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中 医 眼 科 讲 义宿 敏内蒙古医学院中蒙医系2007总 论眼在人体中虽然仅占很小的一部分，但它却有很多功能，1、它可以视万物。2、眼是心灵的窗户。3、眼还能传情。所以失去了它，会给工作、生活、学习带来很大的困难，人们常常用“要象爱护自己的眼睛一样去爱护-”，这足以说明眼睛在人体中的重要性。第一章 中医眼科发展简史 中医眼科的发展是漫长的，是劳动人民在几千年的历史中同眼病作斗争的智慧的经晶。也是我国宝贵遗产的一部分。它的发展是曲折的，不是一帆风顺的。大体可分为这么几个时期。 一、萌芽时期 中医眼科的萌芽时期远在上古时期，它经历了商、周、秦、汉这么几个朝代，大约15001800年。但对眼病的认识是肤浅的，在这一时期，我们的老祖先通过一段漫长的一证一法，一证一药，和祈祷、占卜等治疗眼病的年代之后，开始向着探索眼的解剖结构、生理、病理、以及辩证论治的方向进步。自从有了文字出现以后，有关眼病的医药知识逐渐有了记载，不过最初多散见于各种书籍和文献中。 如：河南安阳殷墟出土的甲骨文祈祷辞和讣辞中知道，早在殷武丁时代，把眼命名为“目”，生了病的眼叫“疾目”，完全丧失视力的称为“丧明”。在荀子非相中记载：“禹（夏朝的第一个大王，主治过洪水）跳，汤（商汤王）偏，尧（传说中的上古帝王名）舜叁眸子”。史记项羽本记：“项羽亦重瞳子。”这是世界上瞳孔异常的最早记载。 在眼病的治疗方面，据史记扁鹊列传记载：“扁鹊过雒阳，闻周人爱老人，即为耳、目痹医。”老人不外乎就是腰酸，腿痛，眼不明，耳不聪。所以扁鹊为耳目痹医。它是最早从事眼科治疗的医生，（有文字记载的）。医术是很全面的。 以上这些都是一般史料的记载，慢慢随着人们医药知识的不断积累，丰富，出现了医药专著，所以眼病的知识在医药书籍中也有了比较集中的记载及论述。比如：内经它强调了整体观念，从眼的解剖、生理，病因病机，针刺疗法等都做了初步的论述。并将眼局部组织按与脏腑相应的关系，大体划分为瞳子，黑眼，络，白眼，约束，目系等。还记载了30余种眼部病症，对我们眼科的发展起到了很重要的作用，虽然看起来是很粗糙的。但当时是高水平的。很多理论还在指导着我们的临床。五轮八廓就是在大惑论“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束”的基础上发展起来的。又如神农本草经其中记载了365味药，有眼科药物72味，书中所记载的功效现在看来是确切的，如决明子主治青盲，菊花主治目欲脱，泪出。菟丝子、蒺藜子、蔓荆子、茺蔚子、青葙子明目等。现在仍被眼科所常用。反回来看，古人的成就就是经验的结晶。 伤寒杂病论在部分杂文中，记载了十几种眼部病症，是张仲景从整体观念出发，参合全身脉症，辩证施治，为眼科应用全身辩证论治的方法奠定了基础。如近代眼科专家陈达夫（成都中医学院教授）在内经伤寒的基础上，宗六经为纲，将眼科传统的局部辩证与全身辩证有机的结合起来，发展成为眼科的六经辩证理论。 另外还有脉经针炙甲乙经山海经等，里面都有一些零散的记载。在汉代以前，眼病医药方面还没有比较系统的理论，散在于一些书籍中，连独立的章节都谈不上，所以说是萌芽时期。 二、迅速成长时期 这一时期包括从魏到唐约600700年时间，此间中医眼科迅速成长，不少医著有了关于眼病的专论，而且还出现了一些眼科的专门著作，眼病的诊治也逐渐向着专科发展。 在魏晋南北朝时期，由于战乱频繁，社会很不稳定，遗留于后世的医籍资料不多。据记载，南北朝有陶氏疗目方和疗耳目良方。陶氏疗目方可算是我国最早的眼科专书，可惜二书早已佚失，内容不太清楚，所以对后世也没有产生什么影响。 在隋唐时期，我国重建了多民族的统一国家。尤其是唐代，社会经济、文化空前繁荣，中外交通发达，文化技术交流频繁，祖国医学发展很快，成绩显著，眼科学也迅速成长。这个时期出现了许多医学著作，其中对眼病的记载就比较多了，如： 诸病源候论第28卷是目病诸候,集中收集了眼病38候,另外还在其它诸候中收集了十余候。 千金要方在七窍病中首列目病，论述了眼病的病因，并介绍了外敷、内服81方。 外台秘要收载150首眼科处方，首先提出了金针拔障术：“脑流青盲眼，宜用金篦决，一针之后，豁若开云而见白日”。 唐代盛传的龙树眼论在医方类聚中改称龙树菩萨眼论，书中论述了眼病的起因及各种眼病的治法，并且比较详细的说明了金针拔障的方法。 这个时期还有其它的眼科成就： 据史料记载，我国在唐代就能安置假眼。太平御览中说：“唐崔嘏失一目，以珠代之”。吴越备史中也记载：“唐立武选，以击球较其能否，置铁钩于球杖以相击，周宝尝于此选，为铁钩摘去一目，睛失敕（帝王的诏书命令），赐木睛以代之。木睛不知何木，置目中无所碍。视之如真睛矣.”。由此可见，我国在九世纪就能安置假眼，并有珠和木质，装上不仅无妨，还很逼真，所以世界上装置假眼，我国最早。 