极详细的保险公司车险理赔内部处理流程.doc

车险理赔流程理 赔 原 则运 作 模 式操 作 流 程管 控 环 节工 作 重 点车险理赔流程 理赔原则：不错赔，不惜赔-重合同，守信誉；公平公正，实事求是 运作模式：实行理赔集中管理，定损核价以我为主 操作流程：接报案流程、现场查勘流程、定损核价流程、赔案缮制流程、赔案审批流程、付款结案流程 管控环节：各流程及环节的管控要点：现场查勘、“绿色通道”、定损复勘、未决赔案管理 工作重点：接报案、现场查勘、定损核价、赔案审批理 赔 原 则车险理赔流程理赔原则、运作模式车险理赔应严格遵循“不错赔、不惜赔”的工作原则：车险理赔工作的质量影响到公司的形象和信誉，关系到公司的经营和发展。因此，在理赔工作中，必须公平公正，实事求是地按理赔原则运作，并做到“主动、迅速、准确、合理”。运 作 模 式运 作 模 式车险理赔实行集中管理：集中接报案、集中统一调度、明确岗位职责、统一考核上岗、定期考核评定、随时抽查复勘、强化垂直管理力度中级核赔岗配件核报价岗重案调查岗核损岗核 赔 室复勘岗三级机构车险理赔部门二级机构车险部理赔部门集中管理理赔岗位车险理赔流程运作模式集中管理理赔岗位客 户服 务分中心核赔内勤岗初级核赔岗客 户 服 务 中 心调度岗查勘定损岗缮制赔案岗核赔内勤岗初级核赔岗接报案岗人伤调查岗l总公司车险部设立核赔室l二级机构车险部设立客户服务中心，成熟型二级机构设立核赔室，三级机构成熟后设立客户服务分中心；接报案岗、调度岗、查勘定损岗集中由客户服务中心管理l客户服务中心负责接报案、抄单、查勘定损、索赔材料的收集和整理、未决赔案管理、赔案缮制、复核、审批、档案管理、录入；客户服务分中心只设初级核赔岗和核赔内勤岗车险部核赔室总公司车险部车险理赔流程运作模式集中管理理赔操作集中管理理赔操作接报案调度现场查勘核损立案接收客户索赔资料缮制赔案审批赔案付款归档 接听接待客户报案，告知索赔事宜调度查勘人员开展人伤调查/车辆定损（包括异地出险的查勘）现场查勘/拍照审核事故是否真实/是否属于保险责任/车、物损失项目是否合理登录立案/提取未决准备金接收索赔资料审核单证确定保险责任/赔付金额/单证齐全有效通知领款 报案登录查抄保单超权限案件上报确认保险标的/确认保险责任/初步拟定损失金额/门诊案件了解发生费用情况/缮制查勘单证审核预估赔付金额是否合理(包括车/物/人伤)建立未决档案检查单证齐全有效缮制赔案/复核分级审批超权限上报建立已决档案管理未决案卷人伤住院案件调查：确认伤者身份/了解出险原因/查询医疗情况/预估医疗费用/填写相关单证简单计算赔付金额并告知客户协调解决理赔过程中的所有问题将损失项目及预估的赔付金额录入系统上报核损接报案岗答 询接 报 案报案录入查抄保单调度员的跟踪管理贯穿于赔案的全过程操 作 流 程结案录入案卷归档案卷整理核赔内勤岗调度员理赔财务单证留存案件赔付上级核赔机构审批录入案件审批核 赔 人赔案审批材料交接材料交接材料交接车险理赔流程操作流程 材料转交赔案超权上报接报案流程现场查勘流程定损核价流程赔案缮制流程赔案审批流程付款结案流程上报查勘派工（派工单）核损岗核定损失审核预估金额查勘定损岗初定损失调查取证现场查勘查勘汇报材料交接材料交接纠偏复 勘 岗(审计)抽查复勘案件纠偏记录考核缮制复核内勤岗 缮制赔案接收资料材料转交（见现场查勘流程）派工查勘否，解释不受理报案的原因是客 户 报 案电话报案直接报案询问保单号、车牌号、发动机号和案情；查抄保单，核对标的、承保日期、承保 险别、交费情况指导客户填写索赔单证，客户确认后签字调 度 员录入电脑生成报案编号，填制理赔流转单调度查勘定损人员询问案情内容：a报案时间、报案人姓名及与被保险人的关系、联系电话等；b保险单号、被保险人名称、出险车辆的车牌号、厂牌车型；c出险时间、地点、原因；d驾驶员姓名、联系方法等；e车辆损失及施救情况，车辆停放地点；f人员伤亡情况：伤者姓名、送医时间、就医医院名称及地址；g受损财物种类、所有人名称及施救情况。