蝶鞍旁脑膜瘤.doc

蝶鞍旁脑膜瘤【概述】蝶鞍旁脑膜瘤(parasellar meningioma)又称鞍上脑膜瘤(suprasellar meningioma)，包括起源于鞍结节、前床突、鞍隔和蝶骨平台的脑膜瘤。【分型】【临床表现】1. 头痛多以额部为主,也可表现为眼眶、双颞部疼痛。2. 视力视野障碍鞍旁脑膜瘤病人几乎都有不同程度的视力视野障碍,其中约80%以上的病人以此为首发症状。视野障碍以双颞侧偏盲或单眼失明伴另一眼颞侧偏盲多见。眼底检查可见Foster-Kennedy综合征。视神经原发萎缩可高达80%,严重时双侧萎缩。3. 精神障碍可表现为嗜睡、记忆力减退、焦虑等,可能与肿瘤压迫额叶底面有关。4. 内分泌功能障碍如性欲减退、阳痿和闭经。5. 其他个别病人以嗅觉丧失、癫痫、动眼神经麻痹为主诉就诊。【并发症】【实验室检查】【影像学检查】1. 头颅X线平片可见鞍结节及其附近的蝶骨平台骨质呈结节样增生,有时还可见鞍背骨质吸收,偶尔可见垂体窝变大,类似垂体瘤的表现。2. 头颅CT和MRI 鞍旁脑膜瘤在CT片上可见蝶鞍部等密度或高密度区,注射对比剂后肿瘤影像明显增强,骨窗像可见鞍结节骨质密度增高或疏松。 对可疑鞍区病变者,多首先采用MRI检查。MRI可更清晰地显示肿瘤与视神经、颈内动脉以及颅骨之间的关系。矢状、冠状扫描可以判断肿瘤与蝶鞍、视交叉的关系。 对鞍上高密度病变,应注意经脑血管造影与动脉瘤相鉴别,以防术中意外。3. 脑血管造影典型征象是:正位像显示大脑前动脉抬高,双侧前动脉起始段合成半圆形。通常眼动脉可增粗并有分支向肿瘤供血,肿瘤染色明显。【其它检查】【诊断要点】【鉴别诊断】【治疗方案及原则】1. 手术前评价 需对病人的年龄、一般状况以及心肺、肝肾功能等全身情况进行全麻手术耐受能力的评估。 根据临床和影像学资料等,评估术中难点和术后可能的并发症,并向家属说明。手术前病人的视力很差(如仅有光感),术后恢复的可能性不大。肿瘤向后上发展影响到下丘脑者,术后可出现严重的下丘脑功能障碍。 保留或改善视力比完全切除肿瘤更有意义。肿瘤与视神经粘连紧密时,可行肿瘤部分切除,使视神经得到充分减压,手术后再行放射治疗。 了解肿瘤与Willis环的关系,若估计手术中动脉损伤的概率较高,则有必要进行颈动脉球囊临时阻断实验。2. 手术前准备 如果脑水肿严重,手术前3天给予激素治疗,甲泼尼龙片9mg,或泼尼松5mg,每日2次。 手术前有癫痫发作者应给予抗癫痫治疗。病史中无癫痫发作但肿瘤位于易引起癫痫部位者,手术前1周口服抗痫药物,手术当天静脉给予,如丙戊酸钠,以预防癫痫发作。 肿瘤供血动脉栓塞,对于颈外动脉参与供血的富于血运的肿瘤,术前可行供血动脉栓塞。3. 手术入路（1）经单侧或双侧额底入路:常用要点为:开颅时骨窗前缘应尽量靠近颅底,可减少额叶的牵拉。操作熟练者可在开颅时连同眶上缘一并去除,从而进一步减少对额叶的牵拉。如肿瘤较大,也可以取过中线的双额开颅,可直视鞍区,清晰显露视神经和垂体柄。缺点是手术入路的路径较长,肿瘤后极显露欠佳,术后嗅觉障碍。（2）翼点入路:可早期通过打开侧裂松解脑组织张力。仅从前外佣牵开额叶即可显露和处理肿瘤基底。对肿瘤后极显露良好,可在直视下早期分离大脑前动脉及其分支与肿瘤的粘连。避免额窦开放,减少脑脊液漏和感染的机会。避免嗅神经损伤。但对第一间隙显露稍差,同侧视神经和颈内动脉可能阻挡肿瘤的切除。（3）经半球间(前纵裂)入路。4. 肿瘤切除（1）先处理肿瘤基底,切断肿瘤的供应动脉。（2）对于较大的肿瘤,不可企图完整切除,应先做瘤内分块切除,以减小肿瘤体积。（3）边分离边切除肿瘤壁,一般先分离对侧视神经、视交叉,再分离同侧视神经和视交叉,包绕颈内动脉或其分支的脑膜瘤不必勉强切除,以免损伤而造成严重后果。（4）肿瘤较大时,其后方常与下丘脑和前动脉（包括其分支和前交通动脉)粘连,分离时应注意小心保护。（5）手术能全切肿瘤是最理想的,但有时因肿瘤大、与视神经和颈内动脉粘连紧密、病人高龄等不利因素,全切鞍旁脑膜瘤常有困难。在这种情况下,不应勉强全切,可尽量在瘤内切除,达到视神经充分减压的目的。5. 手术后并发症 视神经损伤:鞍旁脑膜瘤手术后严重并发症之一是不可逆的视神经损伤。手术前病人视力越差,视神经耐受手术创伤的能力就越弱。手术中不要勉强切除紧贴在视神经上的残存肿瘤。但即使如此.在视神经周围切除肿瘤,很容易损伤视神经或其供血动脉,难免造成原已很差的视力进一步恶化。 嗅神经损伤:经额底入路中将额叶从眶顶分离抬起时,可能造成嗅神经损伤。如可能,可将嗅神经从额底面分离出来,有利于保护。 血管损伤:主要指颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉及其分支受损而导致脑梗死。梗死面积较大或重要功能区(如下丘脑)梗死可造成严重的神经功能障碍,甚至生命危险。肿瘤较大时可压迫甚至包裹颈内动脉、前交通动脉、大脑前和大脑中动脉及其穿支等。 下丘脑和垂体柄损伤:表现为意识障碍、高热和电解质紊乱,后果严重,病人可有生命危险。常因肿瘤较大,侵犯下丘脑和垂体柄或其供血动脉,分离肿瘤时造成直接或间接(血管损伤或痉挛)损伤,每日至少2次电解质检查,调节电解质紊乱;记录24小时尿量,若病人每小时尿量超过200ml,持续2-3小时,应给予尿崩停或弥凝治疗(应注意从小剂量开始,防止出现尿闭);高热病人给予冰毯降温;激素替代治疗