危险化学品从业单位风险评估登记表.doc

危险化学品从业单位风险评估登记表一、企业基本情况企业名称组织机构代码法人代表安全部门负责人姓名： 电话： 手机：联系人姓名： 电话： 手机：企业地址（区） （乡镇） 路 弄 号 室邮编传真号码企业员工总数企业性质国有 集体 私营 股份制外商（台港澳）独资 中外（台港澳）合资上级主管部门央企 市属区属 无主管部门企业类型生产 储存 经营使用 废弃物处置有 危险化学品无 行政许可证危险化学品安全生产许可证证号：危险化学品经营许可证证号：危险化学品储存备案证明证号：危险废物经营许可证证号：上一年度销售（营业）额万元当前资产总额万元二、企业大小规模分类企业规模（请根据参考标准作出选择）小型企业：从业人员300人以下销售额3000万元以下资产总额4000万元以下中型企业：从业人员3002000人以下销售额300030000万元以下资产总额400040000万元以下企企业规模 （请根据参考标准作出选择）大型企业： 从业人员20004000人以下销售额3000060000万元以下资产总额4000080000万元以下特大型企业：从业人员4000人及以上销售额60000万元及以上资产总额80000万元及以上三、生产经营场所情况生产经营场所地理位置内环线以内 内、中环线之间中、外环线之间 外环线之外占地面积 M2建筑面积 M2使用面积 M2 生产经营场所归属自有 租赁其他（例：对方以土地合作投资等）生产经营场所建构筑物结构钢结构 钢混结构砖木结构 其他生产经营场所内部安全距离是否符合是 否生产经营场所周边与其他建构筑物、公共设施（如道路、铁路等）安全距离是否符合请列明方位、距离：是 否生产经营场所是否经过消防部门验收或消防检查请列明批准（检查）文号：是 否四、生产经营所涉危险化学品情况生产类企业使用危险化学品的原料主要原料（请写3-4个品名）：其中：易燃 类 项， 类 项， 类 项， 类 项易爆 类 项， 类 项， 类 项， 类 项危险化学品产品主要产品（请写3-4个品名）：其中：易燃 类 项， 类 项， 类 项， 类 项易爆 类 项， 类 项， 类 项， 类 项生产工艺常温 常压 高温 高压生产过程自动化 人工操作自动化与人工操作兼有储存类企业储存的危险化学品主要储存物（请写3-4个品名）：易燃 类 项， 类 项， 类 项， 类 项易爆 类 项， 类 项， 类 项， 类 项剧毒化学品（请写品名）：有无液化石油气球罐有 球罐共 只 只在有效检验期内无经营类企业经营的危险化学品主要原料（请写3-4个品名）：易燃 类 项， 类 项， 类 项， 类 项易爆 类 项， 类 项， 类 项， 类 项经营类企业有无储存仓库有 无经营类企业有无实物零售有 无易燃 类 项， 类 项， 类 项， 类 项易爆 类 项， 类 项， 类 项， 类 项剧毒化学品（请写品名）：使用类企业使用危险化学品的原料主要原料（请写3-4个品名）：易燃 类 项， 类 项， 类 项， 类 项易爆 类 项， 类 项， 类 项， 类 项使用危险化学品的生产工艺常温 常压 高温 高压是否构成重大危险源是 否废弃物处置类企业可承担处置的危险化学品易燃 类 项， 类 项， 类 项， 类 项易爆 类 项， 类 项， 类 项， 类 项五、风险评估审核意见：审核单位： （签章） 年 月 日六、被评估企业确认意见：企 业： （签章）年 月 日填表说明：1、每个企业应客观、如实填写，对填写内容负责；2、本表中第一、二、三部分所有企业均应填写；3、第四部分“生产经营所涉危险化学品情况”，应以不同类型的企业分别对应填写。持有安全生产许可证的为生产类企业，持有经营许可证的为经营类企业，持有危险化学品储存备案证明的为储存类企业，使用类企业是指使用危险化学品作为生产原料或辅料的企业，废弃物处置类企业是指由环保部门颁