确认是否受理报案索取车辆行驶证、驾驶证复印件接报案流程超权上报疑点反馈车险理赔流程操作流程接报案流程车险理赔流程操作流程接报案流程未决管理材料转交（见现场查勘流程）材料转交派工查勘否，解释不受理报案的原因是客 户 报 案电话报案直接报案询问保单号、车牌号、发动机号和案情；查抄保单，核对标的、承保日期、承保 险别、交费情况指导客户填写索赔单证，客户确认后签字调 度 员录入电脑生成报案编号，填制理赔流转单调度查勘定损人员询问案情内容：a报案时间、报案人姓名及与被保险人的关系、联系电话等；b保险单号、被保险人名称、出险车辆的车牌号、厂牌车型；c出险时间、地点、原因；d驾驶员姓名、联系方法等；e车辆损失及施救情况，车辆停放地点；f人员伤亡情况：伤者姓名、送医时间、就医医院名称及地址；g受损财物种类、所有人名称及施救情况。抄单，与出险车辆相核对索取车辆行驶证、驾驶证复印件接报案流程超权上报疑点反馈未决赔案管理未 决 管 理调度员电脑系统中，案件在某一固定状态停滞1个月时已报案、未立案的案件已立案、未缮制的案件已缮制、未审批的案件监督催办正常案件催办可正常办理无法处理或被保险人放弃权益的征求被保险人书面同意后，注销报案车损车险理赔流程操作流程现场查勘流程车损现场查勘流程（上接接报案流程）指导被保险方填写出险通知书书写查勘报告及处理意见（下转定损核价流程）着 手定 损取证：询问证人并做笔录（签字）、验看现场痕迹、搜集物证、拍照查勘定损人员接受派工，赶赴现场调查出险时间、原因、施救情况，验看事故现场/确认标的案情属实属保险责任是否，汇报案情上报调度员人伤现场查勘流程车险理赔流程操作流程现场查勘流程人伤慰问伤者；向伤者了解身份、调查出险时间、原因、施救情况人伤调查员接受派工，赶赴伤者医院向院方了解伤情、治疗情况和相关治疗费用向伤者告知保险双方的权利和义务，详细说明保险赔付标准。向院方告知保险人的义务，详细说明保险赔付标准。缮制人伤调查报告，在人伤调查工作中，要把握“一个标准，两个环节”： 一个标准：指人伤调查以伤情为标准，具体说以人员受伤住院为标准； 两个环节：指调查的重点环节，一个是伤者，一个是院方。定损核价流程车险理赔流程操作流程定损核价流程核损员根据查勘员上报的事故照片等案件信息对损失项目金额及预估损失金额进行审核核价员据报价系统核对预估金额，调整或确认配件价格。O坚持掌握定损核价的主动权的原则（上接现场查勘流程）核损通过后，查勘员出具定损单，保险双方在定损单上签字，认可修理项目和修理方式。如事故车在协作修理厂修理，厂方也应签署意见，做为托修凭证。填制查勘报告和理赔流转单，连同定损单报调度员（下转赔案缮制流程）赔案缮制查勘定损员将事故照片、损失明细、预估赔付金额录入系统上报核损查勘定损员初步拟定修理项目和修理方式，预估配件价格、工时费和税金查 勘 定 损 员确认事故车辆，确认受损部位，拍照车辆送修核损通过后，查勘员在系统内做立案处理。