在唐代，五官科已正式从内、外科中划分出来，自成一科，名为耳目口齿科。它标志着包括眼科在内的中医五官科学的发展，并为专科的进一步化分打下基础。 三、独立发展及兴盛时期 从宋代直至清代的鸦片战争，经历了近900年的时间。 宋代在唐代的基础上又发展了，特别是活字版印刷术的发明和造纸业的发达，更利于医学著作的传播。有关眼科的医药著作有： 太平圣惠方：100卷。其中有眼科2卷，介绍了眼科的钩、割、镰、洗等手术。并对金针开障法作了比较详细的交待。 经济总录：共200卷。眼科12卷，有方有论。全书用于眼病有760多个方子，但缺点是方子较大，16-17味药是通常方剂，多则可达20-30味，也介绍了钩、割、镰、洗等手术方法，并写出了适应症。 秘传眼科龙木论：是一本著名的眼科专著，但没有考证出确切的著者和成书年代，书中主要内容是按内、外障分类，记叙了72种眼病的病因、症状和治疗。并介绍了金针拔内障以及钩、割、镰、洗等手术方法。银海精微也是一本眼科名著，假托孙思邈所著，（古人与今人不同，不图名，甘当无名英雄）。书中首先叙述了五论八廓学说和中医眼科辩证的一些基本知识，接着列叙81种眼病的病因证治，并附有眼病简图，此外还介绍了按五轮顺序检查眼病的方法等。在总论中对八廓又分别加上了（乾、坎、艮、震、巽、离、坤、兑）八卦正名。其它眼科成就： 宋代发明并使用了眼镜，洞天清录记载：“ ，老人不辩细书，以此掩目则明，”还有“大如钱，色如云母，”“ ，眼镜也”。在宋代，我国已开始用眼镜矫正视力了。 宋代所设从事医疗及医学教肓机构，叫太医局，下设九科，其中又把眼从唐代所设耳目口齿科中划分出来，独立成科，从此以后历代都有眼科。国外独立设科是1851年，距今仅150年，是德国人发明了眼底镜后独立出来的。 金元时代是百家争鸣的活跃时代，学术空气是活跃的。金元四大家对眼科也是有促进的。在这个时期又出现了眼科专著原机启微，倪维德著，分上、下两卷。倪维德注重整体观念，论治有方，有攻有补的治疗手段，内外兼施，而且具有不执偏见的科学精神。 明代出现了证治准绳、本草纲目、普济方等医学著作。在眼科出现了专著审视瑶函，傅仁宇著，又叫眼科大全，全书六卷，可分为两个部分。记载眼科用方300余首，除大量运用内服药外，对针灸、外用药治疗及手术等也很重视，此书内容十分丰富，是中医眼科的一本重要专书。 清代出现的眼科专著有目经大成，黄庭镜著，全书分三卷。有人说他象文人，不象医家，有秀才味，有时故弄玄虚，如目赤肿，他说“彩云捧月”。但他具备了现代科学的概念，亲自解剖了猪眼球，与宗教迷信及错误观念作了斗争。书中将传统的黄膜上冲改为黄液，强调整体观念。由于作者本人精于眼科手术，临床经验丰富，所以记载手术方法尤其详尽，将金针拔内障手法进一步归纳为金针开内障八法，至今还在应用。 顾锡著的银海指南4卷，较全面论述了五轮八廓，眼病的病因病机，脏腑主病及全身兼证等。记载内服药方170余首，外用药方11首，但他不主张手术疗法。 四、衰落与复兴时期 1840年鸦片战争后的一百来年，清朝政府和国民党政府腐败无能，使我国成为半殖民地半封建社会，使祖国医学饱受摧残，中医眼科学的处境同样艰难，没能得到应有的发展。这一时期，中医眼科较有创见的著作不多，陈国笃著的眼科六要和黄岩著的秘传眼科纂要在当时还有一定影响。 1949年新中国成立后，党和政府大力发展人民的医药卫生保健事业，而且非常重视发挥祖国医学的作用，特别是制定了中医政策，为了继承和发扬祖国医药宝贵遗产，从1955年开始，全国由中央到各省市先后成立了中医研究机构和中医院校。因此，祖国医学得到蓬勃发展，中医眼科也有了显著发展。 目前，在全国各地较大的中医科研、教学、医疗单位，眼科多单独设立科室。多年来，在研究整理中医眼科文献，撰写论文，编写中医眼科专书和各种教材，总结老中医临床经验，培养中医眼科人才，建设队伍，使用中医药防治眼病，改进某些手术疗法，以及吸收现代医学某些检查方法，丰富中医对内障眼病的观察等方面，都做出了显著成绩，使中医眼科学不断地丰富和发展。总之，形势大好，越来越好！第二章 眼的解剖与生理功能 解剖生理是认识疾病和治疗疾病的基础，因此在学习眼科临床知识之前，将其结构形态和功能特点，再重点复习一下，以便能更好地认识在疾病时所出现的异常现象的本质，为预防、诊断和治疗眼病奠定下牢固的基础知识。 眼睛是人的视觉器官，由眼球、视神经、视路、视中枢和眼的附属器组成。它的结构和功能特点是：结构复杂，组织精细，机能特殊。所以轻微的损伤，亦可带来严重后果。一、 眼球（图） 眼球在眼框之中，前有眼睑保护，后以视神经和脑相连，眼球外有眼外肌附着。眼球大致成球形。成人眼球前后径约24mm，横径约23.5mm，其结构可分为眼球壁和眼内容物两部分。 （一）、眼球壁：就是眼球外壳，由三层膜状组织构成。 1、外层：是一层纤维膜，有维持眼球形状和保护眼球内容的功能。