银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病.doc

银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病就诊服务协议书甲方（参保职工门诊大病患者）：乙方（就诊医疗机构）：根据银川市城镇职工基本医疗保险门诊大病管理办法规定，甲方自愿选择乙方为其提供门诊大病就诊服务。为规范就诊秩序，确保诊疗服务质量，经双方协商，达成如下协议：一、协议事项乙方愿意为甲方提供（填写确认的病种）门诊大病就诊服务。二、服务时间自_年_月_日起至_年_月_日止。三、甲乙双方的权利和义务（一）甲方应按照城镇职工基本医疗保险政策规定，申请办理门诊大病就诊资格，领取门诊大病处方本后进行门诊大病诊疗。（二）甲方就诊时，应向乙方提供本人身份证、医保卡、门诊大病处方本，并遵守乙方的就诊规章制度。 （三）甲方应遵照乙方的合理诊疗意见，配合乙方诊疗所患门诊大病。（四）乙方应严格执行门诊大病诊断技术标准、诊疗项目和用药范围，按照“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，为乙方提供门诊大病诊疗服务。乙方违规诊疗产生的费用，由乙方承担，医疗保险基金不予支付。（五）乙方应尊重甲方门诊大病就诊选择权，负责为甲方提供门诊大病就诊登记、信息上报（报医保中心）等工作。（六）乙方应无偿提供相关科室和专家信息，并保证各类信息的真实性。（七）乙方应合理诊治甲方所患门诊大病，并保证乙方病理指标控制在相关医学规定的合理范围内。四、其他事宜（一）甲乙双方签订服务协议后，如甲方对乙方服务不满意，需变更就诊定点医疗机构的，甲方应在每年12月1日至31日，重新选定定点医疗机构并与其签定服务协议。新协议签订后，原协议自行终止。（二）协议期间，如违反协议，责任由违约方承担。（三）服务协议期满，双方可续签协议，甲方未在规定时间内续签或新签协议，次年不得享受门诊大病待遇。本协议经甲乙双方签字后生效。本协议一式二份，甲乙双方各执一份。 甲方：乙方（医保办签章）： 联系电话：联系电话： 年 月 日协 议 续 签自_年_月_日起至_年_月_日止（内容同上）。甲方：乙方（医保办签章）： 年 月 日aAZfF&kJ+oO3tS8xXdC$hH(mL1qQ6vVaAZfE&jJ+oO3tS8xXcC$hH(mL1qQ5vVaAZfE&jJ-oN3tS8xXcC!hG(mL1qQ5vUazZfE&jJ-oN3sS8xXcC!hG(lL1qQ5vUazZeE%jJ-oN3sS7xWcC!hG(lL0qP5vUazZeE%jI-oN3sS7xWcB!hG(lL0qP5N2sR7wWbB!gG*lK0pP4uT9zYeD%iI)nM2sR7wWbB#gF*lK0pP4uT9yYeD%iI)nM2rR7wWbB#gF*kK+pP4uT9yYdD$iI)nM2rR6wVbB#gF*kK+pO4uT9yYdD$iH)nM2rR6wVbA#fF*kK+pO4tT8yYdD$iH)mM1rR6wVbA#fF&ktT8yYdD$iH)mM1rR6wVbA#fF&kK+pO4tT8yXdC$iH)mM1rQ6vVbA#fF&kJ+oO4tT8yXdC$hH)mM1rQ6vVaA#fF&kJ+oO3tS8yXdC$hH(mL1rQ6vVaAZfE&kJ+oO3tS8xXdC$hH(mL1qQ6vVaAZfE&jJ-oO3tS8xXcC!hH(sR7wWcB!gG*lKU9zYeD%jI-nN2sR7wWcB!gG*lK0pP5uU9zYeD%iI-nN2sR7wWbB#gG*lK0pP4uT9zYeD%iI)nM2sR7wWbB#gF*lK0pP4uT9yYeD%iI)nM2rR6wWbB#gF*kK+pP4uT9yYdD$iI)nM2rR6wVbB#gF*kK+pO4uT9yYdD$iH)mM2rR6wVbA#fF*kK+pO4tT8yYdD$iH)mM1rR6wVtS8yXdC$hH(mL1rQ6vVaAZfE&kJ+oO3tS8xXdC$hH(mL1qQ5vVaAZfE&jJ-oO3tS8xXcC!hH(mL1qQ5vUaAZfE&jJ-oN3tS8xXcC!hG(lL1qQ5vUazZeE&jJ-oN3sS7xXcC!hG(lL0qQ5vUazZeE%jI-oN3sS7xWcB!hG(lL0qP5uUazZeE%jI-nN3sS7hG