车险理赔流程操作流程定损核价流程核价环节认可，告知查勘定损员是否价格准确无误查阅计算机配件报价系统核价员接到查勘定损员的核价申请不认可，告知配件准确价格核 价 环 节确认事故车辆，拍照，车辆受损部位拆解查 勘 定 损 员定损员：确定修理项目和修理方式，预估配件价格、工时费和税金保险双方在定损单上签字，认可修理项目和修理方式。填制定损单：工费、料费、税金列出明细，征询报价。核价员据报价系统核对预估金额，调整或确认配件价格。保险双方签定自修协议书，认可修理项目、修理方式和修理费用。填制查勘和报告理赔流转单，报调度员（上接现场查勘流程）定损核价流程车辆送修（下转赔案缮制流程）缮制内勤亲录入定损信息，生成立案编号。随机选取抽查对象，立即赶赴现场查勘（根据案件处理状态确定）复 勘 岗复 勘 环 节材料整理采取晋级、降级、岗位轮换或取消资格等措施定期进行统计分析定期公开复勘结果通知调度员及时纠偏，替换相应的理赔单证与原报告一致归档保管警 示查勘定损员向分管负责人汇 报重新缮制定损单和查勘报告缮制复勘报告否是对事故重新现场查勘对车辆重新查勘定损重新核价车险理赔流程操作流程定损核价流程复勘环节赔案缮制流程车险理赔流程操作流程赔案缮制流程接收客户索赔资料，确认单证齐全有效，预告客户赔付金额再次核实交费情况录入赔款信息后确认，打印赔款计算书上报案卷交接登记是否，退回赔案缮制人员业务部门核实交费情况（下转赔案审批流程）赔案审批（下转赔付结案流程）转核赔内勤岗赔案审批流程审批同意，在电脑系统上确认审核中级核赔人高级核赔人保险管理委员会初级核赔人审核合格不合格退回，提出处理意见超权限审核合格超权限审核合格待审批案卷超权限合格权限内权限内权限内车险理赔流程操作流程赔案审批流程不合格退回，提出处理意见不合格退回，提出处理意见不合格退回，提出处理意见缮制员重新处理车险理赔流程操作流程赔案审批流程案卷审核环节合格详见复勘环节不合格退回权限内权限内权限内不合格退回合格超权限待核赔案卷合格审核超权限不合格退回合格审核超权限不合格退回审核初级核赔人保险管理委员会高级核赔人中级核赔人审核审批同意，在电脑系统上确认，生成赔案编号转缮制赔案岗（下转赔付结案流程）赔案审批流程核赔人复勘待 核案 卷保险标的是否正确无误赔偿适用条款是否准确赔偿是否合理，计算是否准确事故类型是否属承保责任单证和票据是否齐全有效、照片描述是否清楚是否按规定进行现场查勘修理项目、修理方式和修理价格是否准确系统中报案、立案和缮制程序是否完备是否需进行复查在案卷上签署核赔意见；在计算机系统中录入核赔意见案卷审核环节已审核的案卷车险理赔流程操作流程付款结案流程付款结案流程 缮制赔案岗接到已审核案卷后，应在第一时间通知被保险人； 财务人员支付赔款时，应仔细核对领款人身份； 财务人员支付赔款后，应在一个工作日内将已付款案卷转核赔内勤存档。已审批案 件核赔内勤岗单证盖章，单证清分财务付款：核对领款人身份，留存收据财务联，赔款计算书，录入付款处理案卷转核赔内勤岗，按规定装订案卷，案卷归档通知客户领款，告知领款所需证件，案卷转财务部门车险理赔流程操作流程赔案审批流程单证的流转单 证 的 流 转上级核赔机构接报案岗查勘定损岗人伤调查岗重案调查岗理赔财务核 赔 人调度员案卷案卷缮制内勤岗复 勘 岗核赔内勤岗案卷目录（卷皮） 索赔申请书（出险通知书） 出险证明 驾驶证、行驶证复印件 保险单抄件 理赔流转单 事故责任认定书 经济赔偿执行凭证 交通事故调解书或出险证明文件 定损单 修理施工单、材料单 医疗诊断证明 误工费证明 医院护理证明 伤残鉴定书、死亡证明 原始票据和清单 赔款收据 赔款计算书 权益转让书及追偿报告 照片被保险人车险理赔流程环节管控环 节 管 控各流程及其重点环节需严格管控。