素问·热论篇第三十一

素问 热论篇第三十一 热 热病 泛指一切外感发热性疾病 篇解 本篇是 内经 中理论最系统的热病学文献 论述了热病伤寒的病因 病机 症状 传变 治疗 预后和禁忌 故以 热论 名篇 1 掌握热病伤寒的概念 预后和一般治疗原则 2 掌握热病伤寒的传变规律和六经病证特点 3 熟悉热病的遗留 复发和禁忌 学习要求 黄帝问曰 今夫热病者 皆伤寒 1 之类也 或愈或死 其死皆以六七日之间 其愈皆以十日以上者 何也 不知其解 愿闻其故 岐伯对曰 巨阳者 诸阳之属也 其脉连于风府 故为诸阳主气也 2 人之伤于寒也 则为病热 热虽甚不死 其两感 3 于寒而病者 必不免于死 原文 1 伤寒 病名 因感于寒邪而名之 是外感热病的代表性疾病或为热病的总称 2 巨阳者 诸阳之属也 其脉连于风府 故为诸阳主气也 巨阳即太阳 诸阳指督脉和各阳脉 属为会集 集合之意 风府是督脉之穴 太阳经统率人身的阳经 其经脉连于风府 督脉总督诸阳 所以太阳经主持人身阳经之气 3 两感 表里两经同时感受邪气发病 例如太阳与少阴两感 阳明与太阴两感 少阳与厥阴两感 一 热病伤寒的含义与转归 素问 热论 首先提出了 伤寒 的病名 并认为 今夫热病者 皆伤寒之类也 这可能是因为在当时流行的热病中 因寒而发者较多 而居于主导地位 晚于 内经 的 难经 五十八难 说 伤寒有五 有中风 有伤寒 有湿温 有热病 有温病 认为伤寒有广义 狭义之分 广义伤寒 是由感受四时邪气引起的外感性热病 狭义伤寒 是由感受寒邪引起的外感性热病 1 关于热病伤寒 理论阐释 1 预后判断 外感性热病的预后有两种 即非两感于寒者 热虽甚不死 而 两感于寒而病者 必不免于死 2 机理 热甚是寒邪束表 汗孔闭塞 卫气内郁 邪正交争所致 对于顺传者 只要正确使用汗 泄之法 使邪有出路 便会汗出身凉 诸症消失 所以热虽甚不死 两感于寒属于逆传 表里两经同时受邪 邪气旺盛而正气大虚 正不胜邪 所以 必不免于死 限于历史条件 当时伤寒的死症较多 所以古医家有这样的结论 2 热病预后的判断 帝曰 愿闻其状 岐伯曰 伤寒一日 1 巨阳受之 故头项痛腰脊强 二日阳明受之 阳明主肉 其脉侠鼻络于目 故身热目疼而鼻干 不得卧 2 也 三日少阳受之 少阳主胆 3 其脉循胁络于耳 故胸胁痛而耳聋 三阳经络皆受其病 而未入于脏 4 者 故可汗而已 四日太阴受之 太阴脉布胃中络于嗌 故腹满 5 而嗌干 6 五日少阴受之 少阴脉贯肾络于肺 系舌本 故口燥舌干而渴 六日厥阴受之 厥阴脉循阴器而络于肝 故烦满而囊缩 三阴三阳 五脏六腑皆受病 荣卫不行 五脏不通 则死矣 原文 二 伤寒的六经传变和证候 1 一日 一日与下文二日 三日 四日 五日 六日 皆指外感热病传变的次序及发展的阶段 不能拘泥于具体的日数 2 不得卧 阳明受邪 经气壅滞 影响到腑 使胃不和 所以不得卧 素问 逆调论 阳明逆 不得从其道 故不得卧也 下经 曰 胃不和则卧不安 3 少阳主胆 甲乙经 太素 均作骨 是 灵枢 经脉 胆足少阳之脉 是主骨所生病者 可证 少阳主骨与上文阳明主肉相对 