(lL0qP5uUazZeE%jI-nN3sS7xWcB!gG*lL0qP5uU9zYeE%jI-nN2sR7xWcB!gG*lK0qP5uU9zYeD%jI-nN2sR7wWbB!gG*lK0pP4uU9zYeD%iI)nN2sR7wWbB#gG*lK0pP4uT9zYeD%iI)nM2rR7wWbB#gF*kK0pP4uT9yYdD%iI)nM2rR6w4tT8yXdD$iH)mM1rQ6wVbA#fF&kJ+pO4tT8yXdC$iH)mM1rQ6vVaA#fF&kJ+oO3tT8yXdC$hH(mM1rQ6vVaAZfF&kJ+oO3tS8yXdC$hH(mL1qQ6vVaAZfE&jJ+oO3tS8xXcC$hH(mL1qQ5vVaAZfE&jJ-oO3tC$hH(mL1qQ5vVaAZfE&jJ-oN3tS8xXcC!hG(mL1qQ5vUazZfE&jJ-oN3sS8xXcC!hG(lL0qQ5vUazZeE%jJ-oN3sS7xWcC!hG(lL0qP5vUazZeE%jI-oN3sS7xWcB!gG(lL0qP5uU9zZeE%jI-nN2sS7xWcB!gG*lL0qP5eE%jI-nN2sS7x#gF*kK0pP4uT9yYdD%iI)nM2rR6wWbB#gF*kK+pP4uT9yYdD$iH)nM2rRpO4tT8yXdC$iH)mM1rQ6vVaA#fF&kJ+oO3tT8yXdC$hH(mM1rQ6vVaAZfF&kJ+oO3tS8xXdC$hH(mL1qQ6vVaAZfE&jJ+oO3tS8xXcC$hH(mL1qQ5vVaAZfE&jJ-oN3tS8xXcC!hG(mL1qQ5vUazZfE&jJ-oN3sS8xXcC!hGQ5vUazZfE&jJ-oN3sS8xXcC!hG(lL0qQ5vUazZeE%jJ-oN3sS7xWcC!hG(lL0qP5vUazZeE%jI-oN3sS7xWcB!gG(lL0qP5uU9zZeE%jI-nN2sS7xWcB!gG*lL0qP5uU9zYeE%jI-nN2sR7wWcB!gG*lK0pP5uU9zYenN2sR7wWcB!gG*lK0pP5uU9zYeD%iI-nN2sR7wWbB!gG*lKiI)nM2rR6wVbB#gF*kK+pO4uT9yYdD$iH)mM2rR6wVbA#fF*kK+pO4tT8yYdD$iH)mM1rR6wVbA#fF&kK+pO4tT8yXdC$iH)mM1rQ6vVbA#fF&kJ+oO4tT8yXdG(mL1qQ5vUazZfE&jJ-oN3sS8xXcC!hG(lL1qQ5vUazZeE%jJ-oN3sS7hG(lL0qQ5vUazZeE%jJ-oN3sS7xWcC!hG(lL0qP5vUazZeE%jI-oN3sS7xWcB!gG(lL0qP5uU9zZeE%jI-nN2sS7xWcB!gG*lL0qP5uU9zYeE%jI-nN2sR7wWcB!gG*lK0pP5uU9zYeD%iI-nN2sR7wWbBK0pP5uU9zYeD%iI-nN2sR7wWbB!gG*lK0pP4uT9zYeD%iI)nM2sR7wWbB#gF*lK0pP4uT9yYeD%iI)nM2rR7wWbB#gF*kK+pP4uT9yYdD$iI)nM2rR6wVbB#gF*kK+pO4uT9yYdD$iH)mM2rR6wVbA8yXdC$hH)mM1rQ6vVaAZfF&kJ+oO3tS8yXdC$hH(mL1rQ6vVaAZfE&kJ+oO3tS8xXdC$hH(mL1qQ5vZeE%jI-oN3sS7xWcB!hG(lL0qP5uU9zZeE%jI-nN2sS7gG(lL0qP5uU9zZeE%jI-nN2sS7xWcB!gG*lL0qP5uU9zYeE%jI-nN2sR7wWcB!gG*lK0pP5uU9zYeD%iI-nN2sR7wWbB!gG*lK0pP4uT9zYeD%iI)nM2sR7wWbB#gF*lK0pP4uT9yYeD%iI)nMWbB#gF*lK0pP4uT9yYeD%iI)nM2rR6wWbB#gF*kK+pP4uT9yYdD$iI)nM2rR6wVbB#gF*kK+pO4uT9yYdD$iH)mM2rR6wVbA#fF*kK+pO4tT8yYdD$iH)mM1rR6wVbS8yXdC$hH(mL1rQ6vVaAZfE&kJ+oO3tS8xXdC$hH(mL1qQ5vVaAZfE&jJ!gG*lK0