重点环节如下： 接 报 案流程集中接报案，统一调度查勘定损人员 未决管理所有赔案必须在规定的时间内在业务系统中完成估损工作，需要保证估损的准确度，且要保证赔案处理的时效合乎要求 理赔“绿色通道”VIP客户赔案的及时处理、周到服务 现场查勘流程调查取证；查勘报告审核；拍照；超权限上报 定损核价流程定损；核价；拍照；修理方式的确定；在第一时间向调度员汇报工作情况 赔案缮制流程审核索赔材料；数据录入计算机 赔案审批流程按照权限审核赔案 付款结案流程及时通知被保险人领款；理赔材料交财务部门 复勘一定比例的复勘，控制核赔的随意性。接报案流程管控车险理赔流程环节管控接报案流程管控实行集中接报案管理：集中调度，方便客户报案；发挥计算机系统的优势，科学调配人力物力资源。1报案登记：报案登记是全面了解事故状况，掌握车险理赔主动权的重要环节，因此进行报案登记时，必须注意以下问题：1. 被保险人、保险车辆、报案人姓名及联系电话、出险时间、出险地点、出险经过、事故中人员伤亡等情况必须详细、记录准确，报案时间必须准确到分钟；2. 出险通知书必须由报案人按照规范详细填写，且一次复写完成。（上门报案的情况下）3. 出险通知书、索赔申请书中签字签章完整，不得他人代签；如需代签，必须有委托书。（上门报案的情况下）4. 栏目填写应字迹清楚，如有涂改，报案人须在涂改更正处签章。（上门报案的情况下）5. 报案内容必须立即登录计算机，并生成报案编号。1调度员派工：能否及时出示第一现场，能否充分发挥每个查勘定损人员的能力，调度员是关键。调度员应根据案情及每个查勘定损人员的能力及时合理地进行派工，及时了解查勘定损进展情况，并随时进行调整，以保证工作顺利进行。车险理赔流程环节管控未决赔案管理未决赔案管理目的：掌握未决赔案数量和金额；掌握未决风险，了解形成原因，准确把握车险经营。措施：客户服务中心掌握每笔未决案卷的书面材料；接报案后，应立即指导客户填写索赔材料，做保单抄件，并在查勘后立即转交客户服务中心立案保管。未决案卷应包括以下内容：出险通知书、保单抄件、定损单、照片、查勘报告等。每月应清理一次积压的未决案卷。对于一般案件，应通知被保险人提交索赔材料；对于重大复杂案件，要向被保险人了解案件处理情况，并做问讯记录；对于被保险人放弃索赔的案件，及时注销处理。车险理赔流程环节管控理赔“绿色通道”理赔“绿色通道”目的：体现永诚车险“主动、迅速、准确、合理”的服务形象，提高服务质量，形成“保”、“赔”良性循环，树立永诚车险品牌。措施：制定赔案快速处理程序，简化手续，缩短结案时间，开辟理赔“绿色通道”。适用对象：机关团体客户、新闻单位客户及其他“优质客户”；适用赔案：单方事故5000元以内，能查勘第一现场的；双方事故5000以内，属我方全责的；双方事故3000以内，且双方均在我司投保的赔案。运作方法：接报案时，调度员根据客户情况对案件先行分流，使上述客户的案件直接进入“绿色通道” ； 时限要求：查勘定损工作在一个工作日内完成；索赔材料齐全后，半小时内完成结案付款。车险理赔流程环节管控现场查勘流程管控现场查勘是查勘工作的核心，在核实详细出险时间、地点、经过基础上，通过现场查勘、调查、拍摄、记录等工作，用大量事实证明案件的交通事故的性质、类型以及结果，以利于保险责任和责任范围的确定。现场查勘工作需做到有现场必查严禁推脱，确保第一现场查勘率，如遇下列情况更需提高警惕：出险时间临近保险起止期的；全车失窃的；事故车辆不能移动的；5万元以上异地出险的；上述情况外，事故案情有疑点的。