分为角膜和巩膜二部分，二者交接处称为角膜缘，此处有一血管网，由睫状血管和结膜血管所组成，主要功能是供给角膜营养，当角膜、巩膜或虹膜睫状体发生炎症时，即引起该区炎症。其深部有一环形管道称巩膜静脉窦。 .角膜：占纤维膜的前1/6，呈横椭圆形，前凸后凹，横径为11.5mm，纵径为10.5mm，角膜如同表的玻璃盖在表面上一样，是光线进入眼的必经之路，起着重要的折光作用。它的特点为：透明、无血管、感觉N丰富和有规则的弯曲面。 .巩膜：占纤维膜的后5/6,由致密的结缔组织构成，质地坚韧，乳白色不透明。巩膜实质层由胶原纤维交错而成，此层血管稀少，一旦发生病变，病程缓慢而迁延。 2、中层：又称葡萄膜。有丰富的血管和色素，亦称血管膜或色素膜，对眼内组织有营养和遮光作用。由前至后分三部分。 .虹膜：位于前后房之间（在黄种人呈棕褐色），角膜之后，晶体之前，其中央有小孔称瞳孔，虹膜内有瞳孔括约肌（受付交感神经支配），瞳孔扩大肌（受交感神经支配）。瞳孔受光刺激即行收缩，这种功能叫作对光反射。 .睫状体：位于巩膜内面，呈环带状，从虹膜根部伸延至脉络膜边缘。它的横切面呈三角形，底边面向前房及虹膜根部，尖端向后与脉络膜相连接。睫状体前部较厚，呈冠状突起，称为冠状部或睫状突，其上覆有睫状上皮，产生房水以营养眼球内部组织。在睫状突上有许多交错的透明小带，称悬韧带，借此将晶体固定于睫状冠中间。其后部较平坦叫睫状体扁平部。 睫状体主要由睫状肌（付交感神经支配）和丰富的血管组成。当睫状肌收缩或松弛时，可改变晶体的屈光度而产生调节。所以睫状肌又称调节肌。由于睫状体含有丰富的血管和N，故炎症时渗出和疼痛亦较明显。 .脉络膜：前接睫状体扁平部，后止视N周围，主要由丰富的血管和色素构成。它的主要功能是供给视网膜和玻璃体以营养，并有遮光作用。 3、内层：是一层极薄的神经组织膜，称视网膜，紧贴于脉络膜之内，起自锯齿缘，止于视N乳头，它接受外界光线刺激而引起感光作用。视网膜质薄透明，在眼球后极视网膜中央部有一构造特殊的小区叫黄斑。其中央有一针尖大小的，呈漏斗样凹陷的反光点，称中心反射，也称中心凹，是视觉最敏锐之处。在黄斑内侧约34mm处有一圆形盘状隆起称视N乳头，即视乳头，直径1.5mm，是视网膜神经纤维聚集处。从视乳头中心，出来视网膜中央动脉和静脉，分颞上支、 颞下支、鼻上支、鼻下支四支分布于视网膜，供应视网膜内层营养。其中任何一个血管系统的循环发生障碍，都能引起视网膜的损害。 （二）、眼内容物 眼内容物包括房水，晶状体，玻璃体等透明体。再加上角膜构成了眼的屈光系统。 1、房水：为无色透明的含有营养物质的液体，由睫状体产生，充满于前后房之中。它是不断产生和排出的，它供给角膜、晶体、玻璃体营养，同时是维持眼压的重要因素。 角膜和晶体间的空隙被虹膜分为前、后房。房水的循环是首先由睫状体产生 进入 后房 经瞳孔 前房 前房角 经泸帘巩膜静脉窦入血循环。 2、晶状体：是由弹力纤维构成的透明体。呈园形，双凸透镜样，位于虹膜，瞳孔之后，玻璃体之前，借悬韧带固定于睫状冠的中间。无血管，神经，由房水供给营养，富有屈光力。能自动调节，改变其屈光度。这当然是指儿童及青壮年的。随着年龄的增长，其晶体弹性逐步降低而趋于硬化，调节作用亦随之减弱而出现老花眼（老视）。 3、玻璃体：是无色透明的胶状体（如鸡蛋清），充满晶体与视网膜间的整个空腔，占4/5，以维持眼球形状，支撑视网膜使之紧贴脉络膜，无血管，神经，由房水供给营养。新陈代谢缓慢，无再生能力。如被炎症侵害，玻璃体又极易成为细菌的良好培养基，并在受机械性损害或代谢失调的影响时发生变性、液化、混浊等，从而影响视力。例如：在做白内障摘出术时，要非常注意玻璃体脱出，如稍不小心，手重了就会引起玻璃体脱出，而引起液化、混浊，使术后视力受到影响。二、 眼的附属器官 （一）、眼眶：为保护眼球的骨组织，由七块颅骨构成（上颌骨、腭、额、蝶、颧、筛、泪），成为底向前，头向后的方锥形骨腔。眶尖处有视N孔，眶上裂和眶下裂是视N和眼A通过的地方。眶上裂有动眼N、滑车N、外展N、三叉N第一支和眼上静脉，眶下裂有眶下动脉和三叉N第二支通过。 （二）、眼睑：为保护眼球的软组织，复盖于眼球前面，分为上、下睑，能随意开闭。有保护眼球和防御外伤的作用。上下睑在内、外侧相接，称内、外眦。在近内眦处，上、下睑缘各有一小孔称为泪点，是泪小管的进口处。 眼睑组织共分五层：眼睑皮肤、皮下组织 肌层、睑板、睑结膜 （三）、结膜：是透明的菲薄粘膜，贴于巩膜前面和眼睑内面，内有环状细胞和付泪腺，分泌泪液，有湿润眼球的作用。当有重度沙眼破坏结膜时，则出现眼干燥症。 结膜可分为三部分：睑结膜、球结膜、穹窿结膜。其共同形成的囊状空隙称为结膜囊。 （四）、泪器：包括泪腺、泪道 1、泪腺：位于眼眶前部外上方的泪腺窝内，开口于结膜囊，它的功能是分泌泪液，湿润眼球。在有异物进入眼内时，可分泌大量泪液将其冲出。