球菌后复发 疼痛呈游走性 活动期血沉增快 抗链 O 阳性 X线检查多无异常发现 3 膝关节非特异性滑膜炎 表现为反复出现的膝关节腔积液 浮髌试验阳性 膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致 关节肿胀很严重 但关节疼痛却较轻 常表现为闷胀感 X线片仅表现软组织肿胀 4 强直性脊柱炎 多发生于年轻男性 主要病变在韧带附着部 棘间韧带等均可骨化 使脊柱呈竹节样改变 而椎间盘则很少累及 X线表现与退行性脊柱病变有明显不同 且以骶髂关节X线改变为主 早期 减轻或消除疼痛 减少关节僵硬 改善关节功能 长期 减少关节损害 提高生活质量 七 治疗 治疗方法 1 非药物治疗2 药物治疗3 微创介入4 手术治疗 非药物治疗 自我行为疗法 减肥 有氧锻炼 关节功能训练 减少不合理的运动 避免不良姿势体质指数 BMI 体重 kg 身高 m2 超过25的患者体重指数减少5 有氧低强度训练 强烈推荐辅助物理治疗 药物治疗 药物治疗 COX分类的新观点 根据药物对COX1 2选择性的不同 将NSAIDS分为4类1 COX 1特异性只抑制COX 1 目前只有小剂量阿司匹林被列入此类2 COX非特异性同时抑制COX 1和COX2布洛芬 禁普生 双氯芬酸 高剂量阿司匹林 噪美辛和3 COX 2选择性 抑制COX 2的同时 并不明显排制COX 1美洛昔康 尼美各利 依托度酸等4 COX 2特异性塞来昔布 罗非昔布 心血管系统不良反应 选择性 非选择性NSAIDS均具有潜在的心血管风险长期大量应用NSAIDS可能引起心血管系统不良反应如 心律不齐 血压升高 心悸等 前列腺素抑制作用 抗利尿 收缩血管致血压升高 下调血浆基础肾素 影响B受体阻滞剂发挥作用 致使心梗和脑血管事件发生率升高 鉴于NSAIDS均有潜在的心血管风险 PDA已要求将其加入黑框警示 氨基葡萄糖是人体内天然存在的氨基单糖 是软骨细胞进行生物合成与代谢必不可少的底物 促进关节滑液的生成 营养关节软骨 减低骨关节间的摩擦及震动 从而减轻疼痛 氨基葡萄糖是否有效 临床用药要基于三要素 1 药物作用原理的基础研究 2 大数据循证医学的支持 3 临床大部分患者满意疗效 微创介入治疗 微创介入治疗 药物治疗 中医 膝关节骨性关节炎 KOA 属中医 痹症 膝痹 范畴 是以肌肉 筋骨 肢体关节疼痛 酸楚 麻木 重着 屈伸不利 甚或关节肿大灼热等为丰要临床表现的病症 中医认为 本病