现场查勘工作内容要点：1调查取证：常规案件调查：认真勘察第一现场，了解和分析案发原因。人伤案件调查：核对伤者身份，了解出险时间和住院时间；向院方了解伤者治疗和医疗费用情况，告知保险赔付责任范围；向伤者了解个人及家庭情况，告知保险赔付责任范围；向伤者单位了解其收入情况，向当地政府和公安部门了解有关事故处理的规定；核实费用单据和相关证明；缮制医疗调查报告。现场查勘流程管控车险理赔流程环节管控现场查勘流程管控重大案件调查：调查事故第一现场，做目击者询问笔录；走访相关办案部门、政府部门、技术部门和法律部门。1拍照：照片能全面反映事故现场全貌和事故发生情况，且所有照片均能反映查勘日期（年月日）。1超权限上报：案件超出处理权限，立即报上级调度员。车险理赔流程环节管控定损核价流程管控定损核价流程管控定损核价是理赔中最重要的环节。定损工作要求定损员既要有精湛的专业技能，又要有严谨求实的敬业精神。最后，还要依靠完善的配件报价系统做后盾，才能使定损核价工作更加精益求精。1定损：1. 定损工作由定损人员独立完成；2. 缮制定损单，开列修理和更换项目的明细、金额，以便核价、核损人员审核；3. 定损单必须经被保险人签字认可；4. 定损应一次完成。为使定损准确，必要时对事故车辆应予以拆解。1核价：核价是理赔工作“以我为主”的最终体现。1. 建立独立的零配件报价系统，并随市场行情定期维护；2. 在定损过程中提供报价支持；3. 对定损结果及时进行审核，保证定损的准确性。1拍照：照片能全面反映事故车辆损失的部位和程度，且所有照片均能反映定损日期。1修理方式的确定：选择事故车辆修理方式保险人的权利，选择事故车辆修理厂家是被保险人的权利：1. 核损人员应本着 “实事求是，以我为主”的原则，决定车辆的修理方式：既是更换还是修复。2. 查勘人员不得以任何形式或借口阻止客户自己选定修理厂家，推荐给客户的修理厂家必须是公司统一签约的汽修厂家，查勘人员不得以个人名义强行安排修理；客户选择的修理方式和修理厂家应以书面形式予以确认； 3. 1向调度员汇报：上述环节完成后，在第一时间向调度员汇报。1定损数据录入计算机：定损数据能否在规定时间内及时、准确录入计算机，将影响到车险未决赔案的管理水平。查勘员应及时将损失明细、金额及预估赔付金额录入系统上报核损，核损通过后在系统内进行立案处理，确保未决登陆的及时性。车险理赔流程环节管控定损核价流程管控（上接“定损核价流程管控”）车险理赔流程环节管控赔案缮制流程管控赔案缮制流程管控1审核索赔材料：必要的理赔单证有：A卷内目录、B赔款收据、C赔款计算书、D出险通知书、E保险单抄件、F索赔申请书、G交通事故调解书或出险证明文件、H定损单及有关修理单证、I原始票据及有关费用清单、J权益转让书及追偿报告、K驾驶证、行驶证复印件、L有关批单、M照片、N其它有关证明文件。核赔人应及时审核索赔材料，并要求客户完善索赔手续，减少理赔后续工作中的理赔纠纷。索赔材料必须满足以下要求：1. 索赔单据、事故证明以及其他证明材料必须是原始材料，如使用复印件必须有充分的理由；2. 有关单位证明必须具有权威性，否则无效；3. 所有书面材料应是字迹清晰，无涂改，或涂改处有签章；4. 签字和签章清晰、有效。1赔案数据录入计算机：赔案缮制内勤应在规定的时限内完成缮制录入工作，并应认真复核。赔案审批流程管控1赔案审核：保险责任认定是否合理，单证材料是否齐全有效，赔款计算是否准确；各级核赔人在审批赔案时必须在赔案中明确签署核赔意见，并注明日期。核赔审批应在规定的时限内完成。1超权限上报：严格超权限上报制度，任何核赔