泪液内含氯化钠和溶菌酶，所以有轻微的杀菌作用。 2、泪道：是排出泪液的道路，其路径是： 上、下泪小点上、下泪小管泪囊鼻泪管下鼻道 我们大家都知道，在人哭的时候，除流眼泪外，清鼻涕也特别多，这就是因为眼泪突然增多，通过泪道这个途径排的也多，就从鼻子里流出来的缘故。故人在哭的时候总是一把鼻涕一把泪的。如果泪道的某一部位发生阻塞时（炎症、肿瘤等），即导致溢泪。 (五)、眼外肌：眼球的运动是依赖6条不同的眼外肌（横纹肌）的配合来完成的。有内、外、上、下四条直肌，上、下两条斜肌。眼球无论向什么方向运动，两只眼的12条肌肉都必须参加运动，以保证两眼所视的物体在视网膜的对应点上成象。经视中枢的融合而完成双眼单视。一旦眼肌运动失调，就会产生复视。（做眼肌的运动方向演示）三、 视神经和视路 1、视N：视网膜神经纤维汇集于视乳头，穿过巩膜和脉络膜而出眼球，成束状如细绳，即神视经（全长约3555mm）。视N周围的鞘膜上有许多感觉神经，当急性视N炎时，转动眼球会引起痛感。2、视路：由视网膜接受外界光线刺激，产生光化学反应后，将光觉冲动传至大脑枕叶视中枢，从而产生视觉的途径称为视路。包括视N，视交叉，视束，外膝状体及视放线等。第三、四章 眼与脏腑经络的关系及其五轮概要 祖国医学从整体观念出发，认识到眼虽然是局部器官，但它与全身，尤其是与脏腑经络有着非常密切的联系。另外五轮学说是中医眼科经过长期实践总结出来的独特理论。因此，要诊治眼病，就应该明确眼与脏腑经络的关系，并对五轮学说有一个全面的了解。 一、眼与脏腑的关系 眼之所以能视万物，辩五色，审长短，查秋毫，是依赖五脏六腑之精的灌注。灵枢大惑论有“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，这说明眼是依靠脏腑精气的濡养，才能维持正常的生理功能，而发挥视觉的作用。1、 眼与心的关系： 心主血脉，司人体血液的运行。血是由水谷精微注入血脉化生而成，能荣养四肢百骸。心主运血之脉，脉是运血之道，血在脉中运行，需靠心气的鼓动，如果心气充盛，则血运不息，两目可不断得到血的滋养而视觉正常。如果心血不足，亡血过多，则视觉障碍。 2、眼与肺的关系： 肺朝百脉，主人身之气。气为血帅，气血并行，而敷布全身，濡养各脏腑、组织、器官。如果肺气旺盛，全身气机通调，则脏腑之气就能上注于目而使眼目精明。反之，如果肺气不足，脏腑之气不充，则眼目昏暗。故灵枢决气篇说；“气脱者，目不明”。 3、眼与肝的关系： 肝为藏血之脏，开窍于目，其精气上通于目。如果肝血旺盛，肝气条达，则“目受血而能视”。如果肝血不足，肝气不和，则目不明，视物昏花，甚至不能见物。 4、眼与脾的关系： 脾为后天之本，生化之源，营血精气皆赖以化生。如果脾运健旺，生化之源充足，目得所养，则目光有神。如果脾虚不运，则两目失养而目光昏暗。李杲在兰室秘藏说：“夫五脏六腑之精气，皆秉受于脾，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣”。 5、眼与肾的关系： 素问上古天真论：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾藏精，精生髓，髓通于脑，脑为髓海，目由目系与脑相连。精是维持人体生命的基本物质，肾精充沛则髓海丰满，目受精之濡养，则目光敏锐，若肾精亏虚，五脏六腑之精气不能上注于目，目失濡养，则眼目昏暗。 由于五脏六腑互为表里，具有相互依赖，相互协调，相互制约的关系。因此，眼与六腑同样也有不可分割的联系。六腑受盛水谷，水谷的精微由此生化，糟粕也由此传出，共司出纳，消化，传输等一系列功能，是供给包括眼在内的全身各器官的营养的源泉。因此，六腑受病，同样也会在眼部表现出来。 二、眼与经络的关系 眼与脏腑的关系是非常密切的，如：眼与心的关系，肝受血而能视，五脏六腑之精气皆秉受于脾，上贯于目等等。但眼与脏腑的这种密切关系，都是通过经络来贯通的、来联系的、来完成的。经络是人体气血运行的通道，它分布于全身，内联脏腑，外联肌肤、五官、筋骨，构成一个纵横交错的联络网，使人体成为一个有机的整体。正是由于经络的贯通，才使人体形成一个完整的活动系统，来保持视觉的健全。所以，我们的眼睛才能视万物，辩五色、审长短、查秋毫。十二经脉按脏腑表里、经络相通的关系来看，直接或间接的都与眼有关。 这些，大家在学习经络和针灸的时候都学已过了，在这儿我们就简单的把与眼有关的穴位及主要经络再复习一下。与眼有关的经络不外乎有这样的三种情况：（一）、起于眼或眼周围的经脉1、足太阳膀胱经：起于目内眦的晴明穴。2、足阳明胃经：起于眼周围的鼻旁，与足太阳膀胱经交于睛明。 3、足少阳胆经：起于目锐眦的瞳子 穴。 （二）、止于眼或眼周围的经脉 1、手阳明大肠经：有一条支脉，交叉于人中，分布在鼻的两侧，与足阳明胃相接。 