仅示疾病之层次而已 4 未入于脏 人体的经脉 阳经属腑 阴经连脏 未入于脏 说明邪气未及于三阴 仍在肌表 故可汗而已 5 腹满 热结于内 大便不通 6 嗌干 嗌 即咽 嗌干 即咽干 身热目疼而鼻干 不得卧 挟鼻络目 胸胁痛而耳聋 循胁络耳 头项痛 腰脊强 从巅入脑 下项 挟脊抵腰中 太阳经 阳明经 少阳经 口燥 舌干而渴 贯肾 络于肺 系舌本 六经热病经脉与主症关系 腹满而嗌干 布胃中 络于嗌 少阴经 烦满 囊缩 循阴器 络于肝 太阴经 厥阴经 理论要点 本篇所举六经症状 虽不能概括所有外感热病症状 但具有两个明显特点 一 六经的症状表现都与各经脉的循行部位密切相关 二 本篇所举六经病症 皆系热证 实证 无寒证 虚证 其中 三阳病为表实热证 三阴病为里实热证 本段六经分证的思想为 伤寒论 六经辨证奠定了理论基础 伤寒论 补充了虚证和寒证 所论三阳病为表 热 实证 三阴病为里 虚 寒证 且将六经病证由经脉进而联系到脏腑 充分反映出 伤寒论 对本篇理论的继承 发展与应用 热论 的三阴证相当于 伤寒论 的阳明腑实证和少阴热化证 厥阴厥热胜复的热证 其不两感于寒者 七日 巨阳病衰 头痛少愈 八日 阳明病衰 身热少愈 九日 少阳病衰 耳聋微闻 十日 太阴病衰 腹减如故 则思饮食 十一日 少阴病衰 渴止不满 1 舌干已而嚏 2 十二日 厥阴病衰 囊纵 少腹微下 大气 3 皆去 病日已矣 1 不满 丹波元简 甲乙经 伤寒例 并无 不满 二字 简按 上文不言腹满 此必衍文 2 嚏 灵枢 口问 阳气和利 满于心 出于鼻 故为嚏 故得嚏为向愈之兆 3 大气 指邪气 王冰注 大气 谓大邪之气 原文 帝曰 治之奈何 岐伯曰 治之各通其脏脉 1 病日衰已矣 其未满三日者 可汗而已 2 其满三日者 可泄而已 3 原文 四 伤寒的治疗 1 各通其脏脉 通 通调经气 针对实证而言 脏 内脏 此处泛指脏腑 脏脉 即与脏腑相连的经脉 2 未满三日者 可汗而已 病在阳经 以针刺发汗法治疗 3 满三日者 可泄而已 热邪深入 当针刺泄越其热 可引申为用药物泻下 伤寒论 根据外感热病表 里 寒 热 虚 实的性质和特点 在 素问 热论 汗泄两法的基础上 进一步提出汗 吐 下 和 温 清 消 补多种药物疗法 并将泄法发展成为泄热 攻下 逐瘀 利尿等治法 丰富和发展了 热论 的治法 1 基本治则 各通其脏脉 通调与脏腑相联属的经脉2 具体措施 未满三日 邪在三阳之表 可汗而已 发汗解表 已满三日 邪在三阴之里 可泄而已 清里泄热 伤寒的治疗大法 理论要点 帝曰 热病已愈 时有所遗 1 者何也 岐伯曰 诸遗者 热甚而强食之 2 故有所遗也 若此者 皆病已衰而热有所藏 因其谷气相薄 两热相合 故有所遗也 帝曰 善 治遗奈何 岐伯曰 视其虚实 调其逆从 可使必已矣 帝曰 病热当何禁之 岐伯曰 病热少愈 食肉则复 3 多食则遗 此其禁也 原文 五 热病的热遗与食复 1 遗 指病邪遗留未尽 迁延不愈 2 热甚强食之 素问直解 食 音饲 本句意谓在热势尚甚时勉强患者进食 3 食肉则复 