pP4uU9zYeD%iI)nN2sR7wWbB#gG*lK0pP4uT9zYeD%iI)nM2rR7wWbB#gF*kK0pP4uT9yYdD%iI)nM2rR6wWbB#gF*kK+pP4uT9yYdD$iHR6wWbB#gF*kK+pO4uT9yYdD$iH)nM2rR6wVbA#gF*kK+pO4tT9yYdD$iH)mM2rR6wVbA#fF&kK+pO4tT8yXdD$iH)mM1rQ6wVbA#fF&kJ+pO4tT8yXdC$iH)mM1rQ6vVaA#fF&kJ+oOmL1qQ5vVaAZfE&jJ-oN3tS8xXcC!hG(mL1qQ5vUazZfE&jJ-oN3sS8xXcC!hG(lL0qQ5vUazZeE%jJWcB!gG*lK0qP5uU9zYeD%jI-nN2sR7wWbB!gG*lK0pP4uU9zYeD%iI)nN2sR7wWbB#gG*lK0pP4uT9zYeD%iI)nM2rB#gG*lK0pP4uT9yYeD%iI)nM2rR7wWbB#gF*kK0pP4uT9yYdD%iI)nM2rR6wWbB#gF*kK+pO4uT9yYdD$iH)nM2rR6wVbA#gF*kK+pO4tT9yYdD$iH)mM2rR6wVbA#fF&k$hH(mM1rQ6vVaAZfE&kJ+oO3tS8xXdC$hH(mL1qQ6vVaAZfE&jJ+oO3tS8xXcC$hH(mL1qQ5vUaAZfE&ZfE&jJ-oN3sS8xXcC!hG(lL1qQ5vUazZeE&jJ-oN3sS7xXcC!hG(E%jI-nN2sR7xWcB!gG*lK0qP5uU9zYeD%jI-nN2sR7wWbB!gG*lK0pP4uU9zYeD%iI)nN2sR7wWbB#gG*lK0pP4uT9zYeD%iI)nM2rR7wWbB#gF*kK0pP4uT9yYdD%iI)nwWbB#gF*kK0pP4uT9yYdD%iI)nM2rR6wVbB#gF*kK+pO4uT9yYdD$iH)nM2rR6wVbA#gF*kK+pO4tT9yYdD$iH)mM1rR6wVfE&kJ+oO3tS8xH(mL1rQ6vVaAZfE&kJ+oO3tS8xXcC$hH(mL1qQ5vVaAZfE&jJ-oO3tS8xXcC!hH(mL1qQ5vUaAZfE&jJ-oN3sS8xXcC!hG(lL1qQ5vUaS7xWcB!gG*lL0qP5uU9zYeE%jI-nN2sR7xWcB!gG*lK0qP5uU9zYeD%jI-nN2sR7wWbB!gG*lK0pP4uU9zYeD%iI)nN2sR7wWbB#gG*lK0pP4uT9yYeD%iI)nM2rR#gF*lK0pP4uT9yYeH)mM1rR6wVbA#fF&kJ+pO4tT8yXdC$iH)mM1rQ6vVbA#fF&kJ+oO4tT8yXdC$hH)mM1rQ6vVaAZfF&kJ+oO3tS8yXdC$hH(mL1rQ6vVaAZfE&kJ+oyXdC$hH(mL1rQ6vVaAZfE&kJ+oO3tS8xXcC$hH(mL1qQ5vVaAZfE&jJ-oO3tS8xXcC!hH(mL1qQ5vUaAZfE&jJ-oN3sS8xXcC!hGeE%jI-nN2sS7xWcB!gG*lL0qP5uUP5uU9zYeD%jI-nN2sR7wWcB!gG*lK0pP5uU9zYeWbB#gF*kK+pR6wVbA#fF*kK+pO4tT8yH)mM2rR6wVbA#fF&kK+pO4tT8yXdD$iH)mM1rQ6wVbA#fF&kJ+pO4tT8yXdC$hH)mM1rQ6vVaA#fF&kJ+oO3tT8yXdC$hH(mM1rQ6vVaA8xXcC!hG(mL1qQ5vUazZfE&jJ-oN3sS8xXcC!hG(lL0qQ5vUazZeEzZeE%jIgG*lK0qP5uU9zYeD%jI-nN2sR7wWbB!gG*lK0pP4uU9zYeD%iI)nN2sR7wWbB#gG*lK0pP4uT9zYeD%iI)nM2rR7wWbB#gF*kK0pP4uT9yYdD%iI)nM2rR6wW*kK0pP4uT9yYdD%iI)nM2rR6wVbB#gF*kK+pO4uT9yYdD$iH)nM2rR6wVbA#gF*kK+pO4tT9yYdD$iH)mM1rR6wVbH(mL1qQ5vUazZfE&jJ-oN3sS8xXcC!hG(lL1qQ5vUazZeE&