2、手少阳三焦经：有一条支脉，经丝竹空穴，与足少阳胆经接于瞳子 穴。 3、手太阳小肠经：有两条支脉，一条至目锐眦与手少阳三焦经接于瞳子 穴，一条至目内眦与足太阳膀胱经接于睛明穴。 （三）、经过眼或眼周围的经脉主要有手少阴心经和足厥阴肝经。它们都各有一条支脉联系眼珠内通于脑的脉络（目系=视神经）。其余的分布于奇经八脉，和分布于眼周围的经筋在临床上应用较少，我们就不讲了，大家可自己看看。 由这儿（图）可见，分布于眼四周的经络是致密的，通过这些经络与眼的联系，一方面把人体脏腑之精、气、血上注于眼，供眼营养之需，另一方面使眼与全身活动统一协调，从而发挥它的正理功能。灵枢邪气脏腑病形篇说：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为晴。”素问五脏生成篇说：“诸脉者，皆属于目。”后世也有“眼通五脏，气贯五轮”的说法，“通”和“贯”正说明了经络与眼睛和内脏的相互联系作用。 三、五轮概要。 历代眼科文献，多以五轮八廓立论。五轮学说最早见于太平圣惠方，八廓见于三因方。以后各书中对五轮的记载均是一致的，但对于八廓的部位、涵义及作用等论述颇不一致。八廓在临床中应用效少，所以，在此重点介绍五轮学说。 （一）、五轮学说的基本概念 五轮学说是中医眼科的独特理论，它概括了眼的解剖、生理、病理，是古人根据眼与脏腑、经络的关系，经过长期的实践总结出来的。把眼睛分为五轮，来应五脏，把它叫做轮，是取其形圆像车轮，能灵活运转，以及层层相护的意思。如审视瑶函中说：“夫目有五轮，属于五脏，皆五脏之精华所发，名之曰轮，其象如车轮圆转，运动之意也”。眼的各个部位与特定的脏腑存在着密切的联系。在灵枢大惑论指出：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，窠撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于向项中。”所以将胞睑，两眦，白睛、黑睛、瞳神五个部分来分属脾、心、肺、肝、肾五脏，分别叫做肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮，将其作为指导眼科临床实践的理论依据。认为如果五脏有病，必现于轮，反之，轮有病也必影响于脏腑。分别看一下各轮： 1、肉轮：指上下胞睑，能司开合，保护眼球。胞睑在脏属脾，因脾主肌肉，故称为肉轮，脾与胃相表里，故肉轮疾患多与脾胃有关。 2、血轮：指大、小两眦及其血络，包括眦部的皮肤、结膜、巩膜、血管，及上下泪点泪湖等。两眦在脏属心，心主血，故称为血轮，心与小肠相表里，所以血轮的疾患与心或小肠病变有关。 3、气轮：指白睛，包括球结膜及前部巩膜，具有保护眼球内部组织的作用。白睛在脏属肺、肺主气、故称为气轮，肺与大肠相表里，所以，气轮疾患常与肺或大肠的病变有关，但因白睛与黑睛紧密相连，发生病变时，常互相影响。 4、风轮：指黑睛，是光线进入眼内的必经之路，并有保护瞳神及其它眼内组织的作用。黑睛在脏属肝，肝主风，故称风轮，因肝与胆相表里，故风轮疾患常与肝胆病变有关，此外，黑睛与黄仁相邻，由神水相隔，故黑睛疾病深入时，常易波及黄仁、神水及瞳神。 5、水轮：指瞳神，包括神水、晶珠、神膏视衣及目系等。是司视觉的重要部分，在脏属肾，肾主水，故称水轮。因肾与膀胱相表里，所以水轮疾病常与肾和膀胱的疾患有关。但因瞳神结构复杂，经古今许多医家实践证明，除与肾和膀胱有关外，与其他脏腑也有密切的关系。 附表：（五轮部位与脏腑关系及功能表） 五轮 部位 脏 腑 功能 肉轮 胞睑 脾 胃 司开阖，保护眼球 血轮 两眦 心 小肠 涵养白睛、黑睛 气轮 白睛 肺 大肠 保护眼内组织 风轮 黑睛 肝 胆 涵养保护瞳神 水轮 瞳神 肾 膀胱 司视觉 (二)、五轮理论在临床上的应用 五轮分属于各个脏腑，是根据内经所阐述的脏腑,经络与周身各个器官的关系这一理论，并经过长期的临床实践总结出来的。古人的经验认为轮属标，脏属本，故一般而言，轮者有病，多由脏气失调所致。 因此如果不认清轮位和轮病的症状，就不能分析眼病的本质，也就无从诊断眼病的证候与内脏病变的关系，就会造成标本不明，用药不当。 故审视瑶函有：“症候不明，愚人昧路，经络不明，盲子夜行。”的告诫。因此在临证时，除分析眼的局部症状外，还必须结合全身情况来进行辩证分析。 五轮和所属的脏腑分别相应，故当某脏某腑发生病变时，常常在相应的轮位，出现症状。基于这一原理，观察眼部外显的症状，可以推断脏腑内蕴的病变。 例如：气轮红赤，内轮肿硬，又兼口渴便秘，舌黄脉数等症，可分析归纳为肺脾两经火盛，肠胃兼有积热所致。因气轮属肺，肺与大肠相表里，肉轮属脾，脾与胃相表里，由于脾肺火盛，肠胃有热，上攻于目，乃在气轮和肉轮上出现实热的证候。又如；白睛赤脉贯入黑睛，涩痛羞明，又兼干燥气热，脉弦数，即可诊为肺火炽犯肝经。