热病进入恢复期 进食不易消化的肉类 可引起疾病的复发 理论阐释 热病遗复的原因 机理与治疗 1 原因与机理 1 热遗 疾病虽有好转 热病已愈 病已衰 而邪热仍未完全祛除 热有所藏 患者脾虚胃弱 运化无力 若勉强进食 热甚而强食之 或进食过多 食多 均可导致余热与谷食之热相合羁留不去 疾病迁延不愈 2 食复 热势已衰但未尽去 热病少愈 进食甘肥的肉类 既生湿敛邪 又化火助热 两热相合 故热势复炽 2 治疗 视其虚实 调其逆从 可使必已矣 虽是针对热遗确定的治则 实际上也适用于食复的治疗 即根据病机虚实加以调理 则其病必然可得痊愈 毛某 32岁 素有痰饮 得伤寒证 服药调治而愈 后因饮食过度而复 服药又愈 后数日又因饮食过度而复 医治无效 四五日间 延愚诊视 其脉洪长有力 而舌苔淡白 亦不燥渴 食梨一口即觉凉甚 食石榴子一粒 心亦觉凉 愚舍证从脉 为开大剂白虎汤方 因其素有痰饮 加清半夏数钱 其表兄高夷清在座 邑中之宿医也 疑而问曰 此证心中不渴不热 而畏食寒凉如此 以余视之 虽清解药亦不宜用 子何所据而用生石膏数两乎 答曰 此脉之洪实 原是阳明实热之证 其不觉渴与热者 因其素有痰饮 湿胜故也 其畏食寒凉者 因胃中痰饮与外感之热互相胶漆 致胃府转从其化 与凉为敌也 仙阁素晓医学 信用愚言 两日夜间服药十余次 共用生石膏斤余 脉始和平 愚遂旋里 张锡纯医案 医案举隅 隔两日复来相迎 言病患反复甚剧 形状异常 有危在顷刻之虑 因思此证治愈甚的 何至如此反复 既至 见其痰涎壅盛 连连咳吐不竭 精神恍惚 言语错乱 身体颤动 诊其脉平和无病 惟右关胃气稍弱 愚恍然会悟 急谓其家人曰 此证万无闪失 前因饮食过度而复 此次又因戒饮食过度而复也 其家人果谓有鉴前失 数日之间 所与饮食甚少 愚曰 此无须用药 饱食即可愈矣 其家人虑其病状若此 不能进食 愚曰 无庸如此多虑 果系由饿而得之病 见饮食必然思食 其家人依愚言 时已届晚八句钟 至黎明进食三次 每次撙节与之 其病遂愈 原文 六 伤寒逆证 帝曰 其病两感于寒者 其脉应与其病形何如 岐伯曰 两感于寒者 病一日 则巨阳与少阴俱病 则头痛 口干而烦满 二日 则阳明与太阴俱病 则腹满 身热 不欲食 谵言 三日 则少阳与厥阴俱病 则耳聋 囊缩而厥 1 水浆不入 不知人 六日死 帝曰 五脏已伤 六腑不通 荣卫不行 如是之后 三日乃死 何也 岐伯曰 阳明者 十二经脉之长也 其血气盛 故不知人三日 其气乃尽 故死矣 1 厥 此指手足逆冷 两感于寒的病证 并不等于单纯的表里两经症状的相加 由于邪气旺盛 正气不足 既表现为表里两经俱病的证候 又有新的重症发生 随着病情的发展 邪气深入 正气消耗 病情更趋恶化 终至 五脏已伤 六腑不通 营卫不行 反映了邪气充斥 胃气逐渐竭尽 正气无力抗御邪气的病理变化过程 理论探讨 如何认识 两感于寒 的病证 凡病伤寒而成温 1 者 先夏至日者为病温 后夏至日者为病暑 暑当与汗皆出 2 勿止 3 2 暑当与汗皆出 勿止 汗出则暑邪随之外泄 故不可止汗 1 温 指温热病而言 七 伏气温病之病温与病暑 3 新校正