气轮属肺,风轮属肝，由于肺火侵犯肝经，故白睛赤脉传入黑睛。 综上所述，五轮的病变与脏腑的病变有着密切的内在联系，因此验轮之证，可推断脏腑之变，在临床上可以按照各轮出现的症状及其转化，来诊断眼病之本质在何脏腑，推测眼病的传变发展趋势，从而才能作出正确的治疗措施。 (三)、八廓简述 水-膀胱、 火-小肠、 泽-三焦、 天-大肠、 地-肾 山-包络、 雷-命门、 风-胆、 附：八廓图第五章 病因病机 眼病的发生，必然由某种原因所致，不同的致病因素通过人体，产生不同的病理变化，表现出不同的症状，所以可以根据临床所表现症状，分析、推断它的病因及病机。一、 病因 眼病的原因虽然比较复杂，但同样基于“正气内存，邪不可干”。“邪之所凑，其气必虚”之理。除直接由外来因素致病外，还可因机体内在因素影响而发生。临床上常见的眼病病因有六淫、厉气、七情、饮食、劳倦、外伤、先天或衰老等。 （一）、六淫 六淫可从肌表，口鼻而入，也可直接侵害眼部，可单独为害，也可合而致病。但以风热之邪合而侵犯眼部为最常见，湿邪次之。 1、风：风为百病之长，善行速变，易上巅顶，所以眼睛易受侵犯，而且发病急骤，变化快，风邪很少单独侵犯人体，可挟热、挟湿、挟燥、挟寒等。多半先侵袭体表或皮毛，或逗留于肌肤腠理之间，可表现为胞睑浮肿，流泪或作痒，若风邪中络，客于胞睑，则引起胞睑下垂，风牵斜视或口眼歪斜等。 2、寒：寒性凝滞、收引，故表现为经脉挛缩，气血凝滞，寒属阴邪，易损伤阳气，故表现为腹痛、腹泻、喜暖、四肢冷等。眼部表现为一部分外障眼病的早期症状，如眼痛、流泪、异物感，或冷泪长流，血凝紫胀，紧涩不舒等。 3、暑：是夏令炎热之气，其性属火，易伤气津，夏季的胞睑红肿，白睛红赤，眵多硬结等往往与暑邪有关，常与全身中暑证候互见。 4、湿：湿性重浊腻滞，病程长，较顽固，多与风、热之邪同时侵犯人体，除全身的头昏身倦，食欲不振，头重如裹等外，眼部表现为胞睑皮肤水肿，糜烂、胶粘结痂，湿痒并作等。 5、燥：燥邪干涩，易伤津液，所以除全身表现为口干、唇干、咽干、皮肤干燥外，眼部表现为眼球干燥感、白睛红赤、眵干涩痒等。 6、火：火与热的性质相同，只是程度上的差别，热极便是火，一般有实火、虚火之分。实火：发病快，病势重，变化多。虚火：发病慢，症状缓，有阴分不足之症，总得来讲，火性上炎，眼之症状较多。火既可伤津，又可热入血分，故有口渴、尿赤、便秘等伤津之象。也有血热妄行的出血之症。火邪壅塞于局部可致气血凝滞、血肿、化脓等表现。眼部表现为，眼睑肿赤、炙热、眦部充血肿胀，白睛红赤，赤脉粗大，黑睛生翳，怕热畏光及眼部出血之症。（二）、疠气 疠气是指来势急骤，能引起流行，具有较强传染性的外来致病因素，所致眼病的表现与风火在白睛，黑睛等引起的眼症大体相似，一年四季都有发生，但以夏秋天气炎热时为多，如天行赤眼等。（三）、七情 人的思想、情感、精神活动所表现出的喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情，太过时即可致病。尤其以忧郁、忿怒、悲衰对眼病的发生、发展有很大的影响。如大怒气上可引起暴盲、绿风内障等，忧虑过度，引起肝脾气郁而致视物昏朦等。（四）、饮食不节 过食辛辣炙燥，高梁厚味，或酷嗜烟酒，生冷滞腻，饮食偏嗜等，都可内伤脾胃引起其它脏腑功能失调，或郁而化热，生湿酿痰，阻滞脏腑经络，郁遏气机，而致各种眼病，常见针眼，胞生痰核，睑弦赤烂，疳积上目，云雾移睛等。（五）、劳倦 体力或目力的过度疲劳，可耗伤气血，常能诱发眼病或加重病情。（六）、外伤 眼部由于意外而引起的创伤，原因很多，如砂尘、碎屑、小虫等飞扑入目，钝器、锐器、爆破、电击伤目，或焰火、化学药物熏灼损害，或短波光线照射刺激等均可引起眼睛的损害。（七）、先天或衰老 由于先天禀赋不足，而致胎患内障，高风内障。由于身体衰弱，肝肾亏损，精血虚弱而致圆翳内障等。（八）、继发于其它疾病 就是由某些全身性疾病可导致眼病，如风湿痹痛可致瞳神缩小，消渴可引起暴盲等。 总之，眼病的发生，原因是复杂的，临床上应根据眼的具体表现，结合全身症状，来审因论治。二、 病机（自学） 不外乎脏腑功能失调，气血功能失调。第六章 诊断概要 眼科的诊断，也是以四诊为方法，八纲为纲领。就是说眼科的诊断也是通过望、闻、问、切来分析眼病的阴、阳、寒、热、表、里、虚、实的。其基本方法已详于诊断学，本章主要以眼科检查法，眼科常用辨证法作为重点论述。第一节；眼科常用检查法 一、视力检查法；（一）、中心视力 （视力）通常就是辩别注视目标的能力。也叫视敏度。它反映了黄斑中心窝的视功能。包括远视力检查和近视力检查。1、 远视力检查 （大家较熟悉）介绍一下我们该知道的 、距离；眼距视力表应该是5米，如果没有5米长的距离，可在2、5米处放镜子折一下，也是一样的。 、视力表的高度；应取视力表第十行，也就是1、0与眼在同一水平。即1、0=眼高。、顺序；先右后左，同时检查2-3人，不易混淆。 、在5米处0、1仍看不见时，可以4米处0、08，3米处0、06来计算视力，或用公式来计算视力； 被检查者与视力表距离（米）0、1视力= 5米 、如果在0、5米处连0、1也看不见，即视力不足0、01时，用：指数/1尺（2尺、40CM）、手动/眼前、光感、黑朦、无光感等来记录视力。 2、近视力检查； 近视力检查与远轮视力检查的道理基本相同。一般是在近距离工作吃力，不能长时间阅读，或感觉视力疲劳的情况下进行。如：象咱们附属医院除了一些明显外眼病，门口都要做远、近视力检查。写在小本上，医生在看病时根据年龄及远近视力情况，可得到初步判断。如； 、20多岁 远0.2 0.4 近1.0 1.2 近视眼 、50多岁 远1.0 0.9 近0.3 0.2 老花眼 、任何年龄 远1.2 0.1 近1.0 0.2 眼底有病（二）、周边视力（视野）检查 什么叫视野呢？就是在眼球固定不动时，所能看到的空间范围。它反映了黄斑中心窝以外的视网膜各部的视功能，一般有如下的几种检查方法：1、对比法；也叫手指移动法就是医生与病人面对面坐下，彼此相距约1米，如果检查右眼就把左眼盖上，医生把右眼遮盖。另一眼相互注视，医生举起手指分别从上、下、左、右等不同方位逐渐向眼球中央靠拢，手指应在两人中间向外的约0、5米。让病人在觉察手指出现的刹那，立即告知，然后比较两人视野的差别。当然医生视野一定是正常的了，否则就不能用此法检查，另一眼用同法。这个方法优点是操作方便，不需仪器，有一定的准确性，缺点是精确度不足。2、周边（弧形）视野计检查法和平面视野计检查法 都属仪器检查法，有仪器一看就明白了。我们可在实习时让大家看一看。颞侧90、下侧70、鼻侧60、上侧55。 二、色觉检查法 视器辨别不同颜色的能力叫色觉，对颜色的辨别能力发生障碍，叫色肓。色觉检查大家也都被检查过，是比较熟悉的，色肓可分为先天性和后天性的，一般临床上所称的色肓是先天性的，最多见的是红色肓和绿色肓，一般是用假同色表（色盲本）检查，这是一种比较可靠的色盲检查工具，另外还有彩色线团挑选法，有色铅笔记录法等，都可以做色觉的检查，这个检查比较简单，我们就简单的说这些。 三、眼压检查法 眼压是眼球内容物对眼球壁所施加的压力，也叫眼内压。常用方法有如下两种： 1、指测法 让患者眼向下看，医生双手三、四指固定额部，双食指放在上睑中央，轻轻交替触压眼球，看眼球软硬度来估计眼压的高低。眼压一般用T来示。眼压正常T.N，眼压高，可根据程度的不同，记录为T+1，T+2，T+3（硬如石），眼压低，记录T-1，T-2，T-3（软如棉，萎缩），它能对眼压作一粗略估计。 2、眼压计测量法主要采用压陷眼压计，是以砝码重量及压陷的深度来推算眼压高低的。砝码有5.5，7.5，10，15四种，记录时砝码的重量为分子，指针刻度为分母，砝码重量/指针刻度=眼压mmhg。如5.5/3=24。正常眼压=1021mmhg（1.32.8kpa）。1mmhg=0.133kpa。在实习时大家可看到这种眼压测量方法，门诊每天都有几十个测眼压的。四、内眼检查法 实际上就是眼底检查法，等我们在各论介绍眼底病之前再详细讲解有关的眼底检查法。 五、五轮检查法 实际上概括了讲义上的眼前部检查法，按五轮的顺序进行检查，方法如下：1、 首先从肉轮开始：皮肤：有无红肿。睫毛：是否整齐，有无倒入、乱生或脱落。睑缘：有无潮红、糜烂、内翻、外翻。胞睑：启闭是否自如，有无下垂。眼睑内面：有无红赤颗粒、疤痕、异物存在。2、 次看血轮：胬肉：有无红赤及隆起。内眦泪囊部：有无粘液脓汁渗出。压痛、红肿。3、 看气轮：形态：是否光滑润泽。赤脉：是否满布、鲜红。表面：有无黄染、隆起。4、 看风轮：形态：是否光滑、平整、透明。有无赤脉延伸。有无星点、云翳、凹陷或凸起。有无抱轮红。5、 最后看水轮：神态：神光强弱。（是目光锐利炯炯有神，还是目光暗淡呆滞少动。）瞳神大小：正常2.22.5mm，室内光线4mm，大于6mm和小于2mm为异常。形态：圆、长、梅花瓣。颜色：红（积血）血灌瞳神，黄（积脓）黄液上冲，白（白内障）圆翳内障，绿（青光眼）绿风内障。6、 观察整个眼珠的形态：大小：是否萎缩，葡萄肿。形态：有无高突或低陷。转动：是否灵活，自如。位置：是否偏斜。硬度：轻轻按压它的硬度，注意两眼对比。 通过以上各部检查，分析各轮病变，然后综合整体进行辨证，才可获得正确诊断。 第二节 眼科常用辩证法一、辩内障、外障 根据眼病的发病部位，可归纳为外障和内障两大类，外障是指眼睑、两眦、白睛、黑睛等部位的病变，多属外部诱发而局部症状明显的实证热证，内障是指“外不见症，从内而蔽”的瞳神病变，特点是眼外观端好，仅有视力不同程度的下降。部分可有瞳仁的变形变色等。临床中可结合检眼镜等现代仪器检查，供辩证时参考，过去对内障眼病多以虚立论，但近年发现并非都是虚证，一般，初起有虚有实，病至后期，则多属虚证。 二、辩翳与膜 （一）、翳：起于黑睛的混浊称为翳。翳有新旧之分。新翳；黑睛混浊，呈灰白色，表面粗糙，边界模糊，有发展趋势。还伴有眼红、疼痛、流泪等症状。宿翳；黑睛混浊，表面光滑，边缘清晰无发展趋势，不伴眼部症状。 （二）、膜：自白睛或黑白际起障一片，或白或赤，渐渐向黑睛中央蔓延，称为膜。 三、五轮辨证常见证候 1、肉轮；它的病变多与脾胃有关。 胞睑浮肿，色光亮，不红痛脾肾阳虚，水气上凌。 胞睑红肿坚硬，灼痛明显脾胃热盛。 皮下生硬结，触之不痛，推之可动，肤色如常脾经痰湿互结。 胞睑肿胀而微红、微痒、微流泪风邪初犯。 皮肤红肿糜烂湿热蕴蒸。 睑弦赤烂，瘙痒疼痛脾胃湿热，兼挟风邪。 睑弦赤烂，痒重而有痂皮血燥风盛。 睑弦赤烂腥秽，睫毛脱落热毒交炽。 上睑下垂，无力抬举脾虚气陷。 胞睑内面（结膜）色泽浅淡脾虚血少 2、血轮；它的病变多与心和小肠有关。两眦赤脉心火。 赤脉粗大深红实火。 赤脉隐现色淡虚火 两眦赤脉如缕，根生胬肉心肺风热，经络瘀滞。 内眦溢脓不红不肿心经郁热挟湿（慢性泪囊炎）。 两眦溢脓，赤肿疼痛复感外邪，邪毒炽盛。 3、气轮；与肺、大肠的病变有关。 白睛赤脉弥漫，色泽鲜红肺经实火。 白睛暴赤，浮肿疼痛，灼痒眵多肺经风热。 白睛痒涩兼作，微红不痛，时作时止血虚生风。 白睛溢血，色如胭脂肺热伤络，血溢络外。 4、风轮；风轮病变多与肝胆有关。 抱轮红赤，羞明流泪肝胆实热。 黑睛星翳，色泽浮嫩肝经风热。 翳黄浮嫩，基底溃陷，境界不清，发展迅速肝胆实热火毒。 翳在黑睛深层，一片混浊赤脉满布肝经风热毒邪。 黑睛后壁有沉着，神水混浊肝胆热毒，兼有瘀滞。 5、水轮；它的病变多与肾、膀胱有关。眼前黑影浮动，云雾动荡迁移日久脾肾两虚。眼外观端好而暴盲气逆血闭或气血俱伤。眼外观端好而青盲肝肾不足，气血两虚。眼外观端好而夜盲肾阳不足，肝肾阴虚。瞳仁变形，头昏目胀反复发作肾阴不足，虚火上炎。瞳仁变白，视力渐减肾精虚弱，目失濡养。 6、附：辩视力减退情况； 视物不清而兼眼红赤，眼眵增多肺胃有热。 视物不清怕光、流泪肝经风热。 视物模糊，云雾动荡，视物易色、变形肝肾两虚。 突然失明或突然视力下降气血两伤或高热伤阴。 暴怒后突然失明肝气上逆，气血郁闭。四、结合现代医学来辩证施治 中医眼科过去由于条件限制，对内眼病无法作出详细检查，以患者的主诉和自觉症状来分析归纳为青盲、暴盲、夜盲，其中包括很多眼底在内，前人认为内障眼病（眼底病）位于瞳神，外不见症，从内而蔽，凭视觉变化进行辩证，以虚立论，然而其发病，虽以脏腑经络功能失调为主，但根据实践体会，早期之眼底病为实证，且与气、血、痰、湿尤为密切，所以辩证时应按起病之急缓，病程之长短，局部之改变和整体之情况定病位，察病因，全面考虑，再立法处方，这就要求我们对疾病必须有一个完整的认识，要想这样，必须要搞中西医结合。 例如：视网膜中央A阻塞，急性视N炎，网膜V周围炎等全属暴盲范畴；如视网膜色素变性，白点状视网膜炎，网膜脉络膜环萎缩，全属夜盲范畴。以上这些均属同类病，但在治疗上差异很大，这就要求我们借助现代仪器的检查，按中西医结合，做出正确的判断。第七章、治疗概要常用治法有内治法和外治法。1、内治法疏风清热法 滋阴降火法 泻火解毒法祛湿法 止血法 活血化瘀法疏肝理气法 益气养血法 补益法软坚散结法 退翳明日法2、 外治法 点眼药法A、点眼药水B、点眼药膏C、点眼药粉 熏洗法A、熏法B、洗法 敷法A、热敷B、冷敷C、药物敷 冲洗法A、结膜囊B、泪道 手术疗法 3、激光在眼科的临床应用 YAG激光在眼科的临床应用氩激光在眼科的临床应用准分子激光在眼科的临床应用各 论第一章 胞睑疾患 胞睑是遮盖在眼球前部的帘状组织，属五轮中的肉轮，其他四轮在其之内。胞睑的功能是司眼之开合，起保护眼球的作用。它居于最外，六淫侵袭，异物外伤，胞睑首当其冲，首先受害。 胞睑内属脾胃，如果饮食不节，脾胃失调，湿热内蕴，上攻于目而多为胞睑疾患。故治疗胞睑病的时候，在辩证论证的过程中，要注意调理脾胃。 脾胃为水谷之海，多气多血，无论病邪外侵或是内热上攻，往往反应剧烈，表现为赤痒、肿、痛，实证、热证较多，虚证、寒证较少。第一节：针 眼【概述】针眼是在胞睑生小疖肿，红肿热痛，形似麦粒，易于溃脓的眼病。脓成常用针刺破而愈。故名针眼，还叫偷针，土疳，土疡。相当于西医的麦粒肿（睑腺炎）。本病多见于青少年，但可发生于任何年龄，任何季节，多见于一眼发病，但也有同时双眼发病或双眼先后发病。【病因病机】 1、风邪外侵，客于胞睑而化热，风热壅阻于睑肤之间，煎灼津液，发为疮疡。 2、饮食不节，暴饮暴食或过食辛辣炙博，致脾胃蕴积热毒而循经上攻于胞睑，致营卫失和，气血凝滞，局部化热酿脓。 3、余邪未清，脾胃热毒蕴伏，不时上攻胞睑，阻滞脉络，致局部疮疡反复发作。4、素体脾胃虚弱，气血不足，正气不固，时感外邪,反复发作。西医认为是一种急性化脓性炎症，多为葡萄球菌感染。根据被感染的腺组织的